Conferencia Otto Kernberg (11-04-16)

Narcisismo normal; experiencia integradora de sí mismo, estimación subjetiva

Estructura; función u organización estable que se revela a través de si mismo; conductas estables
que la determinan.

Sistemas afectivos básicos: apego, erótico (afectos positivos) lucha y huida, pánico y separación
(afectos negativos) interés de conocer lo que nos rodea (sistema de búsqueda general)

Lo que Freud denomino libido y agresión son motivaciones superiores que integran los sistemas
afectivos positivos y negativos. Pulsiones libidinosas afectivas y agresivas de Freud corresponden a
los sistemas afectivos positivos y negativos respectivamente.

Una fuente de mantenimiento de nuestro bienestar es la gratificación de estos impulsos

fundamentales; esta es una fuente estructural del narcisismo normal.

Otra fuente fundamental es el desarrollo de un mundo interno de relaciones de objeto.

La separación de afectos positivos y negativos es originalmente biológica; y después aparecen

mecanismos psicológicos que intentan mantener separado lo bueno de lo malo hasta que se hace
necesario integrarlos. Si los positivos predominan para reducir el temor a las experiencias
negativas, se produce una integración en las relaciones de objeto que permitirá tolerar las
experiencias negativas y se da una buena integración del concepto de sí mismo que dará una
identidad normal, y todo lo contrario seda cuando hay un predominio de afectos negativos, lo que
dejará al individuo en una permanente escisión de su sí mismo. Narcisismo patológico (escisión,
identificación proyectiva, idealización originaria, devaluación, renegación)

Narcisismo normal; sostenido por un mundo interior integrado. Por nuestras conductas éticas y
morales y por los vínculos obtenidos y que nos dan satisfacciones.

Freud: Narcisismo (investidura libidinosa del yo) Para Freud el yo y el sí mismo era lo mismo. Mas
adelante y por la traducción esto se separo y el Yo se transformo en una estructura conceptual
distinta, pero en realidad es lo mismo.

Identidad y carácter son 2 conceptos complementarios que hacen al sí mismo.

Freud pensaba que cuando uno investía mucho en sí mismo entonces iba a investir menos en otra
persona (por eso cuando uno se enamora se disminuye el narcisismo) pero esto es falso, porque
cuando uno se enamora hay un aumento de la gratificación narcisista; hay una critica entonces al
concepto de la cantidad (André Green critico esto) El narcisismo patológico para él es aquel donde
predomina la investidura de afectos negativos.

La pulsión de muerte no es innata, o que es innato es la agresión (afecto negativo)

Narcisismo patológico: alteración de la regulación de la estimación del sí mismo (trastorno de

personalidad narcisista) trae problemas en la relación con los demás y conductas anti éticas.
Si mismo grandioso: contradicción entre como son en realidad y como les gustaría ser. Sentados
esencialmente en si mismo; sufren de envidia y devaluación de los demás exagerada. Desprecian
para protegerse de la envidia; la envidia para ellos es un acompañante casi constante. La envidia
les envenena la vida cotidiana y les contamina el aprendizaje y crecimiento, al estar muy
concentrados en los demás. Tiene un aspecto de avidez de apropiarse de todo y una tendencia
explotadora de circunstancia de otras personas, que lo llevan a ser desconsiderado. Tienen una
gran capacidad de depender, porque para eso necesita valorar a la otra persona y valorar a la otra
persona genera envidia. Tienen una marcada falta de energía, pueden ser muy intelectual. En el
tratamiento muestran una reacción terapéutica negativa, cuando se siente ayudado empeora.

Tienen un déficit de sus sistemas de valores; son incapaces de experimentar duelos normales, no
sienten tristeza ni extrañan a las personas que se van o sufren de severas depresiones transitorias.
Presentan una cultura de vergüenza en lugar de una cultura de culpa, se sienten mal no tanto por
una cuestión moral sino porque les daría vergüenza si lo descubren; sus valores en general tienen
un aspecto infantil. Es importante para ellos que los admiren, pero por cosas superficiales y
absurdas; no pretenden ser admirados por su profundidad emocional. Llegan a tener conductas
antisociales (activas o pasivas). Son muy desconfiados.

Síndrome de narcisismo maligno: conducta paranoide, agresividad. Este síndrome es el mas grave
que puede ser todavía tratado psicoterapéuticamente. Luego de este síndrome viene la
personalidad antisocial que es la forma mas extrema del narcisismo patológico, que no tiene
tratamiento psicoterapéutico.

Los pacientes narcisistas tienen un estado subjetivo crónico de insatisfacción (vacío, aburrimiento,
sensación de que al vida no vale la pena.

Hay grados de severidad en el síndrome de personalidad narcisista: hay 3 grandes grupos

(narcisismo que funcionan casi normalmente socialmente y solo en la intimidad aparecen las
dificultades, los de la grandiosidad del si mismo descriptos anteriormente, y los mas graves, los
pacientes borderlines…estos últimos necesitan una terapia enfocada en la transferencia y son casi
imposibles para el psicoanálisis tradicional. Estos últimos pueden llegar a complicarse con
promiscuidad sexual, o bien inhibición sexual; uso de drogas o alcohol (importante discriminar hay
dependencia o abuso de drogas o alcohol); parasitismo social (explotadores) usan la ventaja
secundaria dela enfermedad; hay que intentar eliminar la ventaja secundaria porque puede llevar
al fracaso todo el tratamiento; síndrome de suicidio (se le pone limite al paciente de no volver a
atenderlo si vuelve a intentarlo)

En este tipo de terapias se pierde en ocasiones, temporalmente, la neutralidad técnica (cuando

hay que poner limites)

Aspectos estructurales de las personalidades narcisistas

Organización limítrofe de personalidad (difusión de identidad, fragmentación del concepto de si

mismo)

Grandiosidad del si mismo (en reemplazo de la fragmentación) que combina elementos ideales de
si mismo y de los demás (pseudo)
El yo ideal se absorbe en el yo grandioso (tendencias paranoide y desprecio y devaluación de
otros; esto los protege de sentirse perseguidos)

Agresiones primitivas en los casos mas graves (búsqueda de poder a través de la agresividad)

El odio es la transformación de la rabia en resentimiento y sentimiento crónico.

La envidia es mas destructivo que el odio porque se dirige a destruir lo que el otro tiene y uno
quisiera tener.

Los narcisistas tímidos no se atreven a entrar en relaciones por temor a ser rechazados. El
narcisistas seguro y seductor tiene incapacidad de amar, y muestra la típica promiscuidad sexual.

Pacientes narcisistas de piel gruesa y pacientes narcisistas de piel delgada. Los primeros funcionan
mejor aparentemente, son personas practicas, realistas, muy seguras de si mismas,
desconocimiento de la complejidad emocional, viven el aquí y ahora, viven con sentido común; no
entienden la lógica de las relaciones humanas, por eso son difícil de entrar en tratamiento, son
pacientes que no se pierden tocar, parecen no tener transferencia, no muestras regresión
emocional de ningún tipo; se defienden de cualquier posibilidad de dependencia. Los pacientes de
piel delgada funcionan mas abiertamente en in nivel limítrofe, son inseguros, se sienten inferiores
y oscilan con la grandiosidad, son muy sensibles a la critica y reaccionan con agresión, tienen
sentimientos paranoide.

Otro tipo de pacientes tienen el síndrome de arrogancia (Bion), tratan con desprecio a los otros
cuando se sienten mal, tienen serios problemas en el contacto personal, tienen enormes
dificultades en mantener relaciones; este síndrome puede aparecer ene, curso del tratamiento
(tratan al terapeuta de manera despreciable), muestran una dificultad para entenderla lógica
habitual de comunicación o razonamiento; son de una curiosidad desmedida por la vida del
terapeuta; con estas actitudes, la persona se proteje de su propio sadismo. Hay que interpretar su
temor a expresar el placer que les da atacar, el disfrute de la actitud destructiva.

También están las estructuras masoquistas narcisistas; son pacientes aparentemente sufriendo
con una autodestructividad, se muestran como las mayores victimas; utilizan el sufrimiento como
in modo de actuar. Tienen periodos en que se muestran grandiosos y desprecian al terapeuta,
otros periodos que son mas paranoide y sienten que el terapeuta se burla de ellos, y otros
periodos en que ellos mismos se destruyen.

Están también los pacientes con graves trastornos suicidas, con actitud de automutilación;
necesitan internación además del tratamiento psicoterapéutico.

Después esta el síndrome de la madre muerta (Andre Green) son pacientes que han tenido una
madre con depresión crónica grave durante el periodo infantil del paciente (le deja al paciente la
imagen de una madre muerta) y tienen una tendencia inconsciente a buscar una relación con la
madre muerta; relaciones con estancamiento emocional; muestran un desmantelamiento de in
mundo interior, de las relaciones de objeto; se relacionan superficialmente y se mantienen
aislados; mantienen muy buen contacto superficial pero no hay profundidad en las relaciones,
mantienen una terrible distancia y en el terapeuta no pueden establecer una relación
transferencia (las interpretaciones no lo afectan) solo si se puede actualizarla agresión profunda
hacia una madre muerta frustrante, recién ahí se puede activar la transferencia, a través de
reactivar la aversión en la transferencia.

Y por ultimo esta la patología antisocial, donde es esencial el diagnóstico diferencial; hay casos de
conducta antisocial pasiva agresiva pero que son tratables (pueden aparecer cuestiones de robos)
y hay otros casos mas graves que no tienen capacidad de conciencia moral, no presentan culpa.

Tratamiento.

Los casos mas atípica se tratan con psicoterapia de apoyo, DBT.

Los pacientes con patología típica son para tratamiento psicoanalítico.

Los casos mas severos deben tratarse con DBT.

Las técnicas psicoanalíticas, son: interpretación, análisis de transferencia, neutralidad técnica y

utilización de la contratransferencia.

Para ver el la practica: pacientes con incapacidad de depender (no tienen transferencia) Arman
una dinámica entre superioridad e inferioridad, que esconde la envidia y devaluación del
terapeuta; de esta manera mantienen el control de la situación; el problema principal es la
defensa contra la dependencia; en la medida en que el paciente puede depender del terapeuta es
que esta mejor.

Al paciente se le da instrucciones de libre asociación y el terapeuta explicará cómo lo escuchará.

Suele haber falta de interés por parte del paciente, acerca de la personalidad del terapeuta.

Muestran un control omnipotente de las sesiones.

Suelen tener falta de compromiso con si mismos.

En las estructuras limítrofes el terapeuta interpreta mas frecuentemente.

El problema fundamental de las estructuras narcisistas es la incapacidad de amar. Niegan el paso

del tiempo y de repente se dan cuenta que no vivieron.

En estas estructuras hay que intervenir y no dejarse llevar por teorías preestablecidas para
trastornos neuróticos.

Se activan relaciones patológicas especificas; aparecen mecanismos defensivos referidos a eso;

hay riegos de acting out severo que intenta destruir el tratamiento.

Cuando el paciente se atreve directamente a expresar la envidia y la agresión es un tremendo

cambio positivo.

Cuando empieza a recuperarse la vida emocional interna, puede comenzar a desarrollarse la

capacidad de empezar a amar. A partir de aquí, el paciente puede llegar a sentir culpa, y van
acercándose a transitar un tratamiento mas tradicional.

Pacientes de piel gruesa: hay que analizar las relaciones extra transferenciales que tiene el
paciente. Estos no toleran entender nada de los aspectos emotivos de las relaciones
interpersonales. Hay que elaborar las defensas transferenciales de superioridad, miedo a la
dependencia, etc

Solo toleran una relación diádica, no pueden triangular. Tener cuidado con las interpretaciones
donde no se sientan comprendidos, porque tienen intolerancia a la triangulación y al no ser
comprendido se siente atacado en su persona.

Es importante interpretar el sadismo sin atacar, pero si reconocerlo, es importante para el

paciente poder reconocer su sadismo; no hay que negar los afectos intensos negativos que son
parte de los conflictos de todos.

Es importante supervisar en grupo a los pacientes graves.

Hay que interpretar y poner limites para que el paciente tenga la seguridad de que su agresión
esta siendo controlada.

Hay que poner limites al paciente antes de comenzar el tratamiento, es una forma de contrato,
sobre todo en los pacientes que se automutilan.