soLrc¡TUD DE CERTTFTCADO DE DTSPENSAC¡ÓN (ART 10r DEL RPCA)

1. NOMBRE DE,LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO EN OPERACIÓN

2. DATOS GENERALES
Nombre del Representante Legal:

Teléfono of: lnterno: * Email:

Nit:
Domicilio legala obieto de notificación y/o notificación

3. DOCUMENTO DE ACREDITACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL

4. MONTO DE ¡NVERSIÓN (NUMERAL Y LITERAL) B$:

5. UBICACIÓN POLÍTICA Y GEOGRÁFICA

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

MUNtCTPTO

LATTTUD (UTM)

LONGTTUD (UTM)

ALTITUD (msnm)
COORDENADAS EN UTM DE LOS VERTICES

il
i.**-_-****"**_*i
l!
it
ii
""-----*1
I
,

Nota: Deberá colocarse las coordenadas geográficas del polígono donde se ubicara la
actividad, obra o proyecto

COLINDANCIAS

iSUR:
:_-_-- :
i ESTE i

i OESTE i

6. USO DE SUELO

Vivienda( ) Mixto() Pl ( ) ET( ) EPO Otros ( )

7. DESCRIPCION DE PROYECTO

SECTOR

SUB SECTOR

8. DESCRIPCION DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO

SUPERFICIE EFECTIVA OCUPADA POR LA AGTIVIDAD EN OPERACIÓN

9. MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES UTILIZADQS EN LA ETAPA

DE OPERAC¡ÓN

Descripción Cantidad
IO. CONSUMO
AGUA POTABLE (M3):

ENERGÍA ELÉCTRICA KWH:

GAS DOMICILIARIO:

srsTEMA Oe AIINTARTLLADO SANTTARIO: Sr () NO ( )

11. RECURSOS HUMANOS

No Calificada

12. OBJETIVOS DE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO EN OPERACIÓN

. OBJETIVO GENERAL

. OBJETIVOSESPECíFICOS

13. CARACTERíSflCAS TÉCNICAS, OPERATIVAS Y/O ADMINISTRATIVAS DE LA

ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO EN OPERACIÓN

I4. MAPA DE UBICACIÓN O CROOUTS DE UBICACIÓN

 1 5. DECLARACIÓN. JURADA

El suscrito: ______
de la Actividad, Obra o Proyecto), ubicada en (dirección de laActividad, Obra o Proyecto) -
Cuidad De Santa Cruz,.Bolivia y el consultor ambiental damos fe de la
veracidad de la información detallada en el presente documento ambiental y asumimos la
responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor.

FIRMA:
REPRESENTANTE LEGAL: *
Nombre y Apellidos:
No de Cedula de ldentidad

FIRMA:
CONSULTOR AMBIENTAL
Nombre y Aoellidos:
No de Cedula de identidad: RENCA:

ANEXOS

o Resumen Ejecutivo.
o Fotocopia del NlT.
. Fotocopia del Certificado FUNDEMPRESA.
. Fotocopia del Carnet de ldentidad del Representante Legal.
. Fotocopia del preav¡so de cobranza de los servicio de tuz y agua.
. Fotocopia del documento privado de alquiler de inmueble o contrato de
arrendamiento (si corresponde).
. Fotocopia de los Documentos legales del consultor Ambiental.
. lmagen Satelital de la Ubicación.
o Dosier fotográfico de la actividad (exterior e interior).
o Plano de ubicación y uso de suelo (si corresponde).
. Planos aprobados (si corresponde):-
. Análisis de Riesgo y Plan de Contingencia (específico paralaAop).
. Plan de manejo de residuos (específico par:a la AOp).
o Plan de cierre y abandono.