Solicitud de laboratorio de salud pública

REG-R02.001.4010-016 V:00 AÑO 2010

DILIGENCIE LA HOJA DE DATOS COMPLEMENTARIOS AL REVERSO Y DESPRENDA LAS FORMAS ANTES DEL DILIGENCIAMIENTO DE LOS DATOS BÁSICOS Y LA SOLICITUD DEL EXAMEN DE LABORATORIO

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

E. Edad F. Unidad de medida de la edad G. Departamento/municipio de procedencia del caso H. Fecha inicio de síntomas
1 Años 2 Meses 3 Días
Depto. Municipio Día Mes Año
I. Tipo de régimen en salud J. Nombre de la administradora de servicios de salud
No
1 Contributivo 2 Subsidiado 3 Excepción 4 Especial 5 afiliado
Código
Examen solicitado

Muestra(s) enviada(s)
Hallazgos y observaciones

Resultados
Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Código Código Código Código Día Mes Año
Fecha de toma Fecha de recepción Muestra Prueba Agente Resultado Fecha de resultado Valor registrado

Día Mes Año Día Mes Año Código Código Código Código Día Mes Año
Envie esta ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivel de competencia.

EXÁMENES DE SALUD PÚBLICA

Evento Muestra Prueba Momento de la toma Cantidad Almacenamiento Transporte Destino
1 - 5 días Suero a - 70 grados C Nitrógeno líquido o
F. amarilla (1) Sangre (5) Aislamiento 10 cc INS
hielo seco
F. amarilla (1) Sangre (1) IgM Captura Más de 5 días 10 cc Suero a - 20 grados C Hielo INS
14 a 21 días despues de Suero a - 20 grados C Hielo
F. amarilla (1) Sangre (1) IgM Captura 10 cc INS
la primera toma de suero
Lo más cerca de la muerte A - 70 grados C Nitrógeno líquido o
F. amarilla (4) Tejido (5) Aislamiento 2x1 cm INS
ideal <= 8 horas max 12 h hielo seco
Lo más cerca de la muerte En formol Temperatura ambiente
F. amarilla (4) Tejido (30) Patología 2x1 cm INS
ideal <= 8 horas max 12 h
1 - 5 días Suero a - 70 grados C Nitrógeno líquido o
Dengue (1) Sangre (5) Aislamiento 10 cc LSP
hielo seco
Dengue (1) Sangre (1) IgM Captura Más de 5 días 10 cc Suero a - 20 grados C Hielo LSP
14 a 21 días despues de Suero a - 20 grados C Hielo
Dengue (1) Sangre (1) IgM Captura 10 cc LSP
la primera toma de suero
Lo más cerca de la muerte A - 70 grados C Nitrógeno líquido o
Dengue (4) Tejido (5) Aislamiento 2x1 cm INS
ideal <= 8 horas max 12 h hielo seco
Lo más cerca de la muerte En formol Temperatura ambiente
Dengue (4) Tejido (30) Patología 2x1 cm INS
ideal <= 8 horas max 12 h
Primeros 15 dias del inicio A - 20 grados C Refrigerado
Poliovirus (7) Desconocida (5) Aislamiento 3 a 5 g. INS
de la parálisis
Sarampión Antes de 30 días del inicio Suero a - 20 grados C Hielo
(1) Sangre (2) IgM Indirecta 10 cc LSP
Rubéola del exantema
Sarampión Antes de 7 días del inicio Refrigerado Refrigerado
(2) Orina (5) Aislamiento 2 cc INS
Rubéola del exantema
Sarampión Antes de 7 días del inicio Refrigerado Refrigerado
(3) Hisopado (5) Aislamiento 2 cc INS
Rubéola del exantema
Antes de 5 días del inicio Escobillones Medio de transporte Refrigerado en las
Virus
(3) Hisopado (45) Fluorescencia-IFI Viricult® (MW para virus respiratorios LSP
respiratorios de los síntomas 950/974/975) a 4 grados C primeras 48 horas