Valoración inicial- Universidad Latina de Costa Rica (adaptado de ASI)

(Vindas, Muñoz, 2010)

CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL

Consultante: _________________________________________________

PROMEDIO ULTIMA
ULTIMO PROMED
EDAD DE TIEMPO DE VEZ
DROGA AÑO- IO
INICIO CONSUMO EVOLUCIÓN QUE
INICIAL frecuencia ACTUAL
USÒ?
Sí No S Q M Años Meses S Q M S Q M
(1) Alcohol.
(2) Nicotina
(3)
Marihuana
(4a) Cocaína
(4b) Crack
(5)
Anfetaminas
(6)Heroína
(7)
Metadona
(8) Otros
opicáceos/
analgésicos
(9)
Barbitúricos
(10) Otros
hipnosedan
Tes
(11)
Alucinógeno
s
(12)
Inhalantes

(13) Alcohol
de fricciones
(14) Jarabe
para la tos
(15) Enjuage
bucal
Otros
Alcohol: anotar bebida estándar (14 gr alcohol puro.)

OBSERVACIONES
(Anotar fecha y responsable, falsedad por parte del residente, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1. ¿Qué sustancia constituye el problema principal?

2. En caso de que el problema principal sean varias drogas, anotarlas según

los códigos del cuadro anterior

3. ¿Cuánto tiempo duró el período mas largo de abstinencia?

Meses
4- ¿Cuánto tiempo gasta usted al día en actividades relacionadas con el consumo de
drogas ( conseguir el dinero, buscar y comprar la sustancia, consumirla, experimentar
los efectos y recobrarse de los mismos). ________ Horas diarias. (Alcohol
SU19h- Drogas SU72g)

5- ¿Como consecuencia del consumo de sustancias ha reducido actividades que

practicara anteriormente con regularidad: (Alcohol SU19i- Drogas SU72h)

ACTIVIDADES SI NO
Práctica de deportes
reuniones y paseos familiares
Actividades culturales-cine, teatro-.
salidas con amigos
relaciones de pareja
estudios
grupos comunales- asociaciones cívicas, comités de deportes
grupos espirituales- iglesias, pastoral juvenil, células.
otros____________________________________________________

10. Historia de tratamientos anteriores.

tipo de
Nombre Lugar Duración Razón (crisis) Resultado
tratamiento

* (1) Desintoxicacion
(2) Residencial
(3) Tratamiento externo Este ítem es de tipo de tratamiento
(4) Ambulatorio
(5) No.
11. Anote si ha vivido alguna de estas experiencias y en caso afirmativo el número de
veces
Delirium tremens por alcohol No Sí ______
Sobredosis por droga No Sí ______
12- ¿Ha experimentado en ocasiones un deseo intenso y persistente por consumir
(ganas, anhelo, necesidad) que lo lleve finalmente al consumo de sustancias. En caso
afirmativo escriba el número de veces en el último año:
Nunca
Pocas veces
Frecuentemente

13. ¿Cree usted que ha perdido el control de su bebida/ consumo? Sí No

14. Ha asistido a reuniones de grupo de ayuda mutua (NA-AA)? Sí

No

15. Si ha asistido a reuniones de ayuda mutua, ¿por cuánto tiempo?

Meses
Años
16. ¿Qué importancia tiene para usted, recibir tratamiento por sus
Problemas de consumo?
Mucha
Regular
Poca
Ninguna
17.¿ Cuáles considera usted que son sus principales conflictos, problemas o dificultades
principales en su vida (pasado, presente,
futuro).________________________________________________________________
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OBSERVACIONES
(Anotar fecha y responsable, falsedad por parte del consultante, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
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ESTADO PSICOPATOLÓGICO

1. Anote si alguna vez ha sido tratado por problemas psicológicos o emocionales? Y en

caso afirmativo el número de veces.

Como paciente hospitalizado No Sí _____

Como paciente ambulatorio o consulta particular No Sí _____

2.¿ Ha tenido algún período importante (que no fuera resultado directo del uso de
drogas o de alcohol) en el que haya:
últimos 30 días en la vida
Sì No Sì No
-Experimentado una depresión importante
-Experimentado ansiedad o tensión importantes
-Experimentado alucinaciones
-Experimentado problemas de comprensión
concentración o memoria

-Experimentado problemas para

controlar conductas violentas
-Experimentado problemas serios o ideas en
torno al suicidio
-Experimentado problemas de tipo de sexual
- Autolesiones

OBSERVACIONES
(Anotar fecha y responsable, falsedad por parte del consultante, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. ¿Ha sido diagnosticado por algún problema psicológico, emocional o psiquiátrico?

TIEMPO EVOLUCION ESTADO ACTUAL
PROBLEMA EDAD INICIO
Años Meses
Depresión
Trastorno
Bipolar
Esquizofrenia
Déficit
Atencional
Trastorno de
Ansiedad
Diagnóstico
presuntivo____
_____________
.

Item de edad de inicio: edad de 5 a 50 años

Item de tiempo de evolución: años de 1 a 50, y meses de 1 a 11
Item de estado actual: anotar 4 estados (1- presente; 2- crónico; 3- remisión parcial (en
los últimos dos años ha habido por lo menos 1 recaída); 4- remisión total (no se ha
presentado en los últimos 2 años)

4. ¿Le ha sido prescrita alguna medicación? Si No

Indique
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______________________________________________________________________
OBSERVACIONES
Anotar Fecha y responsable, falsedad por parte del consultante, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
______________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
 RELACIONES FAMILIARES /SOCIALES.
RED DE SOPORTE

1. ¿Ha perdido relaciones en las que esté implicado el consumo? Si No

Pareja
Familiares
Sociales

2. ¿Con quiénes cuenta actualmente como red de soporte?

Sì No
Madre
Padre
Hermanos(as)
Pareja- esposo (a)
Hijos(as)
Amigos (as)
Compañeros de trabajo

3. ¿Ha sufrido algún tipo de abuso de parte de alguna de estas personas?

0. No 1. Sí

ABUSO
SUJETO ABUSO FISICO EMOCIONAL- ABUSO SEXUAL
VERBAL
Madre
Padre
Hermanos(as)
Pareja- esposo (a)
Conocidos(as)
Extraños(as)
Tíos
Primos

OBSERVACIONES
Anotar Fecha y responsable, falsedad por parte del consultante, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 4.GRUPO FAMILIAR

NOMBRE EDA ESTADO FALLECID ESCOLARI OCUPACIÓN LUGAR RESIDEN PATOLOGIA SITUACIÓN
D CIVIL O (A) DAD DE CIA JURÌDICA
TRABAJO
Madre biológica

Padre biológico

Madrastra-Padrastro

Hermanos (as)

Cónyuge

Ex Cónyuge

Hijos (as)

CÓDIGOS: R (personas con las que vive el residente)

Item de edad: anotar rango de 0 a 100 años
Item de estado civil: a-soltero; b-casado; c-divorciado; d-unión de hecho; e-viudo
Item de escolaridad: a- primaria; b-secundaria; c-universitaria; d-técnica; e-otra
Item de ocupación: a-comercio; b-trabajador industrial; c-área de servicio; d-profesional; e-estudiante; f-domésticos
Item de lugar de residencia: a-San José; b-Alajuela; c-Cartago; d-Heredia; e-Puntarenas; f-Guanacaste; g-Limón, h-extranjero
Item de patología : a-depresión; b- trastorno bipolar; c-esquizofrenia; d-déficit atencional; e-trastorno de ansiedad
Item de situación jurídica: a-sin conflicto b- con proceso penal en trámite c-con prisión preventiva d- con otra medida cautelar e- con condena de prisión
f- ejecución condicional de la pena g-medida alternativa (suspensión del proceso a prueba , conciliación, restitución del daño) h-en rebeldía.
 OBSERVACIONES:
Anotar Fecha y responsable , falsedad por parte del consultante, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto,
información importante ofrecida por familiares.
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_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________________________________
 EDUCACIÓN-TRABAJO

1. ¿Cuánto tiempo ha durado su empleo a tiempo completo años meses

más prolongado?

2-¿Ocupación usual?_______________________________________
3-¿Ocupación actual?_______________________________________
4- Último año de estudios aprobado_____________________________

5-¿Ha sido sancionado laboralmente a causa del consumo de sustancias? En caso

afirmativo escriba el número de veces:
No Sí ______

6-¿Ha sido despedido de algún empleo a causa del consumo de sustancias? En caso
afirmativo escriba el número de veces:
No Sí ______
7- Contribuye alguien de alguna manera en su sustento o mantenimiento?

Sí No
Madre
Padre
Hermanos(as)
Pareja- esposo (a)
Conocidos(as)
Instituciones

8. Patrón usual de ocupación durante los últimos 3 años:

1-Tiempo completo (48 horas semanales)

2-Tiempo parcial (horas fijas)
3-Ocupación ocasional
4- Estudiante
5- Servicio militar
6- Invalidez/ Jubilado
7- Desempleado
8-Callejización
9- Situación ambiental controlada (cárcel, centro de tratamiento)

9. ¿Cuántas personas dependen de usted en cuanto a vivienda , alimentación

OBSERVACIONES
Anotar fecha y responsable, falsedad por parte del consultante, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 SITUACIÓN LEGAL
1. El tratamiento ha sido sugerido o impuesto por el sistema No Sí
Judicial? (juez, juzgado)
2. ¿Está usted en libertad condicional o bajo fianza? No Sí
3. ¿ Ha estado usted detenido o acusado por alguno de los siguientes delitos?

Tipologías Detenido Acusado

Sí No Sí No
1. Hurto o daños
2. Por encontrarse en rebeldía
3. Violación de ley de
psicotrópicos
4. Estafas y falsificaciones
5. Tenencia ilícita de armas
6. Violación de domicilio
7. Robo simple o agravado
8. Incendio provocado
9. Delitos sexuales
10. Delitos contra la vida
11. Desobediencia a la autoridad
12. Riña, escándalos
13. Conducción temeraria bajo
intoxicación
14. Consumo en vía pública

4. ¿Cuántas de estas acusaciones acabaron en condena?

5.¿Cuánto tiempo promedio ha estado encarcelado? Meses Años

6. ¿Cuánto tiempo duró el último encarcelamiento? Días Meses Años

7. ¿Cuál fue la causa?

____________________________________________________________________.
(Utilice todos los códigos de la pregunta 3)

8. ¿Está en este momento esperando acusación, juicio (debate oral y público) o

sentencia? No Sí

9. ¿Porqué? (si hay varias razones ponga la más grave, utilice los còdigos
de la pregunta 3)
______________________________________________________________________.
OBSERVACIONES
Anotar fecha y responsable, falsedad por parte del residente, incapacidad de
comprensión, verificación de contradicciones, ampliación o explicación de algún punto)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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PREDIAGNÒSTICO CLÍNICO SEGÚN CIE-10, DSM-IV-TR ( de acuerdo a CIDI
Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta) (Anotar: 1- Impresión
Diagnóstica nosológica, 2-, Impresión Diagnóstica Motivacional, 3-Impresión
diagnóstica Comorbilidad, 4 – Diagnóstico Alterno, 5- Comentarios sobre
familia):_________________________________________________________
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Responsable: ________________________