SIEMENS S.A.

ENCUESTA SALUD OCUPACIONAL COVID-19 Formulario N °

N OM B R E Y A P ELLID OS: Christian Olvera Artos C .C . 1723304620

SEXO: Masculino ED A D : 26
Profesional en entrenamiento -
C A R GO: C ELULA R : 982274090
Ventas

FECHA ENCUESTA : 05/10/2020 C IUD A D : Quito

ENCUESTA ( MARQUE CON UNA X): SI NO C OM EN T A R IOS

Present a ust ed alguno de est os sí ntomas:

• Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir f rases

complet as) ✓
• Fiebre o sentirse afiebrados (escalofríos, sudoración) ✓
• Dificultad para respirar NO puede caminar una cuadra o subir 6 gradas
porque le falta el aire (no grave) ✓
• Dolor de cabeza ✓
• Tos ✓
• M oqueo o congestión nasal ✓
• Pérdida de gusto y olfato ✓
• Dolor de garganta ✓
• Dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza ✓
• Cansancio o fatiga ✓
• Náuseas, vómitos o diarrea ✓
• Tos con sangre (más de una cucharita) ✓
• Signos de presión arterial baja (sensación de f rio, palidez, piel sudorosa,

✓
aturdimiento, demasiada debilidad para est ar de pie, mareo)

• Respira con dificultad o se queda sin aliento al hablar (dificultad espirat oria
ext rema). ✓
• Labios azulados o rostro pálido. ✓
• Dolor intenso y constante o presión en el pecho. ✓
• M areo grave y constante o aturdimiento. ✓
• Actúa confundido (nuevo o agravamiento). ✓
• Está inconsciente o t iene mucha dificultad para despertarse. ✓
• Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento). ✓
• Ha sentido perdida de olfato y gusto ✓
• Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan. ✓

✓
¿Ha tomado o est á tomando algún medicament o antiviral o antibiótico para
algún proceso respirat orio en los últimos 14 días?

✓
¿Ha acudido a algún médico por alguna sint omatología respirat oria en los
últimos 14 días?

✓
¿Ha est ado en cont act o con personas expuest as a sí ntomas respirat orios
M encione sus nombres:
infecciosos, como tos, f iebre?

Indique el/ los lugar/ es:

¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? ✓
Indique el/ las fechas:

✓
¿En los últimos 14 días a recibido a un familiar de otro país con riesgo COVID-
19?

✓
¿En los últimos 14 días, en su hogar se hospeda una persona de otro país
con riesgo COVID-19?

¿Se administ ró vacuna cont ra la influenza en est e último año? ✓ Fecha: Anterior año en SIEMENS

¿Se administ ró vacuna antineumococica (neumonía) en est e último año? ✓ Fecha: Nunca

Declaro que toda la información incluida en est e formulario es verdadera, Recibido por:

correct a, complet a, y de mi entero conocimient o.

Olvera Artos Firmado digitalmente por Olvera Artos

Christian Ricardo
DN: cn=Olvera Artos Christian Ricardo,
Christian o=Siemens,
email=christian.olvera_artos@siemens-

Firma:Ricardo
healthineers.com
....................................................................................................
Fecha: 2020.10.05 11:28:57 -05'00' Firma

Nombre:Christian Olvera Nombre del funcionario

CC: Nombre del Departamento encargado del personal de la empresa

1723304620

Email:

christian.olvera_artos@siemens-healthineers.com