MUNICIPIO DE AGUACHICA

DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD - DASA-

INFORME DE VISITA DE CAMPO
EVENTO: LEPTOSPIROSIS CODIGO: 455 Fecha de Notificacion:

INFORMACIÓN DEL ENTREVISTADO

Nombre de la persona a quien se le
realiza la entrevista N° Telefonico

N° de identificacion Parentesco
INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del paciente

Tipo de identificacion N° de identificacion

Edad - FN Sexo H__ M__

Desplazados – Desmovilizados - Mujer Cabeza Hogar - Personas

Pertinencia etnica: Afro - Indígena -ROM - Ninguna _ Otros ________ Condicion Social Condición De Discapacidad – Victima – LGTB - Niñ@S/Adoles – Adulto
Mayor - Ninguna __ Otros

Pais de procedencia DPTO y Municipio de Procedencia

DPTO y Municipio de Cronograma diario de los desplazamientos de seguimiento de los casos presentados en el municipio.
Residencia
Barrio o Vereda Dirección Residencia
N° Telefono Ocupación paciente
Lugar de Dirección Trabajo/Estudio
Trabajo/Estudio

UPGD NOTIFICA Regimen Contributivo __Subsidiado__ Especial__ Ninguna__ Aseguradora:

RESUMEN DEL CASO

FECHA Y HORA Día Mes Año Hora DATOS CLÍNICOS
Inicio de Sintomas:
fiebre__ mialgias__ cefalea__ hepatomegalia__
Fecha de Consulta: ictericia__
Fecha de Muerte:
Toma de Muestra via de vectorial_ transfucional_ congenita_ via oral_ transplante_ accidente
Resultado de transmision: de laboratorio_
Laboratorio
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
1. Perros__ 2. Gatos__3. Bovinos__4. Equinos__5. Porcinos__6. Ninguno__ 7. Otros__ ¿Cuál otro?________________

SEMANAS DE EMBARAZO ____

Ha visto ratas dentro o alrededor de su domicilio o lugar de
trabajo? SI__ NO__
Actividades recreativas en represa, lago
o laguna a en los últimos 30
días antes del comienzo de los síntoma:
Abastecimiento de agua : cuenta con sistema 1. Represa__
1. Acueducto___ de alcantarillado? Contacto con aguas estancadas 2. Río__
2. Pozo comunitario___ durante los últimos 30 días: 3. Arroyo__
1. SI__ 4. lago/laguna__
3. Río___ 1. SI__ 2. No__
4. Tanque de almacenamiento__ 2. No__ 5. Sin antecedente__

ANTECEDENTES EN LA ATENCIÓN MEDICA

Antecedentes Personales
Antecedentes Familiares
Cuando presento los primeros sintomas, se
automedico? Si _____ No______ Que tomo?
Busco ayuda Medica cuando iniciaron los
sintomas? Si _____ No______
Porque?
A que institucion Consulto
Por Cual Servicio:
Consulta externa ________ Urgencia _________ Donde ______________
Fue Hospitalizado? Si _____ No______ Fecha de Hospitalización
Donde fue Hospitalizado?
Fuente de Contagio Lugar de Contagio

Contacto con Otros Casos Asistencia a eventos masivos: Si __ No__ Cual:

Si _____ No______
Evaluación del esquema de vacunación del Evaluación del esquema de vacunación de
caso: número y fechas contactos del caso: número y fechas

CONDICIONES DE LA VIVIENDA
Tipo Casa ______ Apto_______ Pieza______ Otro______ Cual?
Numero de Habitaciones N° de personas por habitacion
Pisos Cemento ___ Tierra_____ Baldosa__ Madera___ Otro _____ Cual?
Techos Zinc ___ Eternit_____ Placa___ Otro______ Cual?
Paredes Ladrillo ___ Madera_____ Desecho__ Adobe____ Otro______ Cual?
Servicios Publicos Acueducto___ Electricidad____ Alcantarillado _____ Recoleccion de Basura _____

Descripcion del Baño

Descripcion del Patio

Descripcion de la Cocina

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS DURANTE LA VISITA

Observaciones:

Firma quien atiende la visita: Responsable De Realizar la Visita:

 Fecha de visita:

Zona: Urbana __ Rural __

lizados - Mujer Cabeza Hogar - Personas

dad – Victima – LGTB - Niñ@S/Adoles – Adulto
ros

asos presentados en el municipio.

eguradora:

TOS CLÍNICOS

ebre__ mialgias__ cefalea__ hepatomegalia__

ictericia__

l_ congenita_ via oral_ transplante_ accidente

Disposición de residuos sólidos: 1.

Recolección__
2. Disposición peridomiciliaria__
___

Hacimaniento Si ___ No___

Realiza Buena Disposicion de Residuos?

Si ____No__

Presencia larvas de AEDES SI __ NO_

 MUNICIPIO DE AGUCHICA
DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE SALUD
VIGILANCIA DE INMUNOPREVENIBLES
TABLA DE CENSO DOMICILIARIO PARA INVESTIGACIÓN DE CONTACTOS EN CASOS SO
FECHA DE INVESTIGACION: RESIDENC
INVESTIGADORES RESPONSABLES:

SEXO

FECHA ULTIMA VACUNA CASO

N° NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACION PARENTESCO EDAD CONTRA SARAMPION SOSPECHOSO DE
M F RUBEOLA SR

1
2
3
4
5
6
OBSERVACIONES. ( anotar si hubo contacto con otras personas provenientes de otros lugares)
 DE AGUCHICA
MINISTRATIVO DE SALUD
MUNOPREVENIBLES
ONTACTOS EN CASOS SOSPECHOSOS DE SARAMPIÓN RUBEOLA
RESIDENCIA O INSTITUCION INVESTIGADA:

MUESTRA TOMADA
LUGARES DONDE
LUGARES DONDE ESTUVO DESDE EL
NASOFARINGEA

FECHA DE ESTUVO 1- 3 (7A FECHA DE COMIENZO DE LOS FECHA DE

RESUL 23 DIAS) INVESTIGACI INVESTIGACION
INICIO DE TADO SEMANAS ANTES ON DE ESOS PRIMEROS SINTOMAS DE ESOS
HASTA 4 DIAS DESPUES
NINGUNA

ERUPCION DEL COMIENZO LUGARES LUGARES

DEL INICIO DEL
SUERO

DE LA ERUPCION
ORINA

EXANTEMA