PGS-4060-46-002

Anexo 2 – Formulario de inspección en PT

FORMULARIO DE INSPECCIÓN
PERMISO PARA TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD QUE SE VA

A REALIZAR: Nº: 0000000
APROBACIÓN
FECHA DE INICIO: VALIDO HASTA: PRORROGADO HASTA: MANO DE OBRA:

NOMBRE DE LA EMPRESA QUE ESTÁ REALIZANDO EL SERVICIO:

SOLICITANTE DEL SERVICIO / UNIDAD: SUPERVISIÓN / REPRESENTANTE DEL CONTRATISTA:

SSO CUANDO SE ENMARCA EN ACTIVIDADES CRÍTICAS:

CLAUSURA DE LOS TRABAJOS

OBSERVACIONES:

SOLICITANTE DEL SERVICIO: FECHA: HORAS: FIRMA:

INDICAR ("C" cumple) ("NC" no cumple) ("NA" no aplicable)

FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR
8 Control de Riesgos de Caída de Nivel
1. Actividades Críticas
Diferente (trab. altura)
9 Control de Riesgos de Caída de Mismo
2 Comunicación
Nivel
3 Señalización y Aislamiento de
10 Protección de máquinas
Área
11 Herramientas (Manuales,
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora)
22 Trabajos en Caliente - Control de
15 Metal líquido
Riesgos de Incendio / Explosión
23 Generación de Residuos /
16 Animales ponzoñozos
Contaminación de Aire, Agua y Suelo
17 Excavación /Perforación /Demolición
24 Riesgos para la Salud
(Mecánica y manual)
25 Materiales/ salientes cortantes/
18 Obra civil fundación.
puntiagudos

5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía

6 Vehículo livianos, Industriales y

13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulación de cargas
14 Gases presurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPP
suspendidas
FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR
8 Control de Riesgos de Caída de Nivel 22 Trabajos en Caliente - Control de
1. Actividades Críticas 15 Metal líquido
Diferente (trab. altura) Riesgos de Incendio / Explosión
9 Control de Riesgos de Caída del 23 Generación de Residuos /
2 Comunicación 16 Animales ponzoñosos
Mismo Nivel Contaminación de Aire, Agua y Suelo
3 Señalización y Aislamiento de 17 Excavación /Perforación /Demolición
10 Protección de máquinas 24 Riesgos para la Salud
Área (Mecánica y manual)
11 Herramientas (Manuales, 25 Materiales/ salientes cortantes/
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía 18 Obra civil fundación.
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora) puntiagudos

5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía

6 Vehículos livianos, Industriales y

13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulación de cargas
14 Gases pressurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPP
suspendidas
FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR
8 Control de Riesgos de Caída de Nivel 22 Trabajos en Caliente - Control de
1. Actividades Críticas 15 Metal líquido
Diferente (trab. altura) Riesgos de Incendio / Explosión
9 Control de Riesgos de Caída del 23 Generación de Residuos /
2 Comunicación 16 Animales ponzoñosos
Mismo Nivel Contaminación de Aire, Agua y Suelo
3 Señalización y Aislamiento de 17 Excavación / Perforación / Demolición
10 Protección de máquinas 24 Riesgos para la Salud
Área (Mecánica y manual)
11 Herramientas (Manuales, 25 Materiales/ salientes cortantes/
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía 18 Obra civil fundación.
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora) puntiagudas

5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía

6 Vehículos livianos, Industriales y

13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulacion de cargas
14 Gases presurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPP
suspendidas

FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR

8 Control de Riesgos de Caída de Nivel
1. Actividades Críticas
Diferente (trab. altura)
9 Control de Riesgos de Caída del
2 Comunicación
Mismo Nivel
3 Señalización y Aislamiento de
10 Protección de máquinas
Área
11 Herramientas (Manuales,
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora)
22 Trabajos en Caliente - Control de
15 Metal líquido
Riesgos de Incendio / Explosión
23 Generación de Residuos /
16 Animales ponzoñosos
Contaminación de Aire, Agua y Suelo
17 Excavación /Perforación /Demolición
24 Riesgos para la Salud
(Mecánica y manual)
25 Materiales/ salientes, cortantes/
18 Obra civil fundación.
puntiagudos

5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía

6 Vehículos livianos, Industriales y

13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulación de cargas
14 Gases presurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPP
suspendidas

COPIA CONTROLADA – IMPRESA EN: 10/13/2020

 INCIDAR ("C" cumple) ("NC" no cumple) ("NA" no aplicable)
FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR
8 Control de Riesgos de Caída de Nivel 22 Trabajos en Caliente - Control de
1. Actividades Críticas 15 Metal líquido
Diferente (trab. altura) Riesgos de Incendio / Explosión
9 Control de Riesgos de Caída del 23 Generación de Residuos /
2 Comunicación 16 Animales ponzoñosos
Mismo Nível Contaminación de Aire, Agua y Suelo
3 Señalización y Aislamiento de 17 Excavación /Perforación /Demolición
10 Protección de máquinas 24 Riesgos para la Salud
Área (Mecánica y manual)
11 Herramientas (Manuales, 25 Materiales/ salientes cortantes/
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía 18 Obra civil fundación.
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora) puntiagudos
5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía
6 Vehículos livianos, Industriales y
13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulación de cargas
14 Gases presurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPP
suspendidas
FECHA: HORA: NOMBRE DEL INSPECTOR
8 Control de Riesgos de Caída de Nivel 22 Trabajos en Caliente - Control de
1. Actividades Críticas 15 Metal líquido
Diferente (trab. altura) Riesgos de Incendio / Explosión
9 Control de Riesgos de Caída del 23 Generación de Residuos /
2 Comunicación 16 Animales ponzoñosos
Mismo Nivel Contaminación de Aire, Agua y Suelo
3 Señalización y Aislamiento de 17 Excavación /Perforación /Demolición
10 Protección de máquinas 24 Riesgos para la Salud
Área (Mecánica y manual)
11 Herramientas (Manuales, 25 Materiales/ salientes cortantes/
4 Bloqueo y Aislamiento de Energía 18 Obra civil fundación.
Pneumáticas/Eléctricas/Pólvora) puntiagudos
5 Espacio Confinado 12 Riesgos Eléctricos 19 Caída de fragmento de roca 26 Ergonomía
6 Vehículos livianos, Industriales y
13 Sustancias Peligrosas 20 Riesgos de Proceso 27 Radiación Ionizante
Equipos Móviles
7 Manipulación de cargas
14 Gases presurizados 21 Housekeeping 28 Uso de EPI
suspendidas
Plan de acciones para las no conformidades identificadas en las inspecciones
Fecha NC No Conformidad Acción Responsable Plazo Estado

COPIA CONTROLADA – IMPRESA EL: 10/13/2020