Orthod Fr 2016; 87: 479–489 Disponible en línea en: Artículo original

©c Ciencias EDP, SFODF, 2016 DOI: 10.1051 www.orthodfr.org

/ orthodfr / 2016037

Síndrome de hiperdivergencia facial

Federico HERNÁNDEZ-ALFARO *
Traducido por Georges Rozencweig

Universitat Internacional de Catalunya, Facultad de Odontología, Departamento de Odontología, Campus Sant Cugat Josep Trueta, s / n 08195, Sant Cugat del Vallès, España

PALABRAS CLAVE : ABSTRACTO - Introducción: Dado que han existido análisis cefalométricos, se han propuesto un número
Cirugía ortognática / significativo de métodos para evaluar la dimensión esquelética vertical. Desde nuestra perspectiva, el
Cara larga / diagnóstico de dismorfia dimensional vertical no tiene nada que ver con números y medidas. Todo es cuestión
Mordida abierta / de percepción y más bien de impresiones subjetivas. Esta impresión de cara alargada se produce cuando se
Risa contagiosa combinan un factor aislado o varias causas: exceso vertical maxilar, infraclusia, exceso vertical mandibular
anterior, cara estrecha, falta de definición mentón-cuello. Método: A la planificación del tratamiento le sigue la
simulación en 3D y el diseño y fabricación por computadora (CAD-CAM) de férulas quirúrgicas.

Conclusión: El manejo quirúrgico de los casos con hiperdivergencia facial implica diferentes estrategias
terapéuticas que pueden utilizarse solas o combinadas: impactación maxilar, reducción vertical del mentón,
rotación antihoraria del plano oclusal.

PALABRAS CLAVE : ABSTRACTO - El síndrome de la cara alargada. Introducción: Desde el comienzo del análisis cefalométrico,
Cirugía ortognática / se ha propuesto un número significativo de enfoques para las proporciones faciales verticales. En nuestra
Cara larga / opinión, diagnosticar un problema vertical no tiene nada que ver con números o medidas. Se trata de
Polla abierta / percepciones e impresiones, bastante subjetivas. Una “impresión” de cara alargada puede ser provocada por las
Sonrisa gingival siguientes causas aisladas o combinadas: hiperplasia maxilar vertical, mordida abierta, hiperplasia mandibular
vertical anterior, cara estrecha, falta de de fi nición mentón-cuello. Método: La planificación clínica en estos
casos va seguida de simulación 3D y generación CAD / CAM de férulas quirúrgicas. Conclusión: El manejo
quirúrgico del síndrome de la cara larga puede incluir las siguientes estrategias aisladas o combinadas:
impactación maxilar, reducción vertical del mentón, rotación en sentido antihorario del plano oclusal.

¿Cómo se diagnostican hoy en día las dismorfosis que
afectan a la dimensión vertical del rostro? Desde el
advenimiento de los análisis cefalométricos, se ha propuesto un
número significativo de evaluaciones de las proporciones
verticales de la cara (Fig. 1 y 2 ).
1. ¿Cómo detectar una dismorfosis vertical de la
Las medidas cefalométricas muestran que son caras
dolicofaciales, mesofaciales e incluso, para algunos,
braquifaciales. Pero, si los miramos de forma holística, como un
todo, nos damos cuenta de que nos dan a todos una impresión de
"cara larga". En otras palabras, cuando los miramos, sentimos la
necesidad, de alguna manera, de reducir quirúrgicamente su
dimensión vertical. El opuesto es verdad. Los análisis
cefalométricos de las caras en la FIG. 4

cara?
Al observar las caras en la figura 3 , nosotros Pou-
mostrar que pertenecen a las tres categorías de tipologías
preguntémonos qué tienen en común. los
verticales pero, cuando nos tomamos el tiempo para
* Autor para correspondencia: observarlas, sentimos la necesidad
director@institutomaxilofacial.com

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dientes. Este último es una parte importante del síndrome de

cara alargada (Fig. 5 ). Lo contrario es cierto para las caras
cortas. Si los incisivos superiores no son visibles, es muy
probable que tengamos un maxilar verticalmente corto (Fig. 6 ).
45%
Por ello, cuando tenemos la impresión de estar en presencia de
un rostro corto o largo, debemos valorar la contribución exacta
del maxilar al problema.

55%

2.2. Recuperación previa

El grado de superposición incisal tiene un impacto definitivo en

Figura 1
la dimensión vertical de la cara. Una infraclusión agranda la cara;
Ejemplo de análisis cefalométrico (según Delaire
et al. [ 2 ]).
una sobremordida la reduce verticalmente (Fig. 7 ).

2.3. Altura mandibular anterior

En otras palabras, es la altura de la barbilla. Este parámetro

1 también contribuye a la dimensión vertical anterior total de la
cara y debe evaluarse para analizar la impresion cara corta o
cara larga (Fig. 8 ).

2.4. El ancho de la cara

Aunque difícil de modificar, la dimensión transversal del

rostro condiciona indudablemente nuestra percepción de la
Figura 2 dimensión vertical de los rostros cortos o largos. Una cara que
Ejemplo de análisis cefalométrico (según Legan, se evalúa cefalométricamente como normal aparecerá corta si
et al. [ 10 ]).
es demasiado ancha, o larga si es demasiado estrecha (Fig. 9 ).

cirugía para aumentar su dimensión vertical. Desde nuestro punto

de vista, el diagnóstico de la dimensión vertical no tiene nada que
ver con números y medidas: se basa en la percepción y, por tanto,
3. Síndrome de cara larga
más bien en impresiones subjetivas.
Como se indicó anteriormente, la impresión de caras largas
puede deberse a los siguientes factores, que pueden aislarse o
combinarse.
2. Cuáles son los determinantes
la dimensión vertical de la cara?
3.1. Exceso vertical del maxilar
Este impresión La cara larga o corta es causada por la
Es sin duda una de las causas más frecuentes del síndrome
presencia de defectos estructurales. Creemos que los siguientes
de cara larga (SFL). Suele encontrarse asociado, labios en
cuatro parámetros condicionan la dimensión vertical del rostro.
reposo, con excesiva exposición de los incisivos, o al sonreír
con demasiada exposición de la encía vestibular. Es un
parámetro ciertamente bastante subjetivo y que varía con la
2.1. Altura vertical maxilar
edad, el género o la etnia.
Un exceso vertical del maxilar se caracteriza por una
exposición excesiva de la encía y la
 Hernández-Alfaro F. Síndrome de hiperdivergencia facial 481

figura 3

Pacientes cuya arquitectura facial sugiere un exceso en la dimensión vertical.

Figura 4

Pacientes cuya arquitectura facial sugiere una insuficiencia en la dimensión vertical.

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Figura 5
Paciente con exceso vertical maxilar. Tenga en cuenta la exposición excesiva de
los dientes y las encías. Apariencia pre (izquierda) y postoperatoria (derecha).
Figura 6
Paciente con insuficiencia vertical maxilar. Nótese el defecto en la exposición
dental y gingival.
Es fundamental diferenciar este diagnóstico del de hiperplasia
gingival que también provoca una sonrisa gingival, pero no
necesariamente asociada a un exceso vertical del maxilar.
3.2. Infraclusión
A menudo se asocia con el exceso vertical del maxilar.
Indudablemente condiciona, en distintos grados, el exceso
vertical del tercio inferior del rostro, contribuyendo así a impresión
de cara larga.
3.3. Exceso vertical anterior mandibular
O exceso vertical del mentón. De una ocurrencia más rara, este
parámetro debe evaluarse cuidadosamente en el diagnóstico del
síndrome de cara alargada.
3.4. La cara estrecha
Una cara normal que carece de ancho aparecerá larga.
3.5. Falta de delineación entre el mentón y el cuello
Una mandíbula deficiente, que no permite delimitar el
mentón del cuello, da inmediatamente la impresión de un
síndrome de cara alargada en vista frontal. Todo sucede como si
la cara nunca terminara debajo (Fig. 10 ).
En la mayoría de los casos de síndrome de cara larga (SLF),
vemos una combinación de las cinco características del
problema, y las dos primeras hacen, en nuestra experiencia
clínica, la mayor contribución al síndrome. La forma más típica
de LES asocia la sonrisa gingival, el rostro estrecho, la ausencia
de surco labio-mental y la incompetencia labial. Esto último se
debe a la combinación de una infraclusión y un exceso vertical
del maxilar.
4. ¿Cuáles son los objetivos terapéuticos del
síndrome de cara alargada?
Después de diagnosticar SFL por los rasgos descritos
anteriormente, necesitamos definir objetivos: ¿qué rasgos
normalizar?
Es necesario deshacerse de esta impresión de cara
alargada normalizando las relaciones verticales de la cara. La
corrección de la sonrisa gingival y la exposición de los incisivos
en reposo deben adaptarse a las variables específicas de edad,
sexo y etnia. La proyección del mentón ayuda a definir el límite
inferior del rostro en vista frontal. La distancia interlabial debe
adaptarse a las características específicas del rostro del
paciente, evitando por todos los medios la boca abierta o la
“sobrecompetencia labial”. La redefinición del surco
labio-mentoniano debe buscarse normalizando la relación entre
el torque de los incisivos inferiores y la proyección labio-mentón.
El soporte de los tegumentos de la cara, la máscara de tejidos
blandos, debe mantenerse o aumentarse para evitar el
envejecimiento prematuro del rostro. Sin olvidar un objetivo
importante: debemos corregir absolutamente las desarmonías
en el plano antero-posterior (axial) porque una contracción del
volumen facial puede provocar una reducción del volumen de las
vías respiratorias y, por tanto, apnea del sueño [ 3 ].
 Hernández-Alfaro F. Síndrome de hiperdivergencia facial 483

Figura 7

Paciente que presenta una infraclusión significativa. Arriba: vistas frontal, de tres cuartos y de perfil (apariciones pre y posoperatorias). Abajo: oclusiones pre (izquierda) y
postoperatorias (derecha).

Figura 8

Paciente con mentón prominente. Izquierda: vistas de perfil pre y postoperatorias. Derecha: proyecciones pre y postoperatorias de tres cuartos y frontal.
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La de fi nición de los objetivos a alcanzar nos lleva
naturalmente a las estrategias terapéuticas a adoptar para
corregir una dismorfosis facial concreta. Sin embargo, el manejo
terapéutico del LES nos enfrenta a límites: el acortamiento del
rostro implica inevitablemente una reducción del soporte de los
tejidos blandos. Para evitar este dilema terapéutico, se pueden y
se deben implementar dos estrategias. El primero es limitar la
corrección de la dimensión vertical. En otras palabras, una cara
larga debe permanecer un poco. . . largo. Es más la
modificación de los personajes de este rostro alargado lo que
realmente modificará
impresión del lado largo (Fig. 11 ). La segunda estrategia
consiste en trasladar el acortamiento vertical del rostro al plano
horizontal, preservando así el soporte de los tejidos blandos
(Fig. 12 ).
5. Planificación del tratamiento para el
síndrome de cara alargada
La planificación quirúrgica de la FFL nos lleva a determinar
cuáles son, entre los problemas descritos anteriormente, los que
afectan específicamente a nuestro paciente (exceso vertical del
maxilar, infraclusión, exceso vertical del mentón, cara estrecha).
Planificación

Figura 9 Figura 10

Paciente que presenta cara estrecha antes y después de la corrección Paciente que presenta un defecto en la definición del límite quirúrgico de desarmonía
vertical. mentón-cuello antes y después de la corrección quirúrgica de la desarmonía
vertical.

Figura 11 Figura 12
Paciente con cara alargada y asimetría mandibular. Situación preoperatoria (izquierda), Paciente en la Figura 11, vista lateral.
al año (centro) y a los tres años (derecha). Tenga en cuenta la corrección de la
impresion cara larga a pesar del estricto mantenimiento de las dimensiones verticales.

Figura 13
Vista operatoria de la cirugía de mandíbula de cuatro piezas.
de la preparación de ortodoncia prequirúrgica de FLS no está
cubierto por este artículo pero, al igual que con cualquier
tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado, es absolutamente
necesaria una estrecha cooperación entre el ortodoncista y el
cirujano. La secuencia clásica ortodoncia cirugía-ortodoncia ha
sido revisada en los últimos años, y consideramos que cualquier
escenario puede ser considerado [ 4 , 5 ]. Muchos casos de cara
alargada están asociados con infraclusiones de diversa
gravedad. Muy a menudo, la curva de Spee se pronuncia en el
arco maxilar. En esta situación conviene no nivelarlo y dar un
paso entre el grupo de dientes anteriores y el grupo de
posteriores. Esto se puede lograr con un arco de base o con
arcos seccionales. La mordida abierta anterior a menudo se
asocia con un desarrollo insuficiente del maxilar en su dimensión
transversal. En este caso, también se puede crear un escalón en
el arco de ortodoncia entre el incisivo lateral y el canino a cada
lado. Así, el cirujano puede realizar una osteotomía maxilar de
tres piezas que nivelará la curva de Spee y, al mismo tiempo,
corregirá la dimensión transversal (Fig. 13 ). El ortodoncista y el
cirujano también deben ponerse de acuerdo sobre la amplitud de
la inclinación del plano de oclusión porque esta elección tendrá
un impacto en el torque de los dientes anteriores. Muy a
menudo, los pacientes con síndrome de cara larga se benefician
de una rotación en sentido antihorario del complejo
maxilomandibular, lo que aumentará el torque de los incisivos
maxilares, y
Hernández-Alfaro F. Síndrome de hiperdivergencia facial 485
reducir el de los incisivos mandibulares. Esto debe ser tenido en
cuenta por el ortodoncista en la planificación prequirúrgica de los
movimientos de ortodoncia. Durante ocho años, hemos
realizado la visualización de los objetivos del tratamiento
quirúrgico (VTO) utilizando una plataforma 3D [ 1 , 6 ]. La
adquisición de datos se basa en una evaluación clínica realizada
por miembros del equipo ortodóncico-quirúrgico. Realizamos un
examen radiográfico de haz cónico (CBCT) (IS i-CAT versión 17 - 19,
Imaging Sciences International, Hatfield, Pensilvania). Se utilizan
los siguientes parámetros radiográficos: 120 kV, 5 mA, tiempo
de adquisición de 7 segundos. La distancia de las secciones
axiales es
0,30 mm 3, el campo de adquisición de 23 cm. Las imágenes
primarias se almacenan como 576 archivos DICOM. El archivo
de origen se segmenta, para cada cráneo, con el software de
imágenes Dolphin para obtener una representación 3D utilizable,
que luego se almacena como un archivo ".stl". A continuación,
se digitaliza la anatomía de las arcadas dentales utilizando una
cámara intraoral (escáner Lava Scan ST, 3M ESPE, Ann Arbor,
Michigan). Luego, los dos archivos “.stl” se agregan usando el
software Dolphin, que usa algoritmos de combinación de “mejor
ajuste”. Así, creamos un modelo virtual del cráneo en realidad
aumentada. Las osteotomías planificadas previamente se
aplican luego al modelo digital y las diferentes piezas óseas
deciden la posición 3D de los incisivos superiores. En la
dimensión vertical,
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Figura 14

Plan de tratamiento virtual sobre un modelo de cráneo de realidad aumentada.

posicionémonos en una situación normal teniendo en cuenta los tres dimensiones de espacio que no pueden corregirse mediante
criterios de edad, género y origen étnico. Horizontalmente, es la cirugía en un solo maxilar. Para la gran mayoría de estos casos
valoración clínica subjetiva la que nos guía, pero siempre de cirugía bimaxilar, seguimos una secuencia quirúrgica que
colocamos los incisivos centrales frente a un plano comprende, primero, un reposicionamiento de la parte anterior
perpendicular al nasion cutáneo [ 8 ]. de la mandíbula, luego el maxilar y finalmente el mentón.
Opcionalmente entonces, si es necesario, consideramos
procedimientos auxiliares en la nariz, pómulos, etc. Cuando se
Luego, la mandíbula se coloca en clase I en las tres
tiene que realizar una impactación de más de 5 mm en el
dimensiones del espacio en relación con el maxilar. Tomando el
maxilar, operamos primero en el maxilar, porque en este caso es
borde incisivo superior como centro de rotación, rotamos el
imposible realizar una planificación 3D de la posición mandibular
complejo maxilomandibular para obtener una proyección
si el maxilar no ha sido reposicionado. en primero. Para operar
adecuada del mentón en la silueta del perfil. A menudo, el
la mandíbula, seguimos nuestra técnica mini-invasiva de Le Fort
mentón necesita un reposicionamiento 3D adicional. Esto se
1 [ 7 ].
hace al final de esta secuencia (Fig. 14 ). Esta plataforma 3D
también nos permite diseñar y fabricar, mediante un proceso
CAD-CAM, canaletas que se imprimen en 3D in situ.

La cirugía se realiza bajo anestesia general y bajo control de

hipotensión. Mediante una incisión mínimamente invasiva que
se extiende de 12 a 22, realizamos una osteotomía estándar Le
Fort 1 con una sierra alternativa con hoja de 4 cm. Las
osteotomías laterales se realizan impulsando un osteótomo
desde la cresta nasal del maxilar hasta la unión pterigomaxilar
6. Tratamiento quirúrgico
(Fig. 15 ).

La clásica disyunción pterigomaxilar por abordaje lateral ( es

Más del 90% de nuestros casos con síndrome de cara larga decir con un osteótomo curvo guiado a la hendidura
se someten a osteotomías bimaxilares porque la mayoría de los pterigomaxilar) no se realiza. Se conduce un osteotomo recto a
casos quirúrgicos se presentan con dismorfosis en el través de la osteotomía horizontal desde el pilar piriforme hacia
 Hernández-Alfaro F. Síndrome de hiperdivergencia facial 487

de regreso a la unión entre la pared posterior del seno maxilar y
los procesos pterigoideos. Posteriormente, cuando el osteótomo
se ubica en la unión pterigomaxilar debajo del pilar cigomático,
se gira hacia adentro y causa una fractura del maxilar. No se
aplica presión al mazo, pero es una rotación manual rápida y
controlada del cincel lo que hace que el maxilar se separe
verticalmente de la base del cráneo. Para la movilización
completa del maxilar, los pisos vasculo-nerviosos palatinos se
liberan con una sierra piezoeléctrica. Luego, se corta un
fragmento de hueso para permitir la impactación de la
mandíbula. El procedimiento de reposicionamiento
La mandíbula y la osteosíntesis se realizan de la forma clásica
con dos o cuatro miniplacas. Así, hemos operado más de 2.000
osteotomías en quince años, con una incisión limitada a 2 cm.
La mandíbula se opera de forma convencional realizando una
osteotomía sagital bilateral y fijación con una o dos placas a
cada lado (Fig. dieciséis ). Cuando la osteotomía solo afecta a la
mandíbula, operamos bajo anestesia local y sedación [ 12 ]. El
reposicionamiento del cóndilo es una fase delicada que requiere
atención, especialmente en los casos en que el plano oclusal se
inclina significativamente en sentido antihorario [ 11 ].

Figura 15

Acceso frontal a la unión pterigomaxilar deslizando un osteótomo a lo largo de la línea de osteotomía Le Fort 1.

Figura 16

Osteotomía bilateral de ramas ascendentes. Fijación mediante placa (con cuatro tornillos monocorticales) y tornillo bicortical (izquierda). Fijación con dos placas y ocho
tornillos monocorticales (derecha).
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Figura 17
Cirugía bimaxilar con genioplastia deslizante
hacia arriba para una reducción vertical adicional. Ver una queiloplastia. preoperatorio (izquierda) y
postoperatorio (derecha).
Finalmente, el abordaje al mentón se realiza a través de una
incisión vestibular limitada. Después de una osteotomía horizontal, se
reposiciona de acuerdo con nuestra simulación digital 3D. En los
casos de cara alargada, se puede lograr una reducción vertical del
mentón cortando una cuña, un trozo de hueso. En los casos en los
que también esté indicado el avance del mentón, es posible dirigir la
línea de osteotomía hacia arriba de modo que el avance del mentón
se asocie con un reposicionamiento hacia arriba (Fig. 17 ).
Finalmente, si se indica un procedimiento adicional
(aumento de pómulos, rinoplastia, queiloplastia, etc.), se realiza
en último lugar [ 9 ] (Higo. 18 ).
7. Conclusión
El manejo de los casos que se presentan con síndrome de cara
alargada constituye un verdadero desafío terapéutico.
1. Primero es necesario definir qué es
una cara alargada. Para el diagnóstico esquelético de la
dimensión vertical, estamos a favor de un abordaje no
cefalométrico, basado en la apreciación subjetiva de los
elementos del rostro.
2. Debemos identificar objetivamente los
caracteres que dan la impresión de un rostro alargado para un
determinado individuo: el exceso vertical del maxilar, el exceso
vertical anterior mandibular, la mordida abierta y la cara estrecha.
Figura 18
Cirugía bimaxilar con genioplastia, rinoplastia y
3. Luego planificamos cuidadosamente el
preparación ortodóntica teniendo en cuenta una posible rotación
quirúrgica del complejo maxilomandibular y una posible
preparación ortodóncica en dos planos en casos de mordida
abierta.
4. Tratamiento quirúrgico de casos de lados largos
más a menudo implica una redistribución y modificación de los
elementos en lugar de un verdadero acortamiento vertical de la
cara. Siempre debemos considerar la infracorrección vertical y la
compensación sagital.
5. La planificación 3D es fundamental si
quiere tanto garantizar movimientos esqueléticos precisos como
cumplir el objetivo de equilibrar la cara.
6. Por último, recurso a la cirugía ortognática
mínimamente invasivo es primordial para minimizar la morbilidad
en el manejo de estos casos.
Conflicto de interés
El autor declara que no tiene ningún enlace de interés sobre
los datos publicados en este artículo.
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