5

4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Cargo:

Referencia:
Estado civil:

Discapacidad:

Unidad operativa
S

Direccion domiciliaria
si
Lugar de nacimiento:
Nombres y Apellidos:

C
1. DATOS GENERALES

Examen Médico Ocupacional:

no

Antecedentes Personales
UL

Empresa / Área
Empresa / Área
Empresa / Área
DIV

3.1 Exposición a factores de riesgos

3. HISTORIA OCUPACIONAL PREVIA
Ingreso:___

Enfermedad Ocupacional Calificada por Riesgos del Trabajo del IESS

V
2. DATOS DEL TRABAJADOR (IDENTIFICACIÓN)
D

Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas / fue reportado al IESS

4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE SALUD

M
Fecha:

Porcentaje de discapacidad

Actividades Extralaborales: (Otros trabajos u Ocupaciones, Deportes, entre otros.)

A

Escolaridad:

SI
Fecha de ingreso:
Fecha de nacimiento:
Básica:

Ocupación / Oficio
Ocupación / Oficio
Ocupación / Oficio
Periódico:___

NO
D

Tipo de discapacidad
Bachillerato:

Tiempo
Tiempo
Tiempo
M

Calor Diseño del puesto de Caídas

Fecha:

trabajo
Frio Sobre esfuerzo físico/sobre Atrapamiento por o entre objetos
Area de trabajo
A

tensión Atrapamiento por vuelco de

Contactos térmicos Sobre carga
máquinas o vehículos

TOMADO DE LA HISTORIA CLINICA UNICA

Sexo: F

Eléctricos directos Manejo manual de cargas Atropello o golpes por vehículos

Universidad:

Eléctricos indirectos Posturas forzadas Caída de objetos desprendidos

Grupo Sanguineo:
M

Rad. ionizantes Movimientos repetitivos Caída de objetos en manipulación

Utilización de herramientas Caída de objetos por desplome o
Rad. no ionizantes
inadecuadas derrumbamiento
Ruido Confort acústico Caída de personas al mismo nivel
Reintegro:__

Confort térmico
Edad:

Vibraciones Choque contra objetos inmóviles

Físico
Postgrado:

Mecanico

Presiones altas Confort lumínico Choque contra objetos móviles

Ergonómico
D

Iluminación Calidad del aire Espacio confinado

FORMULARIO DE HISTORIA OCUPACIONAL

Organización del trabajo Explosiones

M

Cédula de identidad:

Golpes/cortes por objetos

años

Distribución del trabajo

Fecha:

herramientas
Operadores de PVD Incendio
A

Profesión:

Pisada sobre objetos

Proyección de fragmentos o
partículas

Carga mental Humedad Exposición a virus

Atención al Público Gases y vapores Exposición a bacterias

Retiro:___

Monotonía Aerosoles sólidos Parásitos

Sobrecarga laboral Aerosoles líquidos Exposición a hongos

Autonomía Exposición a sustancias Exposición a derivados orgánicos

nocivas o tóxicas
D

Turnos Contactos con sustancias Exposición a insectos

cáusticas y/o corrosivas
Químico
Biológico

Relaciones interpersonales Exposición a animales selváticos:

Psicolaboral
M

tarántulas, serpientes
Alto ritmo laboral Habitos alimenticios
Fecha:
A
 Antecedentes Familiares

1. Cardiopatia 2. Diabetes 3. Enf. Vascular 4. Hiper Tensión 5. Cáncer 6. Tuberculosis 7. Enf Mental 8. Enf Infecciosas 9. Mal Formación 10. Otro

VERSION ANTIGUA.
a. Alérgicos Niega Si b. Cardiovascular y respiratorio Niega Si
Asma Hipertensión
Rinitis Infarto
Dermatitis Angina
Urticaria/otros Epoc
Bronquitis
Várices / otros
c. Digestivas Niega Si d. Endocrin./Metaból. Niega Si
Gastritis Dislipidemia
Ulceras Diabetes
Colitis Enf. Tiroideas
Otros Obesidad/otros
e. Hematológicas Niega Si f. Infecciosas Niega Si
ETS
TBC
Hepatitis
Zoonosis
Amigdalitis crónica
Otras
g. Medicamentos Niega Si h. Neurológica / mental Niega Si
Epilepsia
Migraña/cefaleas
Psiquiátricas
Vértigo/otras
i. ORL Niega Si j. Osteomuscular Niega Si
Otitis Trastornos columna
Sinusitis Tendinitis/bursitis
Hipoacusia S. Túnel Carpiano
Otras Osteoartritis/otros
k. Quirúrgicos Niega Si l. Tóxicos Niega Si

m. Transfusionales Niega Si n. Traumáticos Niega Si

Fracturas
Luxaciones
Esguinces
Otros traumas
o. Tumorales Niega Si p. Urológica Niega Si
Litiasis Renal
Infecc. Urinaria
Aclaración de la historia personal:

4.2. HISTORIA GINECOBSTETRICA

Ciclos: / Fecha Ultima Menstruación: G: P: C: A: Vivos: Fecha Ultimo Parto:
Dismenorrea: Si___ No___ Método de planificación: __________________ Papanicolao:_________________ Colposcopia: ____________________
Mamografia: _____________________________ Última Eco. Mamaria: ___________________

4.3. HABITOS TOXICOS / ESTILOS DE VIDA

4.3.1 Tabaquismo: No Si Ocasional

4.3.2.Licor: No Si Ocasional

4.3.3. Drogadicción: No Si Tipo de droga:

4.3.4. Hábitos de ejercicio: No Si ¿Cuál? Frecuencia:

4.3.5. Lesiones deportivas: No Si ¿Cuál?

4.4. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Patología No Si Parentesco Patología No Si Parentesco
Diabetes Reumatológicos
Cardiovascular Neurológicos
Cáncer Mentales
Respiratorios Digestivos
TBC Otros

5. INMUNIZACIONES
Vacuna Fecha Próxima dosis Vacuna Fecha Próxima dosis
Tétanos - Difteria
Hepatitis A
Hepatitis B

7. EXAMEN FÍSICO / POR SISTEMAS

Peso: kg Estatura: metros IMC: P.A: _ / _ Pulso: F.R:
Estado General: Normal Anormal

ÓRGANO / SISTEMA Normal Anormal Hallazgos ÓRGANO / SISTEMA Normal Anormal Hallazgos

Cicatrices Tiroides
Cuello
Piel Tatuajes
Piel y
Senos
Faneras
Párpados Torax Corazón

Conjuntivas Pulmones

Pupilas Vísceras
Ojos Abdomen
Pared
Córnea
abdominal
Genitales
Fondo de ojo Genitales
externos
Motilidad
Miembros
C. Auditivo superiores
Tinel: Phalen:
externo
Extremidades
Miembros
Oído Pabellón
inferiores
Tímpanos Vascular
 Tabique Alineación:
Columna
vertebral
Cornetes Schöber: cms Wells: I II III IV
Nariz
Mucosas Fuerza
Neurológico
Senos
Marcha
paranasales
Labios Sensibilidad

Lengua Reflejos

Boca Faringe

Amígdalas

Dentadura

8. EXÁMENES DE LABORATORIO BASICOS:

Examen Normal Anormal Describir Examen Normal Anormal Describir

BIOMETRIA HEMATICA EMO

QUIMICA SANGUINEA COPRO

LIPIDOS OTROS (CRITERIO MEDICO EPIDEMIOLOGICO)

Anotaciones:

9. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen Fecha Resultado Examen Fecha Resultado
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Anotaciones:

10. DIAGNÓSTICOS: CLINICOS, LABORATORIOS Y GABINETES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

11. CRITERIO MEDICO

11.1 Concepto 11.2 Tipo de Restricciones o Limitaciones

Apto para el cargo

(Sólo aplica para Examen de
Apto Condicionado Ingreso) (Marque con una (X) en
la casilla que corresponda)
No apto para el cargo

12.RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Afirmo que toda la información anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud.

Firma y cédula del examinado Nombre, firma y registro del Médico