Universidad Católica Nordestana (UCNE)

Dra. Ana Johaira Ventura Espinal

(Odontóloga-Endodoncista)
Asignatura: Endodoncia II

Tema I

Obturación de los conductos radiculares.

Consideraciones Generales.

La obturació n constituye la ú ltima fase del tratamiento de conductos radiculares.

Aunque se le debe otorgar la misma importancia que todas las otras fases.

La obturació n es el retrato de la preparació n, y cualquier accidente durante la

preparació n se refleja sobre esta.

Como es ló gico, cuando se evalú a en la radiografía un tratamiento que ha fracasado,

lo ú nico que puede juzgarse es la calidad de la obturació n, ya que la calidad de la
preparació n del conducto radicular es má s difícil de valorar.

Definición, importancia y objetivos de la obturación.

La obturació n del sistema de conductos radiculares consiste en el llenado de la

porció n conformada del conducto con materiales inertes o antisépticos que
promuevan un sellado estable y tridimensional y estimulen o no interfieran con el
proceso de reparació n.

Su importancia radica en que al ocupar el espacio creado por la conformació n la

obturació n torna inviable la supervivencia de los microorganismos, evita el
estancamiento de líquidos y ofrece condiciones para que se produzca la reparació n,
contribuyendo con el éxito del tratamiento endodó ntico.

Objetivos:

- Crear un sellado a lo largo de la longitud del sistema de conductos.

 - Prevenir el acceso de elementos nutricionales al espacio pulpar, a través
de cualquier entrada del conducto radicular, incluyendo foramina apical,
conductos accesorios y la cavidad de acceso oral.
- Eliminar el espacio para el crecimiento posterior de microorganismos que
hayan sobrevivido a la preparació n biomecá nica.
- Favorecer la reparació n hística.

Tiempo o momento para la obturación.

Para que la obturació n endodó ntica pueda realizarse, es necesario que se observen
algunas condiciones:

- Inexistencia de sintomatología (no debe presentar dolor).

- El conducto debe de estar limpio y conformado de manera correcta.
- Debe estar seco, sin presencia de exudado ni mal olor.
- El conducto conformado no debe quedar abierto a la cavidad bucal por
ruptura de la restauració n provisoria.

Límite apical de la obturación.

El nivel apical de la obturació n ha de coincidir con el nivel de la preparació n del

conducto. La mayoría de los autores sitú an el límite apical de la preparació n y
obturació n de los conductos radiculares entre 0.5mm y 1mm del á pice
radiográ fico.

Causas probables del fracaso endodóntico.

La mayor parte de los fracasos relacionados con deficiencias en la obturació n, son

fracasos a largo plazo y estos incluyen:

- Un sellado apical deficiente que permita la entrada de sustrato a los

microorganismos que sobrevivan durante la preparació n.
- Un sellado coronal deficiente, si la gutapercha coronal o la obturació n
selladora está expuesta a la saliva, hay una disolució n de sellador y
filtració n de bacterias, toxinas y químicos hacia y alrededor de la
gutapercha llegando al periá pice ocasionando el fracaso.

Otras causas de fracaso endodó ntico comprenden:

- Errores de procedimientos (como perdida de la longitud, escalones,

perforaciones etc.)
 - Preparació n inadecuada y limpieza deficiente.
- Conductos olvidados o pasados por alto.
- Fracturas radiculares verticales.
- Enfermedad Periodontal importante.
- Fracaso para restaurar de una manera adecuada el diente.
- Perdida de sellado coronal.

Tema 2

Materiales y técnicas de obturación para los

conductos radiculares.

Materiales de obturación.

Pueden distinguirse materiales que constituyen el nú cleo de la obturació n y

otros dispuestos entre él y las paredes del conducto dividiéndose en:

• Puntas (material solido).

• Selladores/cementos (material semisó lido).

Las puntas son materiales prefabricados para la obturació n de los conductos

radiculares, de un tamañ o y forma (có nica) determinada. Los selladores son
pastas y cementos que se mezclan y endurecen por reacció n química, después
de cierto tiempo, que varía entre las diversas preparaciones desde minutos
hasta días.

Propiedades de los materiales de obturación

Grossman enumero los requisitos que debe cumplir un material de

obturació n:

1. Fá cil de introducir en el conducto radicular, con un tiempo de trabajo

suficiente.
2. Estable dimensionalmente, sin contraerse tras su introducció n.
3. Impermeable, sin solubilizarse en medio hú medo.
4. Sellar la totalidad del conducto, tanto apical como lateralmente.
5. Capacidad bacteriostá tica.
6. No debe ser irritante para los tejidos periapicales.
7. Debe ser radiopaco, para poder distinguirlo en las radiografías.
8. No debe teñ ir los tejidos del diente.
9. Debe ser estéril o fá cil de esterilizar antes de su introducció n.
 10. Ha de poder retirarse con facilidad del conducto si es necesario.

Aunque ningú n material cumple a la perfecció n todos los requisitos, la

gutapercha y varios cementos selladores se adaptan bastante bien a ellos.

Materiales que constituyen el núcleo de la obturación.

Gutapercha. Es el principal material utilizado para la obturació n de los

conductos radiculares. Fue introducido por Bowman en 1867. Se trata de un
polímero orgá nico natural (poliisopreno). De las distintas formas existentes,
en endodoncia se utilizan las formas beta (β) y la alfa (α). Estas formas son
intercambiables dependiendo de la temperatura del material. Aunque la
forma comercial má s disponible es la estructura β (beta), los productos má s
actuales adoptan la estructura cristalina α (alfa) por la compatibilidad con el
termorresblandecimiento del material durante la obturació n.

Composición esta está compuesta por gutapercha que funciona como matriz
en un 18-22%, oxido de cinc como relleno en un 59-75%, ceras y resinas como
plastificador 1-4% y sulfatos metá licos que le confieren la radiopacidad en un
118%.

Presentación comercial.

• Puntas estandarizadas con las mismas dimensiones que los

instrumentos variables, desde el calibre 15-140.
• Puntas accesorias, no siguen la estandarizació n de los instrumentos y
vienen XF (extra-fina), FF (fina-fina), MF(mediana-fina), F (fina), FM
(finamediana),M (mediana), L (grande) XL(extra-grande).

Aunque la mayoría de las puntas estandarizadas presentan conicidad 2%,

existen también las conicidades de 4 y del 6% e incluso del 7,8 y 9% para
adaptarse a las nuevas conicidades de los instrumentos rotatorios.

Ventajas

1. Deformables mediante presió n, así puede ser compactada contra las

irregularidades del conducto radicular.
2. Posibilidad de reblandecerla y plastificarla mediante calor y
solventes.
3. Bien tolerado por los tejidos, comportá ndose de modo inerte, sin
capacidad inmunogénica.
4. Estabilidad dimensional.
5. Son radiopacas.
6. No tiñ en los tejidos del diente.
7. Se pueden retirar de los conductos radiculares con cierta facilidad.
 Inconvenientes

1. Falta de rigidez.
2. Falta de control longitudinal.
3. No presentan adhesividad.

Otros materiales

Puntas de plata en la endodoncia actual está n contraindicadas.

Resilon (Pentron).

Se introdujo como un nuevo material sustituto de la gutapercha,

comercializado también por SybronEndo como RealSeal, es un polímero de
poliéster con vidrio bioactivo, hidró xido de calcio y un relleno radiopaco de
bismuto y bario. Se presenta en forma de puntas estandarizadas de conicidad
2,4 y 6% y puntas accesorias desde XF-L.

Se puede utilizar con el System B y cartuchos para ObturaII y Elements. Se

utiliza con un sellador llamado Epiphany (Pentron). Pero es muy difícil de
retirar en caso de retratamiento.

Selladores

Pastas. Se utilizaban para obturar el conducto en forma permanente pero

estas son altamente reabsorbibles, por lo que como material de obturació n
final las pastas antisépticas está n contraindicadas, ya que no aseguran un
sellado permanente y se solubilizan en el interior del conducto.

Cementos

Se diferencian de las pastas porque endurecen o fraguan en el interior del

conducto. Su objetivo es sellar la interface existente entre el material nú cleo
de la obturació n y las paredes dentinarias del conducto radicular, con la
finalidad de conseguir una obturació n tridimensional, hermética y estable.

Requisitos de un sellador

Grossman enumero también requisitos para un buen sellador:

1. Debe ser pegajoso, una vez mezclado para adherirse al material y la

dentina.
 2. Ha de proporcionar un sellado hermético a los conductos obturados.
3. Radiopaco para poder ser visible en las radiografías.
4. Las partículas del cemento deben ser muy finas para poder mezclarse
bien.
5. No debe contraerse al endurecer o fraguar.
6. Es conveniente que no tiñ a los tejidos dentales.
7. Debe ser bacteriostá tico.
8. Debe fraguar con suficiente lentitud para poder realizar la técnica.
9. Insoluble en los fluidos hísticos.
10. Biocompatible.
11. Tiene que poder solubilizarse en los solventes habituales para poder
eliminarlo de ser necesario.
12. No debe ser mutagénico, ni carcinogénico.
Clasificación de lo selladores.

Se clasifican en funció n de su componente principal.

Cementos a base de Oxido de cinc y Eugenol.

Son los má s antiguos. La combinació n del oxido de cinc con el eugenol

ocasiona el endurecimiento de la mezcla por un proceso de quelació n,
formá ndose eugenolato de cinc. Estos presentan una ligera inhibició n
microbiana al mismo tiempo que un cierto efecto de protecció n celular.

Para mejorar sus propiedades, se le adicionaron otros componentes. Entre

estos cementos se encuentran:

- Cementos de Grossman (Procosol, Roth 801, entre otros).

- Cementos de Rickert (Pulp Canal Sealer).
- Cementos de Wach (Sultan Chemists).
- Tubli Seal (Sybron Kerr).
- Endmethasone (Septodont). - N2 (Agsa).

Cementos basados en resinas plásticas.

Son selladores creados con la finalidad de conseguir un preparado estable en

el interior de los conductos. Estos cementos presentan una buena adhesividad
y tiempo de trabajo prolongado pero son difíciles de retirar del conducto.
Entro estos se encuentran:

- Diaket (Espe).
- AH26 (Detrey).
- AH plus o Topseal (Dentsply).
Cementos a base de hidróxido de calcio.

Se crearon con la intenció n de incorporar las buenas propiedades bioló gicas

del hidró xido de calcio a los selladores evitando, al mismo tiempo, la rá pida
resorció n de esta sustancia, tanto en el periá pice como en el interior del
conducto radicular.

Entre estos está n:

- Sealapex (Sybron kerr).

- Calcibiotic Root Canal Sealer o CRCS (Hygenic).
- Apexit (Vivadent).

Cementos basados en vidrio ionómero.

Su principal ventaja es su adherencia a la dentina, pero presentan un tiempo

de trabajo excesivamente rá pido y dificultad para retirarlo del conducto.

Entre estos tenemos:

- Ketac Endo (Espe).

- Endion (Voco).

Cementos basados en siliconas.

- Lee Endo-Fill (La farmacéuticas).

- RSA Roekoseal (Roeko).
- Gutta Flow (Roeko).

Cementos basados en resinas hidrofílicas.

- Hydron (NDP Dental System).

- Endo Rez (Ultradent).

Cementos basados en poliéster.

- Epiphany (Pentron) o Real Seal (SybromEndo).

Técnicas de obturación.
Existen muchas técnicas de obturació n para los conductos radiculares, las
cuales se seleccionaran de acuerdo a la preparació n e irregularidades dentro
del conducto y a la preferencia del operador.

Técnica de condensación lateral.

Fue introducida por Callahan 1914 y es la má s empleada en las instituciones

por su simplicidad, bajo costo y eficacia. Esta consiste en la colocació n
sucesiva de conos auxiliares (accesorios) lateralmente a la gutapercha
maestra bien adaptada y cementada en el límite de la preparació n apical.

Esta técnica está indicada o se utiliza en la mayor parte de las situaciones;

exceptuando conductos muy curvos o en forma anormal, o aquellos con
grandes irregularidades como resorció n interna.

Técnica.

- Una vez terminada la preparació n completa del conducto se procede a

secar con conos de papel absorbente estériles.
- Selecció n del espaciador. Este debe alcanzar una longitud de 1-2mm
menos de la longitud de trabajo para poder ser eficaz en la en la zona
apical.
- Calibrar el tamañ o de la gutapercha (prueba visual, tá ctil y
radiográ fica). Su elecció n se basa en dos factores:
a) El calibre del ú ltimo instrumento utilizado en la conformació n.
b) En la longitud de trabajo usada en la conformació n.
- Mezclar y colocar el sellador. Este se prepara segú n las instrucciones
del fabricante. Se introduce en el conducto embadurnando la lima hasta
alcanzar la longitud de trabajo; entonces se gira en sentido antihorario,
para que impregne las paredes del conducto y se retira del mismo.
También se puede introducir el sellador recubriendo la punta de
gutapercha con él.
- Coloca la punta maestra.
- Condensació n lateral, colocació n de mú ltiples conos accesorios.
- Corte de los conos de gutapercha, compactació n vertical, limpieza de la
cá mara (para evitar la tinció n de la corona por material que haya
quedado). - Sellado coronal.

Modificaciones de esta técnica.

- Impresiones apical de la punta principal.

- Puntas invertidas.
Está n indicadas en aquellos dientes con un conducto cuyo extremo
apical supere al de la punta principal de mayor calibre (140) o
cuando una apicoformació n no consigue el orificio del cierre apical.
 Actualmente, la posibilidad de crear una barrera apical con MTA
permite obviar las dos técnicas con una buena predicibilidad.

Técnicas de gutapercha termoplastificada.

El reblandecimiento de la gutapercha mediante calor tiene como finalidad

mejorar su adaptació n a las irregularidades de la anatomía interna del diente
para conseguir una obturació n má s completa del sistema de conductos
radiculares.

Condensación vertical

Esta técnica fue descrita por Schilder en 1967. Consiste en la

termoplastificació n y condensació n vertical de la gutapercha permitiendo el
movimiento apical y lateral de la masa obturada plastificada.

El movimiento lateral y apical de la gutapercha plastificada adaptá ndose al

canal tridimensionalmente en una extensió n de 4-5mm se denomina Onda de
condensació n.
Indicaciones.

- Reabsorciones internas.
- Lesiones perirradiculares asociadas a conductos laterales.
- Accidentes durante la preparació n (escalones, desvíos,
instrumentos fracturados y perforaciones).

Desventajas

- Falta de control longitudinal.

- Inestabilidad dimensional.
- Falta de reversibilidad inmediata.
- Alteraciones físicas de la gutapercha.

Materiales e instrumental.

- Conos de gutapercha.
- Cemento obturador.
- Conductor de calor (Touch and heat, lá mparas de alcohol y System
B)
- Condensador de gutapercha.

Técnica
 - Down-packing phase (Dowmpack) - Back-packing phase
(Backfill).

Fase Dowmpack.

Esta fase comprende la obturació n del tercio apical del conducto radicular.

1. Remueve toda la porció n del cono de gutapercha situada

coronariamente y se condensa el restante con un condensador de
mayor volumen.
2. Caliente el instrumento (conductor de calor) y llévelo rá pidamente al
interior del conducto penetrando de 3-4mm en la gutapercha. Después
que la gutapercha se torna plastificada, remueva rá pidamente el
espaciador y aplique luego el condensador en la masa plá stica
forzá ndolo apicalmente.
3. Repita la maniobra para el tercio medio.

Fase Backfill.

Consiste en obturar la porció n libre del conducto a través de pequeñ os

segmentos de cono de gutapercha con 2 ó 3mm de longitud con calibre
pró ximo al del conducto.
1. Calienta un pequeñ o segmento de gutapercha y se lleva al interior
del conducto y se condensa en direcció n vertical.
2. Se repite la maniobra hasta obturar todo el conducto.

Para esta técnica se debe realizar una apertura amplia y una conicidad gradual
del conducto.

Técnicas termomecánicas.

Entre las má s destacadas está n la de McSpaden y la técnica hibrida de Tagger.

Técnica de McSpaden.

Propuesta en 1980. Se ablanda la gutapercha por acció n del calor producido

por la fricció n de instrumentos especiales denominados compactadores, que
se hacen girar a baja velocidad en el conducto radicular. Estos compactadores
se fabrican de acero inoxidable, tienen diseñ o al de una lima Hedstrom
aunque con los espirales invertidos. Se comercializan en calibres del #24 al
#80, con longitudes de 21 y 25mm. El compactador a usarse debe girar en
sentido horario.

En esta técnica se selecciona el cono principal de la manera habitual con

cemento sellador y se hace girar el compactador (8,000 a 15,000 rpm) se
introduce en el conducto hasta 2mm antes de la longitud de trabajo de esta
forma el calor producido por la fricció n plastificara la gutapercha que al
mismo tiempo será compactada dentro del conducto.

Técnica hibrida de Tagger.

Fue creada por Tagger en 1984. Los primeros pasos de esta técnica son
idénticos a los de la condensació n lateral, utilizando cono principal, sellador
endodó ntico y conos accesorios, después un condensador crea el espacio en el
tercio cervical y medio donde se introduce un compactador que se utiliza en
sentido horario.

El compactador seleccionado debe ser 1 a 2 diá metros mayores al ú ltimo

instrumento utilizado. El uso del compactador es similar a la otra técnica
descrita pero la profundizació n del compactador será a 4mm de la longitud de
trabajo.

Esta técnica une los beneficios del control apical alcanzado por la técnica de
condensació n lateral y la compactació n de la gutapercha en los tercios
cervical y medio proporcionada por la acció n del compactador.

Otras técnicas.

Thermafill (Dentsply Maillefer).

Son vá stagos de plá stico recubiertos con gutapercha, comercializados en

diferentes calibres y con conicidad 04(por lo que su uso solo es permitido en
instrumentació n rotatoria). El vá stago se seleccionara a través de unos
instrumentos especiales llamados verificadores.

El Thermafill escogido se coloca en un horno (thermaprep) y después de un

tiempo fijo de calentamiento se retira y se inserta en el conducto el vá stago se
corta a nivel de la entrada de los conductos y se compacta en sentido vertical.

System B (Analytic Technology)

Está constituido por una pieza de mano, acoplado a un generador de calor, en

la que se insertan atacadores especiales de diferentes calibres. El
procedimiento de obturació n implica ubicar el cono principal con previa
colocació n de una pequeñ a cantidad de sellador endodó ntico. Se introduce el
atacador seleccionado en el conducto radicular y al mismo tiempo se presiona
el interruptor situado en la pieza de mano, la cual elevara la temperatura del
atacador alrededor de 200ᴼC.
Durante la maniobra de introducció n del atacador se producirá el
ablandamiento y compactació n de la gutapercha, que tiende a fluir y ocupar
los espacios en el sistema de conductos. Al alcanzar la profundidad deseada
(comienzo del tercio apical) se desactiva el interruptor. Se mantiene la
presió n en su punto durante 10 segundos, luego se acciona de nuevo el
interruptor y el atacador calentado se despegara de la gutapercha. A
continuació n se produce a obturar los tercios cervical y medio con otra
técnica de obturació n que puede ser termoplastificada o inyectada como el
Obtura II.

Técnicas inyectadas.

Se destacan Obtura II (Obtura Corporation) Ultrfil (Hygenic Co.) e Inject R Fill

(Moico/Union Broach).

Obtura II y Ultrafil

Ambos son sistemas de inyecció n de gutapercha termoplastificada que

utilizan una pistola y agujas de diferentes calibres, para llevar la gutapercha al
interior del conducto radicular.

El sistema Obtura II utiliza cilindros de gutapercha de naturaleza beta, agujas

y una pistola, las agujas se fabrican en dos calibres: la má s fina para conductos
preparados con instrumentos #40 a 60 y la má s gruesa para conductos má s
amplios.

El sistema ultrafil, la gutapercha es má s fluida y pegajosa que la del sistema

Obtura II. Se presenta en tres colores (blanca, azul y verde) del mismo calibre
#70, pero que contienen gutapercha de diferente corrimiento. La gutapercha
de cá nula blanca y azul tiene mayor corrimiento que la verde que cristaliza
con má s rapidez.

En ambos sistemas es necesario colocar antes de la gutapercha en las paredes

del conducto una pequeñ a cantidad de cemento sellador.

Evaluación de la obturación

El ú nico método para evaluar la calidad de la obturació n es la radiografía.

Criterios radiográficos.

En esta debemos observar:

 - El nivel de la obturació n. Debe alcanzar la longitud de trabajo
establecido, sin sobrepasarlo.
- La conicidad debe ser constante, desde su inicio en la cá mara hasta la
constricció n apical.
- Densidad. El material de obturació n debe mostrar una densidad
uniforme, aunque en la zona coronal es má s intensa por exhibir mayor
cantidad del mismo.
- Zonas radiolú cidas, indican espacios vacios dentro del cuerpo o la
interfase del material de obturació n y la pared de dentina.

Criterios clínicos/radiográficos para la determinación del éxito endodóntico.

- Ausencia de sensibilidad a la palpació n y percusió n.

- Movilidad dentinaria normal.
- Ausencia de fistula.
- Ausencia de tumefacció n.

Aspectos radiográ ficos.

- Evidencia radiográ fica normal del espacio del ligamento Periodontal -

Cicatrizació n de la lesió n periapical.
- Ausencia o paralizació n de la reabsorció n.

Tema 3
Reparación apical y periapical después del tratamiento
endodóntico.

Consideraciones generales.

El objetivo final del tratamiento endodó ntico es proporcionar las condiciones para
la reparació n de los tejidos apico-periapicales, ya sea por patologías preexistentes,
como por los propios procedimientos quirú rgicos. La agresió n a los tejidos
periapicales es en la mayoría de los casos, resultado de afecciones inflamatorias de
la pulpa, producida por el proceso de caries, pero también puede ser de origen
traumá tico o iatrogénico.

El proceso inflamatorio es un mecanismo bá sico de defensa de los seres vivos y

representa una respuesta a las agresiones sufridas por los tejidos de origen
mesenquimá tico, que involucra a sus elementos celulares y vasculares. Los factores
de agresió n capaces de provocar la inflamació n se denominan agentes flogó genos.
La inflamació n proporciona las condiciones para que se produzca la reparació n.
Esta restauració n, llamada proceso de curació n espontaneo de las inflamaciones o
simplemente proceso de reparació n, solo ocurre con la extinció n de la flogosis,
mediante la eliminació n de sus causas y con la absorció n del exudado inflamatorio
y del tejido necró tico, y admite las modalidades de regeneració n y cicatrizació n.
En la regeneració n, las pérdidas se reparan por completo con tejidos de las mismas
características y con la reconstitució n de la arquitectura y la funció n originales. Se
produce en los tejidos y ó rganos cuyas células son competentes para la mitosis,
como en los epitelios de revestimiento cutá neo y mucoso, hígado, hueso y
ligamento Periodontal entre otros. En la cicatrizació n, el tejido destruido es
sustituido por conjuntivo neoformado (tejido cicatrizal), con alteraciones
evidentes en la arquitectura y la funció n tisular. Es la forma má s comú n de
reparació n y es propia de tejidos y ó rganos cuyas células no son competentes para
la mitosis, como el musculo estriado y el cardiaco, ó rganos parenquimá ticos etc.
También influye en la modalidad de reparació n la extensió n de la destrucció n
tisular y el cará cter cró nico de la agresió n.
La reparació n puede ser comprobada desde dos ó pticas diferentes: clínica e
histoló gicamente.
En la clínica cuando el diente se presenta sin sintomatología y con una imagen
radiográ fica que exhibe má s allá de las condiciones iniciales, integridad de la
lá mina dura y espesor uniforme del espacio Periodontal.
Estas características revelan ausencia de proceso inflamatorio detectable en la
clínica.
Histoló gicamente en el aná lisis microscó pico, existen un conjunto de fenó menos
como indicadores de reparació n:

1. Reparació n de las reabsorciones de cemento y dentina por

cemento neoformado.
2. Reposició n de hueso por tejido ó seo neoformado cuando hubiese
sido reabsorbido.
3. Producció n e inserció n de nuevas fibras periodontales en los
tejidos duros neoformados.
4. Restauració n de la dimensió n normal del espacio del ligamento
Periodontal.
5. Ausencia de fenó menos inflamatorios en los tejidos
apicoperiapicales.

En la literatura médica se discutió la necesidad o por lo menos las ventajas de la

obliteració n total del foramen apical con cemento, denominado sellado bioló gico.
Este tejido, producido en forma acelerada y a veces en condiciones adversas para
los cementoblastos, puede incorporar vasos y otros componentes hísticos del
ligamento adquiriendo un aspecto comú n con el hueso; en estas condiciones recibe
el nombre de cemento osteoide. Un sellado de este tipo constituirá la forma ideal
de reparació n pos tratamiento endodó ntico.
Reparación después de la pulpectomía.
En el tratamiento de los dientes con vitalidad pulpar, el factor principal de agresió n
a los tejidos apico-periapicales está representado por el traumatismo resultante
del seccionamiento de la pulpa y la posterior irritació n por los procedimientos
químicos y mecá nicos de la conformació n y la obturació n.
La secuencia de fenó menos que componen la reacció n de los tejidos
apicoperiapicales ante el tratamiento endodó ntico corresponde a las fases del
proceso inflamatorio/reparador. Después de la remoció n de la pulpa se produce
una hemorragia, contenida por los mecanismos de hemostasia del organismo, lo
que provoca un coá gulo sanguíneo a la altura de la porció n tisular seccionada, y se
instalan los fenó menos característicos de la inflamació n aguda.
La vasodilatació n determina un mayor flujo de sangre, al mismo tiempo se produce
el aumento de la permeabilidad vascular. Estos dos fenó menos favorecen la
exudació n plasmá tica y la tejidos apicoperiapicales (los primeros en llegar son
los neutró filos) habrá edema inflamatorio que actuara sobre las terminaciones
sensitivas produciendo dolor. La acció n de las enzimas lisosó micas de los
neutró filos, liberados en el tejido durante el proceso de fagocitosis o como
consecuencia de la muerte celular, lleva a cierto grado de destrucció n. Esta es la
fase destructiva del proceso inflamatorio.
Los mediadores químicos de los procesos defensivos (las prostaglandinas y las
interleucinas) estimulan la actividad de las células clá sticas y conducen a la
reabsorció n ó sea y cementaría dando como consecuencia la desinserció n de las
fibras periodontales de la regió n.
El cuadro inflamatorio descrito, consecuencia del traumatismo quirú rgico suele ser
rá pido y suave, ya que no se produjo contaminació n o traumatismo excesivo. Desde
el punto de vista clínico, el diente se muestra asintomá tico o con discreta
sensibilidad al contacto. Tres a cuatro días después de producida la herida remite
la fase aguda de la inflamació n, para dar origen a la fase cró nica, caracterizada por
proliferació n celular, neoformació n vascular e infiltració n de macró fagos, linfocitos
y plasmocitos. Así se configura el tejido de granulació n característico del proceso
de reparació n. La proliferació n de fibroblastos favorece la formació n de células
nuevas para la producció n de las fibras colá genas y de los compuestos
glucoprotéicos que integran la sustancia amorfa del tejido conjuntivo. Los
osteoblastos y cementoblastos formaran los tejidos duros para la reparació n del
hueso alveolar y de la raíz.
En los dientes con necrosis pulpar sin lesió n periapical el proceso de reparació n es
semejante al observado en las biopulpectomías, pero el cuadro histoló gico inicial
se diferencia en que no hay muñ ó n apical y el ligamento está comprometido por el
proceso inflamatorio. El proceso inflamatorio remite una vez eliminada la causa
con una terapéutica endodó ntica que promueva la desinfecció n del sistema de
conductos radiculares. Las células inflamatorias cró nicas ceden lugar a células
formadoras (osteoblastos, cementoblastos y fibroblastos) que promoverá n la
neoformació n de los tejidos duros reabsorbidos y la regeneració n del ligamento
Periodontal con reinserció n de nuevas fibras en sustitució n de las destruidas.
Cuando se producen lesiones periapicales, dos factores diferencian estos casos de
los que no la presentan: el tiempo necesario para la reparació n (6 meses hasta
varios añ os) y el índice de éxito (biopulpectomías y necrosis sin lesió n periapical
96% y los que tienen presencia de lesió n periapical 86%). En estos casos la
sustitució n, progresiva del tejido inflamatorio cró nico por tejido fibroso y la de este
por tejido duro puede variar en un periodo entre 3 y 6 meses este se conoce como
hueso primario y posee fibras colá genas dispuestas en forma desordena, gran
cantidad de osteositos y menos calcificado. Su presencia puede observarse en las
radiografías, por imá genes que identifican tejido ó seo que ocupa el á rea de la
lesió n aunque con menor radiopacidad que el circundante, el cambio de este hueso
por tejido ó seo secundario puede demorar hasta 5 añ os o má s y este es de tipo
laminar, con colá geno orientado, menos células incluidas en la matriz y
mineralizació n plena.
Factores locales que pueden influir en la reparación de los dientes.

Infección. Los procedimientos inadecuados pueden producir o permitir la llegada

de bacterias a los tejidos apicales o periapicales, o ambos y provocar infecció n, en
especial en casos de sobreinstrumentació n, cuando la dilaceració n de los tejidos
periapicales y la acumulació n de sangre coagulada favorecen el asentamiento y
proliferació n de microorganismos, lo que dificulta o impide la reparació n.
Factores mecánicos. Evitar la sobreinstrumentació n.
Factores químicos. La agresió n provocada por las sustancias químicas auxiliares
(irrigació n, medicació n) de la preparació n mecá nica debe evitarse mediante la
selecció n del fá rmaco adecuado y de su uso con una técnica criteriosa.
Materiales de obturación. La presencia de una cantidad importante de material
obturador o de detritos, como las virutas de dentina, en especial si está n
contaminadas, en los tejidos periapicales, determina una irritació n duradera o
permanente, que mantiene el proceso inflamatorio y complica o incluso impide la
reparació n. El nivel de la obturació n segú n Kuttler debe ubicarse a 0.5mm del
foramen en los dientes jó venes y a 0.75mm en los seniles.
Factores generales que pueden influir en la reparación apico-periapical.

Edad. Como existe una reducció n en el tenor de células, la reparació n puede

demandar má s tiempo en los pacientes mayores.
Desnutrición. Torna al organismo má s susceptible a las infecciones al reducir la
síntesis de mediadores de los procesos de defensa (inmunoglobulinas). Por otra
parte, dificulta la reparació n tisular al disminuir la síntesis de proteínas necesaria
para el crecimiento celular.
Deficiencia vitamínica. La vitamina C es fundamental para la síntesis de colá geno
y su deficiencia causa escorbuto. En el hueso, su falta determina una disminució n
en la formació n de matriz que al no compensar el fenó meno de reabsorció n, lleva a
un cuadro de osteoporosis.
La vitamina D promueve la absorció n intestinal de calcio, lo que favorece la
formació n de matriz y la vitamina A regula los mecanismos de producció n y
reabsorció n ó sea. Así, las deficiencias de vitaminas A, C y D son obstá culos para la
reparació n periapical en especial las que implican la reposició n de tejido ó seo.
Trastornos hormonales. Diferentes hormonas influyen en el metabolismo de los
tejidos conjuntivos. Los corticoesteroides, producidos por la corteza de las
glá ndulas suprarrenales, inhiben la proliferació n de los fibroblastos y atenú an la
respuesta inflamatoria. En los casos de aumento de estas hormonas por el
organismo o de su uso para fines terapéuticos, se presentaron dificultades en la
reparació n de los tejidos.
La parathormona y la calcitonina, al regular el metabolismo del calcio y el fosforo,
ejercen influencia activa sobre el tejido ó seo.
Deficiencias inmunitarias. Se favorecen los factores de agresió n, como la
infecció n, lo que dificulta la reparació n. Predispone al paciente a infecciones
oportunistas.

Tema 4

Accidentes de procedimiento.
Son circunstancias ocasionales indeseadas e imprevistas.
La mayor parte de estos accidentes se pueden evitar cuando se siguen los
principios bá sicos de diagnostico, el plan de tratamiento, acceso, limpieza,
preparació n, obturació n y procedimiento de espacio para perno.
Accidentes durante la preparación de acceso.

El objetivo primario de una cavidad de acceso es proporcionar una vía no obstruida

y en línea recta hasta el foramen apical. Los accidentes, como la eliminació n en
exceso de estructura dental o perforació n, se presentan durante el intento de
localizar los conductos o como resultado de la falla para obtener un acceso en línea
recta hacia los conductos.
Causas

- Falta de atenció n al grado de inclinació n axial en relació n con los dientes

adyacentes y el hueso alveolar. (produce una perforació n de la corona o raíz
en varios niveles).
- No sostener la fresa paralela al eje longitudinal.
- No comprobar la orientació n del acceso durante la preparació n para
observar la relació n fresa-diente.
- Cavidad de acceso subpreparada.

Prevención

Conocimiento de la morfología dental, que incluye anatomía de la superficie,

anatomía interna.
En procedimientos operatorios que anticipen problemas para localizar la cá mara
pulpar (dientes inclinados, calcificaciones) se puede realizar el acceso inicial sin
dique de goma debido a que permite una mejor visibilidad de la alineació n corona
raíz.
Reconocimiento

Las signos de perforación es se deben reconocer de manera temprana para

evitar dañ o subsecuente a los tejidos periodontales con los instrumentos e
irrigantes. Los primeros signos de perforació n incluyen uno o má s de los
siguientes:

- Dolor sú bito durante la determinació n de la longitud de trabajo cuando

la anestesia local fue adecuada.
- Aparició n sú bita de hemorragia.

- Dolor quemante o un mal sabor durante la irrigació n con hipoclorito de

sodio.
- Limas en mala posició n, o una lectura con el localizador apical muy corta
para la longitud de trabajo.

La perforació n en el ligamento Periodontal en cualquier localizació n tiene un efecto

negativo en el pronó stico a largo plazo.
Perforación lateral de la raíz.

Si el defecto se localiza en o por arriba de la cresta alveolar, la posible perforació n

es favorable. El defecto se puede reparar con un material de restauració n normal
(ionó mero de vidrio, resina).
En perforaciones por debajo de la cresta, casi nunca tienen buen pronó stico; a
menudo hay recesió n de la inserció n y se forman bolsas periodontales. Estas
perforaciones pueden repararse con MTA.
Perforación en la bifurcación

Por lo general es de dos tipos: directo y por desgaste.

La perforació n directa por lo regular se presenta durante la investigació n de un
conducto es má s un defecto por “punció n” con la fresa; por tanto puede ser
accesible y pequeñ a. Este tipo de perforació n se debe reparar de inmediato con
ionó mero de vidrio o MTA. El pronó stico no es malo.
La perforació n por desgaste afecta el lado de la furcación en la superficie radicular
coronal y es el resultado de un trabajo excesivo con las fresas Gates Glidden. Estas
son inaccesibles y requieren métodos má s elaborados.
El tratamiento no quirú rgico si es posible se prefiere, y se utilizan materiales para
el sellado. El tratamiento quirú rgico requiere procedimientos má s complejos y
mayor demanda de higiene oral por parte del paciente las alternativas son la
hemisecció n, premolarizació n, amputació n radicular y la reimplantació n
intencional. El pronó stico es reservado.
El reconocimiento temprano y la reparació n mejoran el pronó stico al reducir el
dañ o a los tejidos periodontales por infecció n, limas e irrigantes.
Accidentes durante la limpieza y preparación

Los accidentes má s frecuentes son la formació n de escaló n, la creació n de un nuevo

conducto, la perforació n radicular la rotura de instrumentos y la extrusió n de la
solució n irrigadora a nivel periapical.

Formación de escalón

Un escaló n se crea cuando la longitud de trabajo no puede penetrarse má s y se

pierde la patencia original del conducto. Las causas principales son:

- Acceso inadecuado, no en línea recta al conducto.

- Limar un conducto corto de la longitud de trabajo.
- Sobreagrandamiento de un conducto curvo pequeñ o.
- Perdida de la longitud por residuos empacados en el conducto.

Prevención

Una buena evaluació n preoperatoria de la curvatura, longitud y tamañ o inicial

(diá metro). Los conductos má s propensos a escalonarse son los pequeñ os
(diá metro) curvos y largos.
Manejo de un escalón

Una vez realizado es difícil de corregirlo; el intento inicial es pasar el escaló n con
limas #10-15 para reobtener la longitud de trabajo. Se hace una curva aguda
23mm al instrumento en direcció n a la curva del conducto. Si se localiza el
conducto original, se trabaja la lima con un movimiento de ensanchamiento y se
mantiene la patencia para eliminar los residuos. Si no se localiza el conducto
original con este método, la limpieza y preparació n del espacio existente se
terminan a la nueva longitud de trabajo. El pronó stico va a depender de la cantidad
de residuos que queden en la porció n no instrumentada y no obturada del
conducto, el diagnostico inicial y el momento en el que ocurrió .
Creación de un nuevo conducto

Se inicia con la formació n de un escaló n. Por tanto, se siguen las recomendaciones

para evitar un escaló n. En estos casos el operador crea un escaló n y en su intento
por conseguir la longitud de trabajo perfora en sentido apical con cada lima y así
crea un nuevo conducto.
El manejo, en raras ocasiones se puede localizar el conducto original, para obturar
el odontó logo debe determinar si existe perforació n (si está presente la longitud se
reduce 1mm) y se empieza la obturació n. Si no hay perforació n el conducto se
obtura con una técnica de gutapercha resblandecida. El pronó stico dependerá de la
cantidad de conducto original que quedo sin preparar y obturar, estos casos son
necesarios reevaluarlo frecuentemente.
Perforaciones radiculares

Estas pueden ser a nivel cervical, medio y apical. La perforació n así como en la
etapa en que se creó afectan el pronó stico.
Las perforaciones apicales se presentan a través del foramen apical (sobre
instrumentació n) o a través del cuerpo de la raíz (formació n de nuevo conducto).
La aparició n de dolor sú bito en un paciente que antes estaba asintomá tico, la
aparició n de sangrado fresco en el conducto o el instrumento y una perdida sú bita
del tope apical son indicadores de esta.
Esta se previene estableciendo longitudes de trabajo adecuadas y manteniéndolas
a lo largo de la preparació n. El tratamiento consiste en establecer una nueva
longitud de trabajo con un asiento apical y obturar el conducto a su nueva longitud.
Las perforaciones laterales, se consideran los mismos indicadores mencionados. El
tratamiento consiste en tratar de pasar esta y llegar al tercio apical si esto no es
posible se debe concentrar la limpieza y obturació n al nivel de la nueva longitud de
trabajo (en estos casos es necesario tener cuidado con las soluciones de irrigadoras
de hipoclorito de sodio que deben ser sustituidas por solució n salina o
clorhexidina 2%) estos casos también incluyen la necesidad de reparació n del sitio
de la perforació n, resecció n radicular, hemisecció n y extracció n. El pronó stico
depende de la cantidad de conducto que quede sin preparar y obturar, pero tienen
mejor pronó stico que aquellas que se encuentran má s hacia coronal. Las
perforaciones a nivel cervical suelen ser por desgaste y tienen peor pronó stico.
Instrumentos rotos

Se deben a la flexibilidad limitada y la resistencia de los instrumentos

intraconducto combinada con el uso inadecuado.
Al retirar una lima del conducto acortada y perdida subsecuente de la longitud de
trabajo son los indicadores para reconocer que el instrumento se separo. La
prevenció n consiste en examinar cada instrumento antes de uso y descartarla si se
nota doblada o estirada, así como el uso de lubricantes e irrigació n continua.
Tratamiento, hay tres métodos bá sicos.

1. Se intenta eliminar el instrumento (con ultrasonido y otras limas).

2. Se intenta pasarlo.
3. Se prepara y se obtura el segmento.

El pronó stico depende de cuá nto conducto apical quede no limpio ni obturado, del
instrumento y del diagnostico inicial.
Aspiración e ingestión.

El uso del dique de goma es la norma de cuidado para evitar este accidente. La
desaparició n de un instrumento que resbalo de los dedos, seguido de una tos
violenta o reflejo de vomito por el paciente y la confirmació n radiográ fica de una
lima en el tracto alimenticio o vía respiratoria es el signo principal.
Extrusión de solución irrigante al periápice.

La introducció n de la aguja en el conducto con una salida forzada a través del

foramen apical o una perforació n, causa dañ o tisular y molestias a los pacientes,
un dolor sú bito prolongado y agudo durante la irrigació n, seguido por inflamació n
difusa rá pida por lo regular indica penetració n de la solució n irrigadora en los
tejidos periapicales.
El episodio agudo sede con el tiempo y el tratamiento es paliativo, se prescriben
analgésicos, antihistamínicos y antibió ticos.

Accidentes durante la obturación

Son el resultado de una preparació n inadecuada de conductos y estos incluyen:

Subobturación

Algunos casos incluyen una barrera natural en el conducto, un escaló n creado,

forma có nica insuficiente, punta maestra mal adaptada y presió n inadecuada de
condensació n. Pasar una barrera artificial o natural creando un trayecto liso sin
interferencia es la clave para evitar la subobturació n.
Sobreobturación

La extrusió n del material de obturació n causa dañ o e inflamació n de los tejidos.

Esta es una secuela de la sobreinstrumentaci n a través del foramen apical. Una
preparació n en forma có nica con una matriz apical por lo general evita este
accidente. El tratamiento requiere cirugía apical para eliminar el material y colocar
un material retrogrado (MTA). El pronó stico depende de la calidad del sellado, la
biocompatibilidad del material extruido.
Fractura radicular vertical

Los factores causantes incluyen tratamientos de conductos, factores asociados

como la colocació n de un perno, traumas oclusales, así como las fuerzas excesivas
ejercidas durante la condensació n en la obturació n. Para evitar las fracturas
radiculares verticales, se debe realizar una preparació n adecuada con una presió n
equilibrada durante la obturació n.
A menudo está n asociadas con una bolsa Periodontal estrecha y una fistula, así
como una zona radiolú cida (separació n d los fragmentos) que se extiende hacia
apical, por lo general se necesita cirugía exploratoria para poder observar este
accidente.
El pronó stico es malo y tratamiento comprende la extracció n y en
multirradiculares la amputació n radicular o la extracció n