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NORTE SALUD S.A.
NIT 807006999
Direccion Sede: AV 1 # 21-60
Telefonos:

HISTORIA CLINICA CONSULTA

Historia No. 13490791 Registro No. 107,295 Periodo: October/2020 Fecha: 2020-10-06 16:21
Documento: CC 13490791 Fecha Nacimiento: 28/05/1968 Genero: M Edad: 52 Años 4 Meses 9 Dias
Nombres: DAVOYN VIDAL ANDRADE RIVERA
Telefono: 3143547139 Regimen: Contributivo A
Direccion: MZ 7 15 1 TUCUNARE Ciudad: CUCUTA
Entidad: COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SA
Responsable/Acompañante: / /
Servicio: CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
Finalidad Consulta
10-NO APLICA
Causa Externa
13-ENFERMEDAD GENERAL
Motivo
VENGO CON DOLOR EN LA RODILLA
Enfermedad Actual
PACIENTE DE 52 AÑOS DE EDAD, SOLICITA FORMATO TELECONSULTA ACEPTADO PREVIAMENTE POR EL MISMO, CUADRO DE GONALGIA DERECHA
DE 4 DIAS DE EVOLUCION, EN REGION , REFIERE QUE FUE POSTERIOR A EXPOSICION PROLONGADA EN HIPERFLEXION DE LA RODILLA. NIEGA
TRAUMAS A ESTE NIVEL. DOLOR EMPEORA CON LOS MOVIMIENTOS, MEJORA CON EL REPOSO. REFIERE QUE HA DADO MANEJO CON PIROXICAM,
NAPROXENO, METOCARBAMOL. PACIENTE LABORA COMO CONDUCTOR DEL HUEM.
Ayuda Diagnostica
NO APORTA.
Antecedente Alergico
NIEGA
Antecedente Quirugico
NIEGA
Antecedente Patologico
NIEGA
Antecedente Farmacologico
NIEGA
Antecedente Familiar
HIPERTENSION ARTERIAL MADRE
Revision Sistemas
Neurologico: Normal
Respiratorio: Normal
Cardiovascular: Normal
Osteomuscular: Normal
Genitourinario: Normal
Otros: Normal
Examen Fisico
TELECONSULTA
Signos y Medidas
Peso:1.00 Altura:100.00 IMC:1.00 FC:1.00 FR:1.00 TS:1.00 TD:1.00 TA:1.00 TC:1.00 Glucometria:0.00
Analisis
PACIENTE CON CUADRO DE GONALGIA SUBITA DERECHA, EN REGION APARENTEMENTE DE BURSA SUPRAROTULIANA Y EN CARA INTERNA DE LA
RODILLA DERECHA, SOSPECHA DE BURSITIS DE LA RODILLA VS TENDINITIS A ESTE NIVEL, SS ECOGRAFIA ARTICULAR DE LA RODILLA PRIORITARIA,
SE DEJA INCAPACIDAD POR 4 DIAS, REPOSO TOTAL DE LA EXTREMIDAD, MANEJO ANALGESICO, CONTROL POR TELECONSULTA CON RESULTADOS,
SE EXPLICA, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE ENVIA A CORREO ELECTRONICO.
Dx Principal
M705-OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA
Tipo Diagnostico
1-Impresión Diagnóstica
Dx Relacionado 1
M255-DOLOR EN ARTICULACIÓN
Tratamiento
SS ECOGRAFIA ARTICULAR DE LA RODILLA PRIORITARIA, SE DEJA INCAPACIDAD POR 4 DIAS, MANEJO ANALGESICO, CONTROL POR TELECONSULTA
CON RESULTADOS

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Recomendacion
REPOSO TOTAL DE LA EXTREMIDAD

Profesional MARIA FERNANDA MARQUEZ HERRERA

Registro 1032474074 Especialidad Medicina General

Orden MEDICAMENTOS POS

M01AD015701 DICLOFENACO SÓDICO 75MG/3 ML SOLUCIÓN INYECTABLE
Cantidad: 1 Cant. Entrega: Via Administracion: Intramuscular
Frecuencia: Duracion:
Observacion: 1 AMPOLLA INTRAMUSCULAR SI INTENSO DOLOR
M03BM015011 METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS
Cantidad: 20 Cant. Entrega: Via Administracion: Oral
Frecuencia: Duracion:
Observacion: 1 TAB CADA 8 HORAS
M01AN002141 NAPROXENO 250 MG TABLETA O CÁPSULA
Cantidad: 15 Cant. Entrega: Via Administracion: Oral
Frecuencia: Duracion:
Observacion: 1 TAB CADA 8 HORAS CON COMIDAS
N02BA001011 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
Cantidad: 30 Cant. Entrega: Via Administracion: Oral
Frecuencia: Duracion:
Observacion: 2 TAB CADA 6 HORAS
Orden PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGIA
881620 ECOGRAFIA ARTICULAR DE RODILLA
Cantidad: 1
Observacion: DERECHA - PRIORITARIA***

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