Artículo especial

Arch. Med. Urgen. Mex. Vol. 10, Núm. 2 • marzo - agosto 2018, pp: 58-66.

Protocolo MARCH: estableciendo prioridades en la atención del paciente

pediátrico con politrauma
MARCH protocol: establishing priorities in the care of the pediatric patient with polytrauma
Augusto Flavio Figueroa-Uribe,* Jorge Omar Flores-del Razo,** Julia Hernández-Ramírez,***
Julián Francisco Saldaña-García,**** Antonio Contreras-Terán.****

RESUMEN ABSTRACT

El politraumatismo se define por la presencia de dos o más lesiones
traumáticas, o de una sola si ésta pone en peligro la vida o existe riesgo
de secuelas graves. Lo más frecuente en el paciente pediátrico poli-
traumatizado es traumatismo cráneo encefálico de gravedad variable
asociado a lesiones en otros lugares del cuerpo: pelvis y extremidades,
tórax, abdomen o cuello.
En el politraumatismo pediátrico, la mayoría de las muertes ocurren
precozmente, en los primeros minutos tras el accidente y se deben a
lesiones cerebrales, medulares y de los grandes vasos. La única es-
trategia de actuación a este nivel es la prevención de accidentes y la
educación vial. Sin embargo, un 30% de las muertes ocurren en las
horas posteriores al accidente y se deben a la hemorragia, hipovolemia
e hipoxia. Estas se pueden prevenir.
Polytrauma is defined as the presence of two or a single traumatic
injury and if life threatens or there is a risk of sequelae. The most
frequent in the polytraumatized pediatric patient is traumatic brain
injury of variable severity associated with injuries elsewhere in the
body: pelvis and extremities, chest, abdomen or neck.
In pediatric polytrauma, most deaths occur early in the first minutes
after the accident and are due to brain, spinal cord and large vessel
damage. The only action strategy at this level is accident prevention
and road education. However, 30% of the deaths occur in the hours
after the accident and are due to hemorrhage, hypovolemia and
hypoxia. These can be prevented.

Palabras clave: traumatismo pediátrico, urgencias pediatría, protocolo Key words: pediatric trauma, pediatric emergency, pediatric politrau-
MARCH en pediatría, politraumatismo pediátrico. ma, MARCH protocol in pediatrics.

INTRODUCCION cada del siglo XXI, se sistematizó el manejo de pacientes

Reanimación abreviada. Se entiende por reanimación el
restablecimiento de las funciones vitales del niño, en este
caso, víctima de trauma, que inician con la atención pre-
hospitalaria para terminar en la atención hospitalaria, con
los procedimientos invasivos, encaminados a disminuir y
evitar el daño causado por la coagulopatía, la acidosis, la
hipotermia, hiperglicemia y la hipoxia.
Este concepto se empezó a manejar durante la guerra
de Vietnam en donde se observaban lesiones por trauma
que provocaban coagulopatía y acidosis, por lo que se
propuso la hemotransfusión temprana con sangre recons-
tituida. Durante la guerra de Afganistán en la primera dé-
con trauma de alta energía y se aplicó el concepto de re-
animación de control de daños o reanimación abreviada.1
En la década de los 70, la Universidad de Pensilvania pro-
puso el protocolo de manejo de paciente con trauma de alta
energía o fracturas múltiples y estado de choque exanguinan-
te, referido a todas las maniobras que tienen el fin de preservar
la vida, pero sin llevar a cabo reparaciones definitivas, ya que
toman tiempo y perpetuán el estado de choque y la hipotermia;
referido a todas la maniobras que tiene el fin de preservar la
vida, pero sin llevar a cabo reparaciones definitivas, ya que
los pacientes fallecían más por complicaciones derivadas del
estado de choque prolongado, secundario a un tiempo quirúr-
gico prolongado, que postergaba la reanimación adecuada.2

* Jefe de Servicio de Urgencias, urgenciólogo pediatra, toxicólogo, gestión de riesgos de desastres. Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
** Adscrito al Servicio de Urgencias, urgenciólogo pediatra, toxicólogo. Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
*** Coordinadora de enseñanza enfermería, licenciada en enfermería, especialista en pediatría y administración de los servicios de enfermería. Hospital Pediátrico
Peralvillo, Secretaría de Salud, CDMX.
**** Residentes de tercer año de medicina de urgencias. Hospital General Regional No. 196. IMSS.

Correspondencia: Dr. Augusto Flavio Figueroa-Uribe Correo electrónico: mandolarian1975@gmail.com

Recibido: octubre 11, 2017. Aceptado: marzo 20, 2018.


Actualmente, con el advenimiento de vehículos más ve-
loces y armas semiautomáticas más potentes y certeras,
nos enfrentamos al reto dentro del espectro de la grave-
dad del trauma de mantener con vida al paciente en la
escena del accidente o camino al hospital para aplicarle en
los servicios de urgencias la reanimación abreviada con
posterior control de daños.2
Las indicaciones de reanimación con control de daños
se han dividido en seis partes:
1. Gravedad de las lesiones: incluye más de dos
lesiones a órganos o sistemas que ponen en pe-
ligro la vida, generalmente secundarias a trauma
de alta energía o con un índice de gravedad de
daño > 35 puntos.
2. Estado de choque exanguinante durante más de
70 minutos en el caso de los niños con perdida
estimada de más de 28% de su volumen circu-
lante (80 a 90 cc/kg), y que se puede complicar
con coagulopatía de consumo.
3. Consumir tiempo en procedimientos que no van
a tener una respuesta optima en la sobrevida del
paciente o bien la inhabilidad del médico para la
realización.
4. Hipotermia < 34°, acidosis con pH < 7.2, coagu-
lopatía: comprobar con tiempo de protrombina >
19 seg, tiempo de tromboplastina parcial < 60
seg, déficit de base > 6mmol/L y lactato sérico
> 5 mmol/L.
5. Inhabilidad para detener hemorragias externas
o la presencia de hemorragia intra abdominal o
torácica.
6. Comorbilidades asociadas: obesidad, diabetes,
enfermedad renal, cardiopatías, malformaciones y
pacientes menores cinco años y mayores 60 años.
Abordaje clínico
Como recomendaciones de la Comisión Nacional de Ar-
bitraje Médico (CONAMED) todo paciente que ingresa al
servicio de urgencias, en especial el paciente politraumati-
zado grave, debe ser reanimado, mediante el mejor recur-
so disponible que garantice su vida y función.
Como cualquier paciente que no cumpla con los criterios
antes mencionados se debe seguir el esquema sistemático
propuesto por varios sistemas de atención, incluyendo entre
ellos PALS®, APLS®, ATLS®.3
El esquema básico de atención es el siguiente:
1. Evaluación general
2. Evaluación primaria (sistema MARCH)
• M. Hemorragias masivas
• A. Vía aérea
• R. Respiración
• C. Circulación
• H. Hipotermia
• D. Déficit neurológico/Glicemia (Destrotix)/
Discapacidad neurológica (Glasgow), Dolor
• E. Exposición
• FAST
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3. Evaluación secundaria (sistema MDEASIRT)
• Monitorización
• Dolor
• Exploración craneocaudal
• Antibióticos
• SAMPLE Historia clínica simplificada
• Interconsultas
• Revaloración
• Traslado
Evaluación general
El modelo de evaluación recomendado consta de una eva-
luación general con solamente y breve observación inicial
del niño representada por el triángulo de evaluación pe-
diátrica (TEP), una evaluación primaria, una evaluación
secundaria y una evaluación terciaria. A fin de reconocer
signos de dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria,
“shock” y deficiencia neurológica para que pueda propor-
cionar intervenciones para salvar la vida del paciente.3,4
Utilice el modelo “evaluar-identifico-intervengo” para diag-
nosticar y tratar a un niño gravemente herido.
Llevar a la práctica el TEP en el lugar donde se hace el
primer contacto. El TEP exige escuchar y ver, no requiere de
un estetoscopio, un esfigmomanómetro, un monitor cardiaco,
ni un oxímetro de pulso. La evaluación con TEP lleva de 30 a
90 segundos.5,6
En realidad, el TEP es el paradigma de evaluación a prime-
ra vista. Los tres componentes del TEP reflejan el estado fisio-
lógico general de oxigenación, ventilación, perfusión y función
cerebral. Los componentes del TEP son el aspecto general
(irritabilidad, hiperreactividad, sangrados, hiporeactividad) per-
fusión (cianosis, palidez, piel marmórea) y respiratorio (polip-
nea o bradipnea). El TEP no es un instrumento diagnóstico
sino una herramienta que facilita al personal de la salud de pri-
mer contacto, la evaluación funcional inmediata en situaciones
de emergencia que exigen decisiones rápidas con respecto al
apoyo vital. (Figura 1)
APARIENCIA
EVALUACION
GENERAL
RESPIRATORIO HEMODINÁMICO
Figura 1. Concepto de evaluación general o TEP
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Evaluación primaria
La evaluación primaria consiste en una exploración rápi-
da del paciente, fundamentalmente clínica, para detectar
lesiones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos
y eficaces.
Sistema MARCH-DEF
Acrónimo utilizado y aceptado por el comité de trauma de
los Estados Unidos para el manejo y abordaje de los diez
minutos de platino en el paciente pediátrico y adulto poli-
traumatizado en ambiente pre hospitalario y hospitalario
convencional y hostil.7,8 (Figura 2)
Massive hemorrhage (Hemorragia masiva). La primera
causa de muerte dentro de la hora “hora de oro” de
la atención de trauma, es el sangrado exanguinante
que provoca en poco tiempo choque hemorrágico,
acidosis y coagulopatía por consumo. Por lo que el
control rápido, eficaz y eficiente de las hemorragias
exanguinantes con agentes compresivos (torniquetes,
vendajes compresivos, gasas hemostáticas, etc.) y
agentes hemostáticos; según protocolo, estado de la
víctima y situación del lugar, es de primera prioridad en la
atención del paciente politraumatizado. Una hemorragia
que comprometa un vaso principal, arteria o vena,
puede provocar la muerte entre cinco a diez minutos.
Por lo tanto, el manejo de la hemorragia es prioridad
máxima. En pediatría no hay publicaciones ni estudios
multicéntricos que autoricen o comprueben el manejo de
ácido tranexámico.
Airway (Vía aérea). El paciente politraumatizado siempre se
debe considerar como “vía área difícil”. En estos pacientes
es obligatorio administrar oxigeno suplementario para
mantener la oxigenación y prevenir la hipoxemia.
La obstrucción de la vía aérea es la principal causa
de mortalidad evitable en el politraumatismo. Está
producida en pacientes inconscientes por la caída de la
lengua hacia la faringe. Y en pacientes conscientes con
obstrucción de la vía aérea por sangre, vómito, cuerpos
extraños, edema o restos alimenticios.9,10
Desde el punto de vista práctico y de eficiencia, ésta
primera fase del reconocimiento se caracterizará por tres
alertas:
I. Alerta cervical
II. Alerta del estado de conciencia
III. Alerta de la vía aérea
I. Alerta cervical. Conlleva la estabilización cervical
inmediata para lo que un ayudante deberá mantener
cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en
posición neutra.
II. Alerta del estado de conciencia. Consiste en
determinar el estado de alerta del niño. Como norma
general todo paciente consciente, que habla o respira
tiene la vía aérea permeable. Por lo que se pasará a
evaluar la respiración. Si el paciente esta inconsciente,
con ruidos respiratorios anormales, tiraje o respiración
irregular se pasará de forma inmediata al manejo
instrumental de la vía aérea.
III. Alerta de la vía aérea. Si la vía aérea esta obstruida
se procederá a su desobstrucción, con aspiración de
secreciones o remoción de cuerpos extraños.
Se mantendrá la vía aérea permeable mediante el uso
de cánulas orofaringeas (en el paciente semiinconsciente
o consiente puede provocar laringospasmo o vómitos
con riesgo de broncoaspiración).
Si no se aprecia mejoría, la intubación orotraqueal
es el método de manejo y control definitivo de la vía
aérea, puede tener indicaciones en todas las fases
de la evaluación inicial del paciente politraumatizado.
Se debe utilizar una secuencia rápida de intubación
con premedicación. La intubación debe efectuarse
retirando el collarín y realizando con inmovilización
cervical bimanual.
Otras opciones de manejo avanzado de vía aérea,
en caso de no lograr intubación orotraqueal, incluyen
la cánula orofaríngea, así como la tricotomía en casos
extremos.10,11
Respiración. Una vez asegurada la vía aérea e inmovilizado
el cuello, se evalúa la función pulmonar del paciente:
oxigenación y ventilación.
Se deben detectar signos de insuficiencia respiratoria
grave. Valorar la presencia de cianosis, la posición de
la tráquea, ingurgitación yugular, expansión torácica,
dificultad respiratoria y la calidad de entrada de aire a
los pulmones. Si hay signos de insuficiencia respiratoria
persistente es importante descartar de primera intención,
neumotórax a tensión antes de intubar.
En esta fase se deben detectar las lesiones torácicas
potencialmente letales, fundamentalmente neumotórax
a tensión, neumotórax abierto y hemotórax masivo. Por
su rápida evolución, el diagnóstico debe ser clínico y no
debe esperar a confirmación radiológica para tratarlo.
Entre más pequeño en edad y complexión el paciente,
el neumotórax es menos tolerado.
Recordar que la ventilación mecánica puede transformar
un neumotórax simple en uno a tensión. Si se sospecha
la presencia de neumotórax a tensión en la atención
hospitalaria siempre se debe preferir la colocación de
sonda de drenaje sobre la punción (NICE 2016), de no
lograrse y/o las condiciones no lo permitan, se realizará
de forma inmediata una toracocentesis en el segundo
espacio intercostal línea medio clavicular con catéter 14
o 16 G conectado a un sello de agua o una válvula de
Helmich que actúa como sello de agua. El neumotórax
abierto se sellará para evitar un neumotórax a tensión y lo
convertimos a neumotórax simple. El hemotórax masivo se
define como la presencia de sangre en la cavidad pleural
que ocasiona compromiso hemodinámico (> 20 cc/kg/h o
> 25% de volemia en el paciente pediátrico). El tratamiento
consiste en la colocación de un drenaje torácico en el
quinto espacio intercostal a nivel de la línea media axilar
y una reposición enérgica de volemia.9-11
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Paso Evalúo Identifico Intervención Equipo y

procedimientos extras
1. Activo equipo
¿Está de reanimación 1. Monitor
Evaluación TEP comprometido 2. Oxigeno 2. Saturometro
Apariencia cualquier de los tres Si 3. Monitorización 3. Mascarilla de alto flujo
general lados del 4. Si es neonato: 4. Si esta intubado
ventilación color TEP? gilcemia, revisar DONDE
temperatura
No
1. Vendajes compresivos
¿Existe Compresión tipo israelí
Hemorragias vendaje
M hemorragia Si 2. Gasas hemostática
masivas catastrófica? Compresión 3. Torniquete STAT, CAT,
torniquete SOFTT
4. Torniquete unión SAM 3
No
1. Decisión del tipo
Vía aérea. de intervención
Alerta vía aérea ¿Necesidad a. Emergencia 1. Guías tipo bougie
A Alerta cervical de vía aérea Si b. Secuencia de o s-guide
(inmovilización bimanual) avanzada? intubación rápida 2. Laringoscopio
c. Secuencia de 3. Hoja maccoy o polio
Alerta conciencia 4. Video laringoscopio
intubación retardada
5. Mascarillas laríngeas
i gel
6. Tubos laríngeos
¿Vía 7. Video laringoscopio
No 8. Tablas de valoración
No aérea difícil no Si de vía aérea difícil
esperada?
Utilizar planes
a, b, c, y d

¿Neumotórax
R Respiración a tensión, abierto o
tórax inestable?
No
Sonda de
toracostomia o 1. Sonda de toracostomia
punción torácica 2. Catéteres 14 o 16 g
Si Parche de cuatro 3. Apósito semipermeable
lados o parche 4. Válvula Helmich
Asherman 5. Válvula Asherman
Intubación

Circulatorio. Verificar
¿Hemorragia dispositivos
C Manejo hemodinámico
controlada?
No
de control de
de control de daños hemorragias
Si
No Instalar
¿Tiene intraósea
vía venosa
permeable? 1. Dispositivos
intraóseos
¿Disponibilidad a. Manuales
Si b. BIG
de sangre?
c. ENIO
Manejo de líquidos No d. EZ-IO
Si 2. Solución
Soluciones hipertónica al 3%
hipertónicas al 3% a 3. Solución
Iniciar 5 a 10 ml/kg en 20 min fisiológica 0.9%
transfusión o líquidos restringidos
masiva con sol fis al 0.9
a 20 cc/kg en 20 min

1. Retirar ropas frías

Mayor a Medidas pasivas y activas o mojadas
H Hipotermia 36 grados Si
de recalentamiento 2. Sábana térmica
3. Soluciones tibias

No
1. Valorar Glasgow
Déficit neurológico ¿Está y TCE presente
comprometido 2. Corregir hipo o
Destroxtix Realizar manejo específico
D alguno de los cuatro Si hiperglicemia
Déficit ocular de estabilización 3. Tapar lesión ocular
rubros?
Dolor 4. Administrar ketamina o
fentanil para control
de dolor

F E-FAST No

Figura 2. Proceso de abordaje en los primeros 10 minutos. Se visualiza la fase, los datos clínicos a valorar y su abordaje terapéutico en orden de prioridad.
Este protocolo está orientado al control de daños ocasionado por la triada mortal del trauma antes de la realización de cirugía de control de daños y su ingreso
a esta sea lo más estable posible. Integral Atention to Pediatric IAPeT. Modificado y elaborado para el programa IAPeT, con base a las guías NICE 2016.

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Circulación. Manejo hemodinámico de control de daños.
Tras asegurar la permeabilidad de la vía aérea, una
oxigenación y ventilación correctas, se evalúa el estado
circulatorio del paciente.
En primer lugar, hay que verificar los sitios en
donde previamente fueron colocados dispositivos
de compresión, gasas hemostáticas para evitar la
hemorragia, de continuar con la hemorragia se deberá
valorar la colocación de un segundo torniquete de tener
un primero o si se tiene compresión con dispositivos de
tela, colocar un primer torniquete. Si el paciente tiene
amputación el torniquete es de aplicación inmediata.
Posteriormente hay que realizar una valoración
clínica del paciente para detectar signos de shock
hipovolémico y clasificar su gravedad (compensado o
hipotensivo).12 Se explora lo siguiente para determinar
su gravedad:
• Pulsos centrales y periféricos
• Llenado capilar (< 4 segundos)
• Temperatura
• Frecuencia cardiaca
• Tensión arterial
Actualmente, el estándar de acceso en el paciente
politraumatizado grave es la colocación inmediata de
osteoclisis. Ya logrado esto, y si el tiempo y la condición
del paciente lo permiten, deben canalizarse dos vías
periféricas preferentemente en antebrazos. La tercera vía
al fallar las anteriores es la percutánea en vena femoral.
Se deberá tomar muestras de sangre al obtener una
vía venosa, ya sea intravenosa o intraóseas, se deberá
tomar biometría hemática completa, pruebas cruzadas
para transfusión. Se deberá tomar prueba de glicemia
con destroxtix para descartar, hiper o hipoglicemia.
El estándar de oro del manejo del choque traumático
con componente hipovolémico por sangrado es la
administración inmediata de sangre reconstituida (NICE
2016). Se deberá valorar la posibilidad de administración
de transfusión masiva, con la clasificación ABC de
transfusión masiva. Si hay datos de shock, es preciso
iniciar reposición de líquidos para mejorar la hemodinamia.
Se debe manejar reposición de líquidos restrictiva,
es decir, de no contar con sangre se deberá manejar
como segunda opción en todos los pacientes solución
hipertónica al tres porciento de cinco a 10 cc/kg dosis en
20 minutos para evitar el fenómeno de reperfusión, tres
dosis, de no poder aplicar esta opción será solución salina
al 0.9% a 20 cc/kg dosis a 20 minutos.3,8,12
Si las hemorragias no se han controlado, iniciar manejo
de hipotensión permisiva y reanimación retardada con
solución salina hipertónica al tres porciento de cinco a
10 cc kg en 20 minutos, esto para evitar complicaciones
como la coagulopatía de consumo. La medida de
hipotensión permisiva está contraindicada cuando el
paciente presenta traumatismo craneoencefálico.
Cuando finalice cada bolo, revise la respuesta
hemodinámica del paciente explorando nuevamente los
datos clínicos hemodinámicos.
Cuadro 1. Escala AVPU alert­voice­painful­unresponsive.
A Alerta El niño está despierto, activo y responde
apropiadamente a los padres y estímulos
externos. La “respuesta apropiada” se eva-
lúa en términos de la respuesta anticipada
basada en la edad del niño y el ámbito o
situación.
V Verbal El niño responde sólo cuando los padres o
usted le llaman por su nombre o le hablan en
voz alta.
D Dolor El niño responde sólo al estímulo de dolor,
como por ejemplo un pinchazo en el lecho
ungueal.
I Inconsciente El niño no responde a ningún estímulo.
Si ya desapareció los datos de shock, se infundirán
líquidos a necesidad basal. Seguramente el paciente
perdió menos del 20% del volumen circulante.
Si no ha respondido se deberá valorar la administración
de un nuevo bolo de cristaloides y/o trasfusión de sangre
total de ya tenerla. Se deberá buscar si los sangrados no
han sido controlados o en su caso hay algún sangrado
oculto. En los recién nacidos y lactantes menores de
ocho kilos el sangrado intracraneal por si solo puede
provocar datos de shock hipovolémico severo además
del compromiso neurológico concomitante.
Hipotermia. La definición de hipotermia en seres humanos
mayores de 10 años implica una temperatura menor de
35º. A menor edad la hipotermia se va presentando con
mayor temperatura llegando al neonato que se debe
considerar que esta hipotérmico si tiene una temperatura
menor a 37º. La etiología de la hipotermia en pacientes
traumatizados es numerosa, con el riesgo potencial
de que ocurra una pérdida de calor secundaria a la
reanimación hídrica. La pérdida de calor es proporcional
a la masa de líquidos para reanimar al paciente y al
gradiente de temperatura del paciente al líquido. La
hipotermia afecta todos los sistemas corporales. Los
efectos deletéreos incluyen disminución de la frecuencia
cardiaca, gasto cardiaco, elevación de las resistencias
vasculares, arritmias, disminución de la tasa de filtración
glomerular, absorción de sodio alterada y depresión del
sistema nervioso central. En los pacientes lactantes
y recién nacidos llevarlos a una fuente de calor lo
más rápido posible para coadyuvar las medidas de
recalentamiento.
Déficit neurológico (disability)/destroxtix (glicemia)/
lesión de cráneo (head and eye injury) dolor.
En este rubro evaluaremos las cuatro “D”:
I. Déficit neurológico (Disability). En el trauma
craneal acontece un daño neurológico primario,
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irreversible, consecuencia directa del impacto. Sin
embargo, es esencial, evitar la lesión secundaria,
generalmente debida a hipoxia, hipercapnia, hipovolemia
o hipotensión:
Se efectúa una exploración neurológica rápida
y clínica para detectar o descartar signos de daño
cerebral. Se evalúa: estado de conciencia (AVDI,
Alerta, responde a órdenes Verbales, responde al
Dolor, Inconsciente). La evaluación de la discapacidad
es una evaluación rápida de dos componentes
principales del sistema nervioso central: la corteza
cerebral y el tronco encefálico. La evaluación de
discapacidad establece el nivel de conciencia del niño.
Las evaluaciones estándar incluyen principalmente las
pupilas (tamaño, reactividad, simetría) que orienta a
la función troncoencefálica.
Para evaluar la función de la corteza cerebral
rápidamente, utilice la escala de respuesta pediátrica
AVPU (del inglés alert­voice­painful­unresponsive, alerta-
responde a la voz-responde al dolor-no responde).
Esta escala es un sistema para cuantificar el nivel de
conciencia de un niño, un indicador de la función de la
corteza cerebral (cuadro 1).
Puntuación en la escala de Glasgow que orienta
sobre el estado de la función cortical. Si el paciente tiene
una puntuación menor a nueve deberá ser intubado.
Se debe buscar signos de hipertensión intracraneal:
1. Anisocoria
2. Bradicardia/taquicardia
3. Hipertensión
4. Hiporeactividad pupilar
5. Posición de descerebración o decorticación
6. Descenso rápido del Glasgow.
Si existen, se realizará tratamiento empírico de la hiper-
tensión con suero salino hipertónico al tres porciento (5 a
10 cc/kg).
II. Glicemia (Destroxtix). Si el paciente presenta
hipoglicemia se deberá pasar de forma inmediata un
bolo de solución glucosada al 10% a 2 cc/kg dosis.
III. Déficit ocular. Lesiones oculares, de ser necesario
cubrirlas con apósitos y esperar al lavado ocular en la
segunda evaluación.
IV. Dolor. Manejo del dolor, el cual es de importancia
relevante ya que por sí mismo tiene efectos deletéreos
como consumo de oxígeno, consumo de energía,
consumo de glucosa, aumento de la presión intracraneal.
Por lo que el control del dolor se deberá realizar lo más
pronto posible.
Exposición. Este último paso de la evaluación primaria
sirve como preparación para la segunda evaluación:
I. Se realizará la exposición del paciente. Hay que
desnudar completamente a la víctima. Una vez
desnudo, se realiza un examen rápido con el fin de
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localizar lesiones que no pueden esperar al segundo
examen para su diagnóstico como amputaciones,
deformaciones, fracturas expuestas o evisceraciones.
FAST. El ultrasonido FAST, cuyo nombre proviene de
las siglas en inglés Focused Abdominal Sonography
for Trauma, se ha utilizado desde 1990 en Estados
Unidos, con el objetivo primordial de detectar líquido
libre intraabdominal en pacientes con trauma abdominal
cerrado. Este método disminuye de forma importante los
lavados peritoneales y los pacientes que requieren de
otros estudios de imágenes más complejos, invasivos y
costosos. El objetivo primordial es detectar líquido libre.
Se valoran seis zonas:
1. Espacio hepatorrenal o de Morrison
2. Espacio esplenorrenal
3. Correderas parietocólicas bilaterales
4. Pelvis
5. Pericardio
6. Algunos centros valoran el tórax en busca de de-
rrame pleural o neumotórax
Evaluación secundaria
La evaluación secundaria consiste en una exploración
completa del paciente de la cabeza a los pies por su parte
anterior y posterior (de arriba abajo y de delante atrás), sin
olvidar espalda y los orificios naturales, para diagnosticar
y tratar las lesiones con riesgo vital no inmediato y las le-
siones sin riesgo vital. Simultáneamente se irán realizando
los procedimientos técnicos correspondientes. Se reco-
mienda anotar de forma ordenada los hallazgos clínicos,
las exploraciones complementarias y las interconsultas a
realizar a medida que se avanza en la exploración. Se po-
drá realizar la metodología MDEASIRT para recordar fácil-
mente los pasos a seguir.
• Monitorización
Mientras el líder del equipo realiza la evaluación
primaria se deberá realizar monitorización del paciente,
ya que ésta da idea de forma inmediata de la respuesta
al tratamiento iniciado.
• Dolor
El manejo del dolor y ansiedad en el paciente
politraumatizado pediátrico es de vital importancia para
disminuir la morbimortalidad. Se iniciará manejo con
ketorolaco, ketamina, fentanil o buprenorfina según
el tipo de lesiones y el estado clínico principalmente
hemodinámico y neurológico.
• Exploración céfalo caudal
I. Cabeza y cara. Se procederá a realizar la exploración
desde el vertex hasta el mentón. El objetivo principal
es identificar fracturas craneales con hundimiento si
no han sido identificadas en la primera evaluación.
Y detectar signos de fractura de base de cráneo Los
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procedimientos a realizar en esta fase incluyen: cubrir
heridas con apósitos, lavados oculares con suero
salino, aspiración de secreciones, fijación correcta del
tubo endotraqueal y sondaje gástrico.
II. Cuello. En el cuello se explorará la existencia de
heridas, laceraciones y contusiones. Se observará la
posición de la tráquea, la existencia de ingurgitación
yugular o la crepitación a la palpación. Se debe explorar
asimismo la columna cervical.
III. Tórax. En esta zona las lesiones más frecuentes en
la edad pediátrica son: contusión pulmonar, fracturas
costales, neumotórax y hemotórax simple, en ese orden de
ocurrencia. El neumotórax a tensión, el hemotórax masivo
y el taponamiento cardiaco deben detectarse y tratarse
de emergencia en la valoración primaria. Se realizará
una radiografía de tórax y se sustituirán los drenajes de
urgencia por drenajes Pleurocath o drenaje pleural.
IV. Abdomen. El objetivo primario es la detección del
traumatismo abdominal cerrado con ruptura de víscera
maciza o hueca y la necesidad de cirugía urgente. El
trauma abdominal se manifiesta con frecuencia con
signos sutiles, mucho más en el paciente inconsciente,
en el que una exploración inicialmente normal no
descarta una lesión abdominal grave. La matidez a
la percusión puede hacer pensar en la presencia de
hemoperitoneo por lesión de víscera maciza mientras
que el timpanismo puede orientar hacia la perforación
de una víscera hueca. En cuanto a los procedimientos
a realizar en esta fase de la exploración, tomografía
abdominal con contraste es el estudio de elección
para definir el alcance de las lesiones y valorar la
posibilidad de un tratamiento conservador. En el
paciente inestable, es útil la ecografía a pie cama
(FAST) para el diagnóstico de hemoperitoneo. Las
heridas abiertas y los cuerpos extraños penetrantes
deben ser valorados y/o extraídos por el cirujano en
el quirófano.
V. Pelvis, periné y recto. En la exploración pélvico-
perineal es necesario inspeccionar la presencia
de hematomas, laceraciones o sangre en meato
urinario, palpar la apertura y cierre del anillo pelviano
para detectar movilidad o dolor. La pérdida de tono
del esfínter anal indica lesión medular. Siempre
se deberá inspeccionar de forma superficial labios
menores y mayores buscando sangrado transvaginal.
La exploración de pelvis es importante para buscar
la posibilidad de fractura. La fractura de pelvis puede
provocar sangrado profuso y no detectable al principio.
Por lo que la tercera placa de rayos X que se deberá
tomar en servicio (cervicales, tórax) es pelvis para
descartar la presencia de fractura. Otro procedimiento
de importancia que se deberá solicitar es el sondaje
vesical. Si hay sangrado en meato urinario, hematoma
perineal o escrotal está contraindicado la colocación
de la sonda y se deberá valorar o antes posible la
interconsulta al cirujano.
VI. Miembros. En la exploración de miembros se
deberá valorar la presencia de heridas superficiales,
contusiones, sangrados exanguinantes, deformación
o crepitación a la palpación. Se deberá tener mucho
cuidado en la presencia de aumento de volumen y/o
deformidad del muslo secundario a fractura de fémur
y su consecuente hemorragia por lesión a vasos
sanguíneos que pudieran provocar en poco tiempo
choque hipovolémico y la muerte. Prestar especial
atención a las lesiones que puedan causar daño
nervioso e isquemia (machacamiento, quemaduras,
etc.). La lesión vascular se caracteriza por presencia
de dolor, palidez, parestesias, parálisis o ausencia de
pulsos. Se deben palpar pulsos y explorar sensibilidad.
Los procedimientos por realizar en esta fase son control
de hemorragias según la gravedad desde compresión
directa con apósitos hemostáticos hasta torniquete,
inmovilización y/o tracción de las fracturas.
VII. Espalda. Se deberá movilizar en bloque al paciente para
buscar lesiones de espalda, como contusiones, hematomas,
sangrados, lesiones penetrantes y deformidades. Se deberá
realizar exploración renal de puño-percusión.
VIII. Exploración neurológica completa. Se realizará
una exploración neurológica completa en la que se
reevalúa la realizada en la exploración inicial:
• Nivel de conciencia
• Pupilas
• Escala de Glasgow
• Pares craneales
• Movilidad y tono muscular
• Sensibilidad
• Reflejos osteotendinosos
• Antibióticos
Se deberá iniciar lo más pronto posible esquema
antibiótico de primera elección ya que una de las
causas de muerte en terapia intensiva es la sepsis.8,14
• Historia clínica enfocada/documentación del cuidado
Es necesario incluir, si son conocidos, el mecanismo
del trauma, la posibilidad de maltrato en la historia
clínica. Utilice la regla mnemotécnica SAMPLE (signos/
síntomas, alergias, medicación, previa historia clínica,
líquidos y última comida y origen de los eventos que
llevaron a la enfermedad) para identificar aspectos
importantes de los antecedentes del niño y molestias
con las que se presenta (cuadro 2). Traté de
obtener información que pueda ayudarle a explicar el
deterioro de la función neurológica, cardiovascular o
respiratoria.9,10
• Interconsulta
Dependiendo de los hallazgos del primer y segundo
examen físico se deberá valorar las interconsultas a
los diversos interconsultantes (cirujanos pediatrías,
neurocirujanos, ortopedia, terapia intensiva, cirujano
plástico, etc.). Por lo tanto la decisión de trasladar un
Arch. Med. Urgen. Mex. 2018; 10(2): 58-66.

paciente politraumatizado después de la estabilización
va a depender de la disponibilidad de estos recursos.
• Revaloración periódica/rayos X/tomografía
Es necesario recordar que el paciente debe continuar
toda la fase de estabilización y tratamiento con la
monitorización iniciada en la exploración inicial. Un
aspecto al que se debe prestar atención es la revaluación
periódica del paciente. El niño politraumatizado
puede evolucionar de una forma rápida por lo que
es importante la revaloración periódica para detectar
de forma oportuna cualquier complicación que se
presente.8,10
• Traslado
Una vez realizada la estabilización inicial del paciente
politraumatizado se deberá valorar su traslado a un
centro hospitalario de trauma, para iniciar control
de daños de Fase 1 (quirúrgica). Se deberá valorar
el hospital adecuado. Principalmente en nuestro
medio será un hospital de tercer nivel o un centro
hospitalario con experiencia en manejo de paciente
politraumatizado pediátrico. Cuando se realice este
traslado será cuando el paciente se encuentre lo más
estable posible y haber sido aceptado por el centro
hospitalario receptor. Es necesaria una comunicación
fluida y bidireccional entre el hospital emisor, el receptor
y el equipo de traslado.
CONCLUSIONES
Evaluación primaria
La evaluación primaria consiste en una exploración rápida
del paciente, fundamentalmente clínica, para detectar le-
siones con riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos y
eficaces, utilizando el sistema MARCH.
La primera causa de muerte dentro de la hora “hora de oro”
de la atención de trauma es el sangrado exanguinante que
provoca en poco tiempo choque hipovolémico, acidosis y coa-
gulopatía, por lo que el control rápido, eficaz y eficiente de las
hemorragias exanguinantes con agentes compresivos (gasas
hemostáticas, vendajes hemostáticos, etc.), agentes hemos-
táticos y/o torniquetes según protocolo, estado de la víctima y
situación del lugar, es de primera prioridad en la atención del
paciente politraumatizado.
Una vez asegurada la vía aérea e inmovilizado el cuello, se
evalúa la función pulmonar del paciente: oxigenación y venti-
lación.
Se deben detectar las lesiones torácicas potencialmente
letales, fundamentalmente neumotórax a tensión, neumotó-
rax abierto y hemotórax masivo. Por su rápida evolución, el
diagnóstico debe ser clínico y no debe esperar a confirmación
radiológica para tratarlo.
Actualmente el estándar de acceso en el paciente politrau-
matizado grave es la colocación inmediata de osteoclisis. Con
administración inmediata de sangre total en el paciente con
choque hemorrágico.
Arch. Med. Urgen. Mex. 2018; 10(2): 58-66.
Figueroa-Uribe AF y cols.
65
Cuadro 2. Regla nmemotecnia SAMPLE.
S Los signos y síntomas al inicio de la enfermedad, como:
• Dificultad para respirar (p. ej., tos, respiración rápida,
aumento del esfuerzo respiratorio, falta de aire, patrón
de respiración anormal, dolor en el pecho al inhalar
profundamente)
• Alteración del nivel de conciencia
• Agitación, ansiedad
• Fiebre
• Disminución de la ingesta por vía oral
• Diarrea, vómitos
• Hemorragia
• Fatiga
• Evolución cronológica de los síntomas
A Medicaciones, comidas, látex, etc.
M Medicación
Última dosis y hora a la que tomó las medicaciones recientes
P • Antecedentes de salud (p.ej., nacimiento prematuro)

• Problemas médicos subyacentes significativos (p.ej.,
asma, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía
congénita, arritmia, anomalía congénita de la vía
aérea, convulsiones, traumatismo craneoencefálico,
tumor cerebral, diabetes, hidrocéfalo, enfermedad
neuromuscular)
• Cirugías previas
• Estado de vacunación
L Hora y naturaleza de la última comida y bebida (incluso pecho o
biberón en lactantes)
E • Eventos que condujeron a la enfermedad o lesión actual
(p. ej., inicio súbito o gradual, tipo de lesión)
• Riesgos en el sitio
• Tratamiento durante el intervalo que va desde el inicio de
la 
enfermedad o lesión hasta su evaluación
• Hora estimada de llegada (si se inició fuera del hospital)
La evaluación secundaria consiste en una exploración com-
pleta del paciente de la cabeza a los pies por su parte ante-
rior y posterior (de arriba abajo y de delante atrás), sin olvidar
espalda y los orificios naturales, para diagnosticar y tratar las
lesiones con riesgo vital no inmediato y las lesiones sin riesgo
vital, con énfasis en deterioro neurológico posterior, así como
en la sedo analgesia óptima del paciente.
Actualmente, en el país ha aumentado la incidencia de ni-
ños con politraumatismo grave. Lo que hace necesario que el
médico de primer contacto en un servicio de urgencias (pe-
diatra, urgenciólogo, urgenciólogo pediatra), esté capacitado
para realizar las intervenciones diagnóstico terapéuticas sobre
este durante los primeros minutos, utilizando un protocolo de
control de daños y reanimación abreviada, que disminuya la
presentación de complicaciones en las etapas siguientes del
 Protocolo MARCH: estableciendo prioridades en la atención del paciente pediátrico con politrauma
66
tratamiento (quirúrgica, terapia intensiva), por lo que en Mé-
xico con base a nuestras condiciones sociales y medicas, se
ha establecido un programa (Programa de Atención Integral
al Trauma Pediátrico IAPeT) basado en el protocolo MARCH
que capacita a los médicos de primer contacto en la aplicación
adecuada de estas medidas, así reduciendo las posibilidades
de complicaciones, secuelas y mortalidad de estos pacientes.
ABREVIATURAS
APLS: Advanced Pediatric Life Support.
ATLS: Advance Trauma Life Support.
CONAMED: Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma.
NICE: National Institute Care Excellence Health.
PALS: Pediatric Advanced Life Support.
PEPP: Pediatric Education for Prehospital Provider.
TAC: Tomografía axial computarizada.
TEP: Triangulo de evaluación pediátrico.
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