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Tema 14 - DR Valdes PDF
Tema 14 - DR Valdes PDF
Tasa neta de formación de LP: 0,01 ml/kg/h Tasa de reabsorción linfática de LP: 0,28 ml/kg/h
Mecanismos de producción
de un derrame pleural
• ↑ Presión hidrostática (IC)
• ↓ Presión oncótica microcirculación (S. Nefrótico)
• ↑ Permeabilidad capilar en la circulación pleural
(exudados)
• Bloqueo drenaje linfático (masa mediastínica)
• Paso de líquido desde el peritoneo (ascitis)
• ↑ Presión negativa esp. pleural (pulmón atrapado)
• Rotura vascular (hemotórax)
• Rotura/Obstrucción conducto torácico (quilotórax)
Clasificación Derrames Pleurales
Diferencias trasudado-exudado
Trasudado
Secundario a alteración de las presiones
• Aumento presión hidrostática (ICC)
• Disminución presión oncótica (cirrosis hepática)
Pleura no enferma
Exudado
Secundario a alteración de los flujos
• Aumento de la permeabilidad capilar
• Bloqueo drenaje linfático
Pleura enferma
Clasificación Derrames Pleurales
Criterios Light
• Proteínas líquido pleural/suero >0,5, o
• LDH líquido/suero >0,6, o
• LDH líquido >2/3 del límite superior suero
Etiología del derrame pleural
Trasudados Exudados
Frecuentes Frecuentes
• Insuficiencia cardiaca (30-40% del total) • Paraneumónicos (48%)
• Cirrosis hepática • Neoplásicos (24%)
• Tuberculosos
Menos frecuentes Menos frecuentes
• Síndrome nefrótico • Quilotórax/pseudoquilotórax
• Urinotórax • Derrames de causa vascular
• Diálisis peritoneal • Enfermedades sistémicas
• Pulmón atrapado • Asbestosis benigna
• DP tras cirugía de
revascularización mediante
bypass coronario
• Enfermedades gastrointestinales
Poco frecuentes Poco frecuentes
• Fuga de LCR a la pleura • Derrames de origen ginecológico
• Migración extravascular de catéter venoso • Alteraciones linfáticas
central • Uremia
• Glicinotórax • Fármacos
• Fístulas ventrículo-peritoneal y ventrículo-pleural
Derrame pleural
Cualquier edad (>60 años)
Síntomas
• Disnea
• Dolor torácico Líquido anecoico
• Síntomas de enfermedades subyacentes
Exploración física
• Disminución RsRs y VsVs
• Matidez a la percusión
LP
Imagen
• Rx decúbito lateral
L
S
• Ecografía
• TC
Derrame pleural
Diagnóstico
Clínica y exploración
física
Técnicas de imagen
Toracocentesis
(guiada por ecografía)
y análisis del líquido
pleural
Fisiopatología, aspecto, parámetros diagnósticos, microbiología y
opciones terapéuticas del DP paraneumónico
Fisiopatología Aspecto Bioquímica Microbiología Tratamiento
EXUDATIVA
Líquido libre
Suplementos nutricionales
PCR >45 mg/L
EMPIEMA
Fase
Fibrinolíticos
Antibióticos
Pus
ORGANIZATIVA
Cirugía
Derrame pleural Paraneumónico
NT-proBNP PCR >45 mg/L ADA >35 U/L CEA >50 ng/mL o Sospecha o citología Fibulina-3 >346 ng/mL
>150 pg/mL CA 15-3 >75 U/mL no concluyente o Mesotelina >20 nM
Inmunohistoquímica: EMA,
Neutrófilos >50% Linfocitos >50% calretinina, CEA, TTF-1
pH 7,33
Glucosa (mg/dL) 97,2
LDH (UI/L) 98
Prot. Totales (g/dL) 2,9
Quimioterapia (3 ciclos)
Citología LP +
Elastancia espacio pleural (PEL) 21 cm H2O/L
Amilasa (UI/L) 34
Citología LP + -
Amilasa (UI/L) 34
Citología LP + - -
Total
Completo
Parcial
Diagnóstico
Rx de tórax (P-A y lateral)
Si necesario, en espiración
TC de tórax, generalmente no necesario
Ecografía torácica (modo M, signo del código de barras)
Complicaciones
Persistencia de fuga tras 48 horas de
tratamiento
• Habitualmente en neumotórax
secundarios (considerar cirugía)
Neumomediastino
• Paso del aire desde las vías respiratorias
entre los bronquios y vasos pulmonares
• Excluir rotura grandes vías
aéreas/perforación esófago
Hemotórax
• Rotura de un pequeño vaso sanguíneo
• La reexpansión pulmonar puede ayudar
a taponar el punto de sangrado
• Si hipotensión, puede requerir cirugía
urgente
Neumotórax bilateral (<1%;
simultáneo o secuencial)
Manejo
Situaciones clínicas distintas requieren
enfoques terapéuticos diferentes
Observación
Aspiración simple
Toracostomía con drenaje torácico
ambulatorio
Pleurodesis química (talco, tetraciclina)
Bullectomía apical con o sin pleurodesis
por pleurectomía o abrasión
Observación
Indicaciones
• Pacientes asintomáticos con buena
salud
• Neumotórax pequeño
• Sin evidencia de progresión
radiológica
Recomendaciones
• Observación en el hospital 24-48 h
• Información riesgo de neumotórax a
tensión
• Control clínico-radiológico semanal
hasta la resolución • Tamaño de un neumotórax (B: > o < 2 cm)
• 2 cm: equilibrio entre riesgo de puncionar
Limitaciones el pulmón al tratarlo y un periodo
prolongado esperado de resolución
• A veces tiempo de resolución espontánea (50% hemitórax)
prolongado • Resolución: 2%/día (menor con O2)
• Riesgo de neumotórax a tensión
Aspiración
Drenaje torácico
• Tubos de tórax de pequeño calibre (9Fr)
• Tasa de éxitos elevada
• Problemas de obstrucción y torsión de los
tubos
Toracostomía tubo convencional
Neumotórax mediano-gran tamaño
Evacuación completa y rápida
En la mayoría de los casos es suficiente con un
sello de agua
En ocasiones, mantener la re-expansión
pulmonar con una presión intrapleural negativa
Pleurodesis química
Solamente en casos seleccionados
Proceso benigno
Personas jóvenes
Posible requerimiento de cirugía a lo largo de su
vida por otra enfermedad
La sínfisis pleural por pleurodesis aumenta el
riesgo con altas tasas de morbilidad (si se
necesita resección o trasplante pulmonar)
Indicaciones para cirugía
Primer episodio
• Fuga de aire prolongada (>3 días)
• No re-expansión pulmonar
• Neumotórax bilateral
• Hemoneumotórax
• Riesgo laboral (personal de vuelo)
• Ausencia de facilidades médicas en áreas aisladas
• Neumotórax a tensión
• Asociado a una única gran bulla
• Indicación individual
Segundo episodio
• Recurrencia ipsilateral
• Recurrencia contralateral tras un primer episodio
Tratamiento quirúrgico
La técnica quirúrgica de elección en los
neumotórax espontáneos primarios recurrentes
es la VATS
• Curso postoperatorio inicial favorable
• Ausencia de complicaciones mayores
• Buenos resultados a largo plazo (3% recurrencia)
• Satisfacción del paciente
Anestesia general
Tubo endotraqueal de doble luz
Dos incisiones torácicas
Tratamiento quirúrgico
Microbiología
Transcervical
Toracotomía posterolateral estándar
Esternotomía media
Transtorácico vía subxifoidea
VATS
MND
Tratamiento
Evaluación clínica
Test de función pulmonar
Estudio del sueño
Enfermedades neuromusculares
Evaluación clínica
Debilidad muscular periférica
Exploraciones necesarias
Tos inadecuada
Ventilación
Incapacidad de manejo de mecánica
las secreciones orofaríngeas
Infecciones respiratorias
(neumonía)
Enfermedades neuromusculares
Causas potenciales de insuficiencia
respiratoria aguda
Menor necesidad de
aspiraciones/intubación
convencional/traqueotomía
Enfermedades neuromusculares
Conclusiones
En la mayoría de las personas con una
ENM, la disponibilidad de ayudas no
invasivas puede ayudar a prolongar la
vida y a mejorar su calidad de vida
Es nuestra responsabilidad ofrecer a los
pacientes estas opciones de tratamiento,
alentándolos a que decidan aceptarlas
Enfermedades de la pared torácica
Anormalidades congénitas del tórax que se manifiestan como
deformidades y/o defectos de la pared anterior del tórax
• Pectus excavatum
• Pectus carinatum
• Síndrome de Polonia
(ausencia de un pectoral
mayor)
• Hendidura del esternón
Enfermedades de la pared torácica
Patogénesis