PROYECTO DE AULA EJE 4

ANDRES JAVIER MUETE

Docente: DEISY LISETTE RODRIGUEZ ARAUJO

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

AUDITORIA DE CALIDAD I

AUDITORIA EN SALUD

BOGOTA

2020
 INTRODUCCION

El gobierno colombiano bajo las necesidades de una salud de calidad para el pueblo

colombiano en todo sus niveles socioeconómicos, ha permitido establecer estándares de atención

con calidad en los diferentes ámbitos expresados en el sector a salud, generando

responsabilidades de este mismo a los diferentes entes involucrados, empresas administradoras

de planes de beneficios EAPB, instituciones prestadoras de servicio (IPS), entidades territoriales

(ET), con este trabajo revisaremos las funciones o responsabilidades que tiene la EAPB, a través

de los procesos de auditoria emitidas por el decreto 1011/2006, decreto 780/2016, con las bases

de implementación gracias a las Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la

Atención en Salud.
 Las condiciones para la habilitación de las EAPB son, condiciones básicas de capacidad

tecnológica y científica, suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico

administrativa de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia de las EAPB,

establecidos por el Ministerio de la Protección Social, además las funciones que debe cumplir

frente al Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, permite conocer su desempeño

y contribuir al cumplimiento de calidad esperada con:

 Suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud

 Sistema de referencia y contra referencia

 El estado de habilitación de las IPS y profesionales independientes que integran la red

 Atención al usuario

El PAMEC de las EAPB deberá dar respuesta a preguntas tales como:

 Como se planea la red

 Cuáles son los criterios de calidad utilizados para la contratación de la red

 Como la institución hace seguimiento a los cambios de la demanda para generar las

acciones que les permita dar oportunidad en los servicios requeridos.

 Como se analiza y genera acciones por cambio de perfil epidemiológico de la

población afiliada

 Los mecanismos utilizados para asegurar a sus afiliados un sistema de referencia y

contra referencia que garanticen acceso, oportunidad, pertinencia, seguridad a sus

usuarios y continuidad en la atención.

  Establecer un mecanismo que garantice a sus usuarios que las instituciones y

profesionales con que contrata como mínimo cumplan con el sistema único de

habilitación

EPS VIDAUNIDAD

La EPS VIDA UNIDA se encuentra ubicada en la ciudad de Bogotá D.C. Es una empresa

solidaria, sin ánimo de lucro, privada, instalada con el objetivo social de administrar el régimen

subsidiado en salud como servicio público con carácter de derecho fundamental. Su misión está

enfocada en lograr la función de accesibilidad a los servicios en armónica coordinación de

competencias y referencia de provisión de oferta y gestión de demanda, controlada con

racionalidad y eficiencia; garantizando aspectos como la calidad, el enfoque preventivo y el

manejo de los riesgos.

FECHA ACTIVIDAD A RESPONSABLE AUDITOR A LUGAR HORA OBSERVACIONES
REALIZAR DE LA EPS CARGO
PROCESO DE AFILIACION Y REPORTE DE NOVEDADES
06/07/20 Verificación del María Claudia Bogotá 07:00 Se toma una muestra de
diligenciamiento Calderón Grajales doce (12) formularios
adecuado para los de afiliación y se
soportes de la verificar que se está
afiliación. realizando un correcto
diligenciamiento de
estos.
06/07/20 Verificación de la María Claudia Bogotá 08:00 La EPS entrega los
entrega de Deberes y Calderón Grajales deberes y derechos del
derechos del afiliado, afiliado y la carta de
carta de desempeño de desempeño a los
la EPS y red de usuarios los cuales se
Servicios encuentran impresos en
el formulario de
afiliación. Se hace
entrega de la red de
servicios.
06/07/20 Verificación de los María Claudia Bogotá 14:00 Se cuenta con
mecanismos Calderón Grajales información transmitida
establecidos por la EPS en el televisor de la sala
para informar a sus de espera, en la página
afiliados el derecho a la web, por medio de la
movilidad línea naranja. Por ser
una EPS también del
régimen contributivo
informan a los usuarios
acerca de este derecho
06/07/20 Verificación de la María Claudia Bogotá 17:00 La EPS entrega al
 entrega del formulario Calderón Grajales momento de la
de afiliación a los afiliación la copia
usuarios nuevos correspondiente al
usuario.
07/07/20 Verificación de María Claudia Bogotá 06:00 Se realiza el análisis del
usuarios cargados en la Calderón Grajales resultado del cruce de la
base de datos enviados base de datos de la
a la red en la estructura ciudad vs la enviada
establecida poa la EPS a su red de
prestadores
07/07/20 Verificación del reporte María Claudia Bogotá 13:00 Reportan las novedades
oportuno y adecuado de Calderón Grajales al Fosyga
novedades al FOSYGA oportunamente se
por parte de la EPS para verifica en los archivos
que sean corregidas las reportados por el
inconsistencias halladas FOSYGA
(defunción, por
traslado, por retiro, por
nacimientos, por nuevas
afiliaciones, movilidad)
08/07/20 Respuesta oportuna por María Claudia Bogotá 06:00 La EPS presenta en las
parte de las EPS a las Calderón Grajales fechas acordadas la
glosas reportadas por la respuesta a las glosas
ciudad (Tres días reportadas por el
hábiles posteriores a la municipio
notificación de la
08/07/20 Verificación del envío María Claudia Bogotá 13:00 Se verificó en tres (3)
oportuno de afiliados Calderón Grajales centro de salud el envío
nuevos a la red (durante oportuno de las bases
los tres días posteriores de datos de los nuevos
a la afiliación) usuarios afiliados a la
EPS constatando que si
se está dando
 cumplimiento a esta
directriz.
GARANTIA DEL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
09/07/20 Envió mensual de base Liliana Andrés Bogotá 06:00 Se Revisa el envío de
de datos a la red Castañeda muete Base de datos de
prestadora afiliados a la red
prestadora, dentro de
los cinco primeros días
de cada mes.
09/07/20 Número de pacientes de Liliana Andres Bogotá 13:00 Se entrega base de
alto costo discriminados Castañeda muete datos de usuarios de
por patología (VIH, alto costo con corte a
CANCER, RENAL, junio de 2020
RCV, Enfermedades encontrándose:
huérfanas). Oncología 10 usuarios,
VIH 31 usuarios,
RENALES 9 usuarios,
HTA 179 usuarios, DM
38.
10/07/20 Verificación del Liliana Andres Bogotá 06:00 Cuentan con 1 gestora
Sistema de referencia y Castañeda muete que se encarga del
contra referencia seguimiento a las
(Medios de gestantes y crónicos. Se
comunicación interna, reporta la base de datos
bitácora, indicadores y de gestantes con corte a
evaluación del proceso) Marzo de 2015 con su
correspondiente
seguimiento.
RED PRESTADORA
10/07/20 Revisión de la Julián Chacón Mauricio Bogotá 13:00 BAJA COMPLEJID
existencia de la Red de Suarez AD: ESE Instituto de
prestadores en los Salud de misericordia,
diferentes niveles de consulta médica,
 atención. consulta odontológica,
medicamentos,
laboratorios,
hospitalización no
quirúrgica, urgencias, p
y p y obstetricia. Se
evidencia contrato N.
68001-18895 del
01/04/2019 al
31/12/2020
11/07/20 Verificación de Julián Chacón Mauricio Bogotá 06:00 Auditores de Calidad :
Auditorías realizadas a Suarez 1 IPS a auditar : 20 No
las IPS inscritas en la de auditorías : 41
red de servicios Cápita : 14 Servicio
Farmacéutico: 8 IPS
gestantes - Evento : 9
Violencia Sexual :10,
No se evidencian
auditorias realizadas a
la red de sur occidente
en la vigencia 2019
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
11/07/20 Revisión de la Teresa rincón Andrés Bogotá 13:00 Baja COMPLEJIDAD:
existencia de contratos Muete Se evidencia Contrato
para suministro de con la ESE ISABU, N.
medicamentos POS, del contrato
NO POS y ALTO 6800118895 con fecha
COSTO de vencimiento del
01/04/2019 al
31/12/2120.
MEDIANA, ALTA
COMPLEJID AD Y
ALTO COSTO:
 Radican contrato con
FORPRESAL UD con
fecha del 01/04/2019 al
31/11/2020.
12/07/20  Se inspecciona que Teresa rincón Andrés Bogotá 06:00  Los contratos que se
el contrato se Muete encuentran vigentes,
encuentre firmado están debidamente
por las 2 partes firmados por las
(contratante y partes
contratista)  Los contratos para
 Se verifica que el medicamentos de
contrato se BAJA, Mediana y
encuentre activo Alta Complejidad,
con la IPS. incluyendo
medicamentos NO
POS, cuentan con
una vigencia hasta
2020, Actualmente
se encuentran
activos y prestando
servicios a los
usuarios afiliados a
EPS VIDAUNICA
12/07/20 Auditoria de puntos de Teresa rincón Andrés Bogotá 13:00 Las condiciones de
entrega de Muete almacenamiento son
medicamentos. óptimas, Se observa
stand para
medicamentos de
rotación, cadena de frio.
Al mismo tiempo
realizan control de
temperatura 3 veces al
día (mañana, medio día
 y tarde) la temperatura
ambiente oscila entre 20
y 22 Grados son
adecuadas para la
conservación de los
medicamentos.
13/07/20 Se verifican los Teresa rincón Andrés Bogotá 06:00 Se realiza revisión de
medicamentos vencidos Muete 10 medicamentos
aleatoriamente de los
cuales cumplen según
normatividad.
13/07/20 Se verifica la Teresa rincón Andrés Bogotá 13:00 El punto de
accesibilidad geográfica Muete dispensación de
del punto de dispensación medicamentos, POS,
NO POS y ALTO
COSTO continúan
localizados en la misma
dirección.
14/07/20 Se verifica la entrega de Teresa rincón Andrés Bogotá 06:00 Se evidencia pendiente
medicamentos pendientes Muete con entrega de 8 días,
por suministrar refieren que hay usuarios
que no dan direcciones
correctas y por eso la
dificultad en la entrega

14/07/20 Verificación a Suministro Teresa rincón Andrés Bogotá 14:00 231 CTC presentados por
NO POS Muete la EPS ante la secretaria
de salud Departamental

SATISFACCION DE LOS USUARIOS

15/07/20 Verificación del María Claudia Bogotá 07:00 Se entrega consolidado de
consolidado de PQRS Calderón Grajales PQRS del periodo de
recibidas por la EPS-S, Enero a JUNIO de 2019
las causas y la gestión de encontrándose: 44 Quejas
 las mismas a las cuales se les dio
respuesta en un tiempo
promedio de 15,5 días y
cuyas causas fueron
Accesibilidad 7,
continuidad 3,
integralidad 4,
oportunidad 23,
Seguridad 3 y otros 4. Se
encuentra 1 reclamo que
se contesta a los 2 días
por falta de integralidad.
Se presentaron

15/07/20 Solicitud de consolidado María Claudia Bogotá 13:00 Se entrega consolidado de

de Derechos de Petición a Calderón Grajales derechos de petición del
la EPS-S y el tiempo de periodo de Enero a Junio
respuesta de 2020 encontrándose: 2
derechos de petición y 14
peticiones por parte de
usuarios, los cuales tienen
un tiempo promedio de
respuesta de 22 días.

16/07/20 Solicitud de consolidado María Claudia Bogotá 07:00 Se entrega consolidado de

de Tutelas POS y NO Calderón Grajales tutelas del periodo Enero
POS a la EPS-S y el a Junio de 2020
tiempo de respuesta encontrándose: Enero 5,
Febrero 9, Marzo 17,
Abril 5 y Mayo 8 tutelas
las cuales se encuentran
resueltas y con
cumplimiento de lo
ordenado

16/07/20 Verificación de la María Claudia Bogotá 14:00 Cuentan con buzón de

 existencia de Buzón de
sugerencias y proceso de
apertura
Calderón Grajales sugerencias dotado
ubicado en la sala de
espera. El proceso de
apertura se realiza
semanalmente los días
viernes

17/07/20 Revisión de la aplicación María Claudia Bogotá 07:00 Se entregan tabulaciones

de encuestas de Calderón Grajales de las encuestas de
satisfacción por parte de satisfacción realizadas de
la EPS los meses de Enero a
Abril de 2020. La
tabulación se realiza
mensual

17/07/20 Verificar si la EPS cuenta María Claudia Bogotá 14:00 Se cuenta con carteleras
con una Cartelera de Calderón Grajales informativas que cumplen
información a los usuarios con la normatividad
y cumple con estándares vigente.
de calidad.

OPORTUNIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO

18/07/20 Verificación de la Liliana Andrés Bogotá 06:00 Las autorizaciones
oportunidad para consulta Castañeda muete generalmente se entrega
médica especializada y/o de manera inmediata para
imagenología (Tiempo consulta médica
transcurrido entre la especializada, los
entrega de la autorización procedimientos
(teniendo en cuenta la(s) quirúrgicos se entregan
autorizaciones expedidas) las autorizaciones en
por parte de la EPS y la promedio de 8 días,
prestación del servicio en dependiendo del
la IPS) diagnóstico.

AUDITORIA FINANCIERA
18/07/20 Revisión de los pagos Julián Chacón Mauricio Bogotá 13:00 Se recibieron los pagos a
 realizados a la red de Suarez la red, se realizó
servicios por Giro Directo confirmación de los
y verificación del mismos con un total de
esfuerzo propio de la seis (6) IPS, a saber. ESE
ciudad a la ESE Local, HUS,
según el LMA

19/07/20 Verificación del estado de Julián Chacón Mauricio Bogotá 06:00 La relación de cartera fue
cartera con las IPS Suarez recibida adecuadamente,
contratadas para la respectiva
confirmación de saldos

19/07/20 Se solicita la cartera Julián Chacón Mauricio Bogotá 13:00 Se recibió la información
existente con la ESE Suarez solicitada de cartera
Municipal y se realiza existente con la ESE
cruce de esta información HUS.
con la obtenida en la ESE
informando a la EPS
sobre las diferencias
reportadas.

20/07/20 Se realiza análisis de Julián Chacón Mauricio Bogotá 06:00 La cartera de la EPS, se
cartera con IPS públicas y Suarez encuentra de forma global
privadas obteniendo un para la Regional
valor y porcentaje global
20/07/20 Pagos de prestación de Julián Chacón Mauricio Bogotá 13:00 El pago por promoción y
servicios de Promoción y Suarez prevención corresponde a
Prevención. $1,825 del valor total
capitado por usuario ósea
un 13,47% del valor total
$13,548. Del total girado
por capitación
$80,949,450 se pagó por
promoción y prevención
$10,903,890.
20/07/20 Contratación con IPS, Julián Chacón Mauricio Bogotá 16:00 La EPS presenta un
verificando el porcentaje Suarez cálculo para el mes de
de participación a la red julio de 2020 de
pública (60%) contratación con la red
pública del 61%.
AUDITORIA PROMOCION Y PREVENCION
21/07/20 Verificación de la Teresa rincón Andrés Bogotá 06:00 Pendiente por verificar
Planeación Anual de Muete
actividades de PyP para
su población afiliada
21/07/20 Verificación de la Teresa rincón Andrés Bogotá 06:00 Pendiente por verificar
Ejecución mensual de Muete
actividades de PyP de
acuerdo a la
Programación Anual
 CONCLUSION

En el campo de la auditorías de calidad en las EAPB participan diversos autores que aseveran

que los procedimientos de auditoría mejoran considerablemente la atención y los procesos

internos de las entidades de salud para identificar los problemas que están afectando la calidad en

la prestación de servicios asistenciales y dentro del desarrollo de este trabajo se pudo evidenciar

que el instrumento diseñado para la auditoría, es un excelente instrumento de mejoramiento que

puede llevar a las organizaciones pertenecientes al sector de la salud alcanzar óptimos niveles de

calidad.