CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG

TERAPIA ANTIMICROBIANA Y SU MODIFICACIÓN DESPUÉS DE

INTERPRETAR LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable
del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar
el original en inglés como versión auténtica y vinculante.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Objetivos del aprendizaje
Al finalizar este curso, usted será capaz de realizar las siguientes
funciones:

• Recetar terapia antimicrobiana empírica a pacientes con infección

respiratoria aguda grave (IRAG) y con síntomas de neumonía o sepsis
grave.
• Describir un tratamiento antiviral para la gripe
• Describir una terapia antiviral para pacientes con infección del nuevo
coronavirus (COVID-19).
• Aprender a interpretar los resultados de pruebas diagnósticas y
modificar el tratamiento.

HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Recetar terapia antimicrobiana

• Proporcionar los antimicrobianos empíricos de amplio espectro

adecuados tan pronto como se reconozca a un paciente con
Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) y sepsis o neumonía grave
en las areas de emergencia y cuando sea posible.

• Preferiblemente después de la recogida de muestras clínicas

(muestras de las vías respiratorias superiores y/o inferiores y
hemocultivos).

• Cada hora de demora en la administración de la terapia

antimicrobiana efectiva contra el choque séptico se asocia con un
incremento de la mortalidad.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Prescripción de la terapia antimicrobiana
para pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG)
(2/3)
● La terapia empírica puede incluir uno o más
medicamentos eficaces para tratar todos los agentes
patógenos posibles:
– Por ejemplo, los antibióticos para posibles agentes patógenos bacterianos, los
antivirales para posibles elementos patógenos virales (si se conoce algún
antiviral eficaz), los antimicóticos para supuestos hongos patógenos, etc.

● Para pacientes con choque séptico, se puede considerar

una terapia combinada:
– Por ejemplo, utilizar dos antibióticos de clases antimicrobianas diferentes con
el propósito de combatir la mayoría de los posibles agentes patógenos
bacterianos.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Antivirales para el nuevo coronavirus COVID-19

• No existen antivirales eficaces conocidos para las infecciones de coronavirus.

• Se están evaluando varios pacientes con una posible actividad anti-COVID-19

para establecer protocolos de estudios clínicos (consúltese el módulo 15).

• El uso de terapias sin registrar o no probadas para el nuevo coronavirus

COVID-19 se debería realizar bajo un estricto control y una aprobación ética.
– Utilice el marco establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
denominado "Uso Controlado de las Intervenciones No Registradas en
Caso de Emergencia" (MEURI, siglas en inglés). (Consúltese el módulo 15)

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Prescripción de antivirales para pacientes infectados
con el virus de la gripe
● Para pacientes con riesgo de contagio del virus de la
gripe estacional grave A o B, o para aquellas personas
con el virus de la gripe A zoonótica:

– Prescribir antivirales (NAI, oseltamivir) lo antes posible.

• un tratamiento en su fase temprana tiene un beneficio clínico mayor que un
tratamiento posterior o que ningún tratamiento.

– Se puede recetar en cualquier fase de la enfermedad activa cuando se anticipa

o se comprueba una reproducción del virus presente.

– La reproducción del virus de la gripe se puede prolongar en la vía respiratoria

inferior en pacientes gravemente enfermos.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Farmacología de agentes antivirales para la
gripe
• Inhibidores de la neuraminidasa: Hemaglutinina

– oseltamivir (incluyendo Tamiflu™,

Antiflu™)
Neuraminidasa

Canal iónico M2

– inhalador zanamivir (incluyendo

Relenza™), la fórmula IV es una droga
en estado de investigación Bicapa lipídica

– peramivir (incluyendo RapivabTM).

Proteína de la matriz M1

©OMS

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Farmacología: susceptibilidad antivírica de la infección
humana con el virus de la gripe (enero 2020)

Oseltamivir Zanamivir Inhibidores M2

Gripe estacional A Susceptible* Susceptible Resistente
(H1N1) pdm09

Gripe estacional A Susceptible Susceptible Resistente

(H3N2)
Gripe B Susceptible Susceptible Resistente
Virus de la gripe Susceptible Susceptible Resistente de
aviar A (H5N1) forma variable

Gripe aviar A Susceptible Susceptible Resistente

(H7N9) *Se han informado sobre casos aislados esporádicos de cepas de virus resistentes al oseltamivir.

Han surgido variantes resistentes durante la terapia de oseltamivir para todos los virus detallados (y de manera
muy rara para el zanamivir).

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Prescripción de oseltamivir (1/2)
• La OMS recomienda para pacientes con riesgo
de infección por el virus de la gripe estacional
grave, o virus de la gripe zoonótica.

• Cápsula oral o suspensión, que se puede administrar

mediante sonda nasogástrica u orogástrica en
pacientes con ventilación mecánica.

• La dosis recomendada es de 75 mg dos veces al día

durante 5 días para los adultos
Administrarse tan pronto como sea posible a los pacientes
HEALTH.
de cualquier edad con sospecha o se confirme una infección por el virus de la gripe
EMERGENCIES
programme
Prescripción de oseltamivir (para niños o niñas)
(2/2)

• La dosis para niños y niñas de hasta 40 kg es de 3

mg/kg dos veces al día durante 5 días

• La dosis para niños y niñas por encima de 40 kg es la

misma dosis del adulto (75 mg dos veces al día
durante 5 días )

• Disponible en suspensión oral (6 ó 12 mg/ml) y

pastillas (30 mg, 45 mg, 75 mg)

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Inhibidores de neuraminidasa intravenosos
● peramivir IV:
– Aprobado para su uso en China, Japón, República de Corea y los Estados
Unidos de América para el tratamiento de la gripe sin complicaciones en
pacientes externos mediante una única infusión.

● zanamivir IV:
– Un ensayo clínico reciente detectó zanamivir IV en 600 mg una vez al día no
superior al oseltamivir para adultos hospitalizados y pacientes
adolescentes .

La OMS recomienda no usar peramivir IV y zanamivir IV en

pacientes con gripe grave o en riesgo de infeccion severa por
ese virus al compararlo con placebo. Sin embargo, debe
evaluarse en un paciente con el virus resistente al oseltamivir.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Interpretación de los resultados de la prueba
• La detección del virus depende de múltiples factores:
– momento de la toma de muestras a partir del inicio de la enfermedad
– origen de la muestra (superior vs inferior)
– tipo de virus
– prueba de diagnóstico
– condiciones de almacenamiento y transporte
– factores del huesped.

• De esta manera, pueden existir resultados falso

negativos.
Si se enfrenta a una alta probabilidad de gripe clínica y epidemiológica, NO DETENGA el
tratamiento y las medidas de prevención y control para la gripe después de dar un resultado
negativo. Repetir la prueba, con muestreo de la vía inferior preferiblemente.
HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Prescripción de una terapia con antibióticos
para pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave
(IRAG)

● Dosifique los medicamentos antimicrobianos de forma

óptima basándose en los principios farmacocinéticos:
– Por ejemplo, tenga en cuenta la función renal o hepática
– Por ejemplo, tenga en cuenta el volumen de la distribución.

● Asegúrese de que la medicina penetra adecuadamente

dentro del tejido que es supuestamente la fuente de la
infección (por ejemplo, los pulmones):
– por ejemplo, la gentamicina y la daptomicina no son tratamientos fiables para
la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) de adultos.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Elija los antibióticos correctos (1/2)
• Factores relacionados con los pacientes:
• en riesgo por agentes patógenos resistentes (por ejemplo, antibióticos IV recientes)
• en riesgo por infecciones oportunistas (por ejemplo, inmunosupresión, comorbilidades o
presencia de aparatos invasivos).

• Factores epidemiológicos:
• Adquirida en la comunidad, en el hospital, etc.

• Factores patógenos:
• agentes patógenos prevalentes en la comunidad, en el hospital, etc.
• patrones de vulnerabilidad y resistencia de los agentes patógenos más frecuentes.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Elija el antibiótico correcto (2/2)
• Refierase a las guias locales para recibir recomendaciones sobre el
tratamiento:
– basada en antibiogramas locales.

• Si no se encuentra ninguna disponible, adapte las recomendaciones

internacionales:
– Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, siglas en inglés):
• NAC en adultos publicado en el año 2007, pendiente de revisión
• NAC en un niño mayor de 3 meses, publicado en el año 2011.

– Sociedad Británica del Tórax (BTS, siglas en inglés):

• NAC en adultos, publicado en 2014.

– Guía del Instituto Nacional por la excelencia de la Salud y del Cuidado (NICE, siglas en
inglés):
• NAC en adultos, publicado en 2015.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Para contextos de recursos limitados

Directrices de la OMS

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Ejemplos de administración de antibióticos para NAC
grave: directrices de la IDSA y del BTS
Terapia combinada:
•Betalactámicos por ejemplo, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, cefotaxima o
ceftriaxona
•y el antibiótico contra la neumonía atípica (por ejemplo, macrólido o doxicilina)o
fluoroquinolona respiratoria (por ejemplo, levofloxacina)

Si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina adquirida en la comunidad

(AC-SARM) :
•añada vancomicina o linezolid.

Si presenta inmunosupresión (por ejemplo, personas con VIH):

• considere el seguir un tratamiento contra la Pneumocystis; por ejemplo,
sulfametoxalzol/trimetoprima.

En mujeres embarazadas, es seguro el uso de macrólidos, cefalosporinas y penicilinas. No use fluoroquinolonas o

doxiciclina.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Recomendación pediátrica
de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América
(IDSA)
Terapia combinada:
•la ampicilina o la penicilina G para niños completamente inmunizados, si la
epidemiología local indica que no hay un alto nivel sustancial de resistencia a la
penicilina para Streptococcus pneumoniae invasivo.
• O la cefalosporinas de tercera generación; por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona para
niños o niñas que no están completamente inmunizados, Streptococcus pneumoniae
invasivo resistente a la penicilina, o para una infección potencialmente mortal.

Y un antibiótico contra la neumonía atípica; por ejemplo, un macrólido.

Si se sospecha de la existencia de una infección comunitaria de S.aureus:

•añada vancomicina o clindamicina basándose en los datos locales de susceptibilidad.

Las fluoroquinolonas y la doxiciclina no se utilizan para tratar la neumonía

adquirida en la comunidad para niños o niñas.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Recomendación pediátrica
del Manual del Niño o la Niña de la OMS
Neumonía grave:
•ampicilina o penicilina G + gentamicina.

Si no hay signos de mejoría en las 48 horas:

• cambie a cefalosporina de tercera generación; por ejemplo, cefotaxima o ceftriaxona.

Si no hay mejoría en 48 horas y existen síntomas de infección adquirida en la comunidad por S.

aureus:
•cambiar a cloxacilina y gentamicina.

Si existe infección por el VIH o existe exposición al VIH y se detectan síntomas de neumonía por
Pneumocystis jiroveci (PjP):
•si el niño o la niña es menor de 12 meses, administre dosis altas de cotrimoxazol y sulfametoxazol
•si el niño o la niña tiene de 1 a 5 años, administre un tratamiento para la neumonía por Pneumocystis
jirovecii, solo si hay indicios clínicos de neumonía por Pneumocystis jiroveci.

Las fluoroquinolonas y la doxiciclina no se utilizan para tratar la neumonía adquirida en la

comunidad para niños o niñas.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Ejemplos de regímenes de antibióticos para la neumonía adquirida en
los hospitales (NAH) extraídos de las directrices establecidas por
IDSA/ATS: 2016
Factores de riesgo para patógenos con resistencia a múltiples fármacos*:
•Uso previo de antibióticos por vía intravenosa en un periodo de 90 días
•Admisión desde una residencia de ancianos

Cobertura anti-pseudomonas:
•cefalosporina con actividad de antipseudomonas; por ejemplo, ceftazidima, cefepima o
•carbapenem; por ejemplo, meropenem o imipenem no ertapenem o
•Inhibidores betalactámicos / betalactamasa (por ejemplo, piperacilina / tazobactam)o
•aztreonam (si se es alérgico a la penicilina)
además, se puede considerar una terapia doble si la cepa muestra una resistencia a múltiples fármacos mayor al
10%
•fluoroquinolonas; por ejemplo, levofloxacino (dosis alta) o ciprofloxacino o
•aminoglucósidos; por ejemplo, tobramicina, amikacina, gentamicina.

Y antibióticos para S. Aureus resistente a la meticilina si el paciente corre un alto riesgo de

mortalidad, (es decir, necesita asistencia de ventilador debido a neumonía y sepsis) o más del 20% de los
aislamientos son Staphylococcus Aureus resistente a la Meticilina (SARM):
•vancomicina o linezolid.

** Aliberti S. et al. Clinical Infect Dose. 2012;54(4):470-478

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Disminución escalonada antimicrobiana (1/3)

• Revisar el régimen antimicrobiano diariamente para una

posible disminución escalonada.

• Reducir, una vez que se identifica el agente causante, y se

establecen sensibilidades:
– continuar con el antimicrobiano más apropiado dirigido al agente patógeno.

• En ausencia de indicación clínica o microbiológica de infección

bacteriana, considere la interrupción de los antibióticos.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Disminución escalonada antimicrobiana (2/3)
• Si no existe un agente causante, la reducción escalonada debe
aplicarse, aunque no hay criterios estrictos para la reducción
escalonada.

• Las consideraciones a tener en cuenta incluyen:

– Signos de mejoría clínica; por ejemplo, una vez que se resuelve la situación de
choque
– Signos de resolución de la infección; por ejemplo, procalcitonina.

• La duración del tratamiento de 5 a 10 días es adecuada para la

mayoría de las infecciones graves asociadas con la sepsis.

• Las fases del tratamiento más largas pueden ser apropiadas para
pacientes cuya respuesta clínica sea más lenta, focos no drenables y
ciertas infecciones; por ejemplo, la bacteriemia por S. Aureus.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Disminución escalada antimicrobiana (3/3)

El uso apropiado de antibióticos minimiza el riesgo de lo siguiente:

superinfección, la resistencia a los fármacos, efectos adversos y costos.

Puede ser aconsajable consulta con especialidad de enfermedades infecciosas

si existe sospecha
o se detectan patógenos resistentes a los medicamentos.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Motivos de empeoramiento clínico
Complicación - falta de
Tratamiento
control del origen
antimicrobiano
incorrecto • Empiema, absceso
pulmonar, infección
• Patógeno resistente necrotizante, fístula
a los medicamentos broncopleural
• Patógeno no • Infección metastásica
cubierto por el (LCR, endocarditis,
régimen osteomielitis, artritis
séptica)
antimicrobiano
• Infección adquirida en el
• Potencia del
hospital o infección
régimen nosocomial (C. difficile,
antimicrobiano neumonia por
respirador)
inadecuada

Factores de riesgo del

Diagnóstico paciente
incorrecto
• Condición de
inmunosupresión; por
• Neumonía no ejemplo, VIH cáncer,
infecciosa receptor de
• Embolia pulmonar quimioterapia
• Edema • Biodisponibilidad
inadecuada de
cardiogénico
antimicrobianos
• Neumotórax • Enfermedad subyacente
• Fiebre que dificulta la curación;
farmacológica
por ejemplo, la diabetes
• Cancer

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Resistencia antiviral en caso de gripe

• Tenga en cuenta los virus de la gripe resistentes a

los antivirales, especialmente, si se sabe que circulan en la
comunidad:

– Notifique a los funcionarios de la salud pública adecuados

– Tome muestras respiratorias en serie y envíelas a un laboratorio que

pueda analizar la susceptibilidad antiviral

– Siga estrictamente las medidas de la Prevención y Control de

Infecciones (IPC, siglas en inglés).

• Trate al paciente con antivirales alternativos, como

zanamivir IV (basándose en su uso compasivo).
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Agentes inmunomoduladores

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Corticosteroides y neumonía viral
• El uso de corticosteroides se asocia a varios resultados
clínicos negativos, tales como los siguientes:
- La replicación viral prolongada, necrosis avascular, promoción de la
inmunosupresión que conduce a una superinfección bacteriana o fúngica,
psicosis, hiperglucemia y aumento de la mortalidad.
• Considere su uso solo según indicaciones específicas como
la exacerbación del asma / EPOC o la existencia de
síntomas de insuficiencia suprarrenal o shock refractario o
coinfección con Neumonía por Pneumocystis jiroveci. Si se
aplica, use solo dosis bajas.
NO existe ninguna función demostrada para los corticosteroides
en casos de neumonía aguda por gripe o por infección por SRAS /
MERS. HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Resumen
• En esta etapa, no existen terapias antivirales conocidas para la infección del
COVID-19. Todos los productos terapéuticos deben administrarse bajo un
estricto control y aprobación ética, preferiblemente en ensayos controlados
aleatorios.

• Si se sospecha de la existencia de una infección por el virus de la gripe; es

decir, se sabe o se sospecha que los virus de la gripe estacional A o B
circulan entre las personas de la comunidad o si el paciente corre el riesgo de
contraer la infección por el virus de la gripe aviar A, trate empíricamente con
oseltamivir al paciente con IRAG.

• Los pacientes con IRAG, con sepsis o neumonía grave, también deben ser
tratados con antibióticos apropiados lo antes posible a través de un plan claro
de disminución escalonada.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Agradecimientos

Colaboradores
Dr. Cheryl Cohen, National Institute for Communicable Diseases (NICD) (Instituto Nacional de Enfermedades
Transmisibles), Johanesburgo, Sudáfrica
Dr. Shabir Madhi, University of the Witwatersrand, Johanesburgo, Sudáfrica
Dr. Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, EEUU
Dr. Michael Ison, Northwestern University, Chicago, EEUU
Dr. Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades),
Atlanta, EEUU
Dr. Janet Diaz, WHO Consultant (Asesor de la Organización Mundial de la Salud), San Francisco, California, EEUU
Dr. Fred Hayden, University of Virginia, EEUU
Dr. Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, SAR, China
Dr. Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Communicable Disease Centre (Centro de Enfermedades Transmisibles),
Singapore
Dr. Vu Quoc Dat, Hanoi Medical University and National Hospital of Tropical Disease, Hanoi, Vietnam
Dr. Natalia Pshenichnaya, Rostov State Medical University, Russian Federation

HEALTH
EMERGENCIES
programme