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DIREC
SEX0
EDAD FORMACIÓN EMPLEO QUE DESEA ¿SA CARGA FAMILIAR ¿TRA ¿POSEE? ¿DESEA
CIÓN LUD? INCLUIDO USTED BAJA? COFORMAR?
CAMION
NACIONALIDAD
EMBELLECIMIENTO
CHAMBA JUVENIL
PALA / MACHETE
VOLTEO
DESMALEZADO
DISCAPACIDAD
12 A 17 AÑOS
18 A 59 AÑOS
MEDIO TIEMPO
ENF CRONICA
CASA PROPIA
6 A 11 AÑOS
¿ESTUDIA?
EMBARAZOS
BUS
0 A 2 AÑOS
3 A 5 AÑOS
CÉDULA DE PRIMER NOMBRE
A DESTAJO
PANADERIA
EMPRESA
PROFESION
60 Ó MÁS
BODEGA
TELÉFONO
CALLE
OTRO EMPLEO CAVA
EDAD
CASA
IDENTIDAD PRIMER APELLIDO U OFICIO
RUTA
OSP
FNTO CISTERN
INDIQUE O CARGO A
QUE SABE HACER TAXI
POR
PUESTO
OBSERVACIONES: