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Moix, J. (1999). Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgico. En Palmero, F. y

Fernández-Abascal, E.G. (Eds) pp 125-142. Emociones y Salud. Barcelona: Ariel

TECNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES

QUIRÚRGICOS

Jenny Moix Queraltó

Universidad Autónoma de Barcelona

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Jenny Moix Queraltó

Area de Psicología Básica
Apartado de correos 29
Universidad Autónoma de Barcelona
08193-Bellaterra
Tel. 5813176
Fax 5812324
Email: Jenny.moix@uab.es

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General

de Investigación Científica y Técnica (DGICYT).

Someterse a una intervención quirúrgica, es sin duda, una situación muy

distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo largo de nuestra vida por el

alto grado de incontrolabilidad que supone. De hecho, dejamos en manos de otras

personas, a menudo desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en última

instancia nuestra vida. Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción

más común que sufren los pacientes quirúrgicos.

Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser intervenidas
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quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales objetivos de los

profesionales de la salud, no sólo porque experimentar esta emoción es algo negativo

en si mismo sino porque dicha ansiedad afecta negativamente a la recuperación

postquirúrgica. Cada día son más numerosos los estudios que apuntan que los

pacientes que sufren más ansiedad antes de la operación son los que se recuperan

con más dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a

diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de analgésicos y

sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las complicaciones, la fiebre, la

presión sanguínea y la duración de la estancia hospitalaria.

Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la disminución de la

ansiedad supone disminuir la estancia hospitalaria y teniendo en cuenta el elevado

coste que supone un día en el hospital, otro de los motivos por los que la reducción

de la ansiedad se debe convertir en un objetivo primordial es el econónomico

(Devine y Cook, 1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995).

La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos se

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convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la estancia

hospitalaria, podría contribuir a solucionar el problema de las largas listas de espera

que sufren los hospitales de nuestro país.

Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el tratamiento

psicológico del paciente quirúrgico, que se basa en gran medida en proporcionarle

información, es también necesario por motivos judiciales dado que el consentimiento

informado se ha convertido en un derecho del paciente.

Dado pues los grandes beneficios que se pueden obtener, tanto de tipo

humano como económico, al reducir la ansiedad ante la cirugía, en las siguientes

páginas describiremos las principales estrategias que se han demostrado eficaces en

conseguir dicho objetivo. La descripción de estas técnicas se dividirá en dos grandes

apartados. En el primero describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en

pacientes adultos y en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los

pacientes pediátricos.
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Estrategias para la reducción de la ansiedad y facilitación de la recuperación en

pacientes adultos

Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad se pueden

catalogar en tres distintos niveles de actuación:

1.- Infraestructura

2.- Rutina hospitalaria

3.- Técnicas psicológicas

Infraestructura

La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la decoración del

hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas estrategias para disminuir la

ansiedad podrían consistir en realizar cambios en el contexto físico del hospital. Uno

de estos trabajos es el realizado por Ulrich (1984), este autor, estudiando un grupo

de 46 pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos

que se encontraban en una habitación con vistas a un paisaje natural necesitaron

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menos analgésicos y menos días para ser dados de alta. Probablemente el hecho de

tener una ventana distraía y relajaba a los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere

la conveniencia de tener en cuenta en el diseño del hospital la construcción de

ventanas, pero no por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría y

redución de la estancia hospitalaria.

Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas respecto a la

infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de especialistas de salud

mental de Chicago. Según esta investigación, las mujeres de edad avanzada que

poseen una fuerte convicción religiosa, comparadas con aquellas que carecen de fe,

tienen una recuperación más rápida y una menor tendencia a la depresión tras ser

sometidas a cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea, en

cuanto a la infraestructura, que nos sugiere este estudio consiste en crear un

espacio para prácticas religiosas dado que, como queda demostrado, la religión es

una técnica de afrontamiento que consigue buenos resultado en personas muy

creyentes. Aunque en algunos antiguos hospitales ya existe este espacio, cada vez
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más se prescinde del mismo.

Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la importancia que

puede tener el contexto físico en el estado emocional y la recuperación. Sin embargo,

existen muchos otros aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los

hospitales para fomentar la tranquilidad y distracción de los pacientes.

Rutina hospitalaria

La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización interna o los

horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la conveniencia de realizar

cambios en la rutina hospitalaria para mejorar el estado emocional y la recuperación

de los pacientes.

Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la

habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil recuperación que

aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha sido intervenido (Kulik y

Mahler, 1987; Kulik, Moore y Mahler, 1993). Normalmente, en los hospitales las
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razones por las que se asignan a los enfermos a las habitaciones suelen ser

meramente burocráticas, sin embargo este estudio nos apunta la necesidad de tener

en cuenta las características de los enfermos para llevar a cabo esta asignación.

Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de

visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia hospitalaria

(Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos hallazgos se deberían modificar los

régimenes de visitas de algunos hospitales.

Leske (1996) comprobó en un estudio realizado con pacientes quirúrgicos que

si los familiares de los mismos eran informados en repetidas ocasiones del curso de

la intervención quirúrgica mientras ésta se estaba llevando a cabo, se encontraban

menos ansiosos y presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor.

Esta práctica desgraciadamente no es usual en la gran mayoría de hospitales. En

vista de estos resultados una mayor información durante la operación resulta una

práctica muy conveniente.

Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente apartado existen

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muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas hosptalarias, las

cuales deberían ser el resultado de un detallado análisis del hospital teniendo en

cuenta siempre las necesidades del paciente

Técnicas psicológicas

Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la importancia

del "tratamiento psicológico" para facilitar la recuperación fue el realizado por Egbert,

Battit, Welch y Bartlett en 1964. En este estudio se comprobó que un grupo de

pacientes que había recibido la visita del anestesista el día antes de la operación,

comparado con un grupo al que sólo se le había administrado barbitúricos, necisitó

menos días para recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad.

Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones que se han

realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas psicológicas para reducir

la ansiedad y facilitar la convalecencia han sido numerosas (véase, López-Roig,

Pastor y Rodríguez-Marín, 1993).

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Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este apartado

intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes grupos .

Tecnicas cognitivas

En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo ha

consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación.

. Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a aquélla que se

basa principalmente en crear un clima de confianza para poder hablar con el paciente

de forma distendida sobre sus preocupaciones acerca de la operación. Aunque de

todas la técnicas que describiremos, esta técnica es la menos estructurada, también

se consigue mediante su aplicación una facilitación de la recuperación (Moix, Casas,

López, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y Schwartz, 1989; Viney,

Clarke, Bunn y Benjamin, 1985)

. Distracción cognitiva. Esta técnica fue usada en el estudio de Pickett y Clum

(1982). Según la descripción de estos autores, la técnica consistió en la asociación

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de 10 imágenes de la operación seguidas de 10 imágenes que dirigían la atención

del paciente a una situación relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción

de la ansiedad y del dolor.

. Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en el cambio de

pensamiento negativos respecto a la intervención y hospitalización por otros positivos.

Esto es, consiste en enfatizar al sujeto los aspectos positivos de la intervención como

"aprovecharé para descansar, leer,..." (del Barrio, 1994; Lozano, 1996).

. Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y

Auerbach (1990) con gente mayor de 65 años y consistió: o en recordar

acontecimientos pasados positivos; o bien, en recordar ocasiones en las que gracias

a la habilidad del sujeto se había superado con éxito algún obstáculo. Ambos

procedimientos se mostraron efectivos. Los beneficios consistieron en la disminución

de la presión sanguínea y la disminución de la ansiedad.

.Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente ha de realizar

un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez allí imaginarse el
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proceso normal de curación. Esta técnica junto con la relajación se utilizó en el

estudio de Holden-Lund (1988). Los resultados indicaron que los pacientes a los que

se les aplicó esta terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y

presentaron menos eritemas en la herida.

. Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el

ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de tranquilizar al

paciente antes de la operación y también para sugestionarlo de que la misma va a

ser un éxito y que la recuperación será fácil y rápida. Esta técnica incluso se ha

utilizado con el fin de disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la

intervención (Rauscher, 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis son

muchos, como la disminución de: la ansiedad, los analgésicos, los días de estancia

hospitalaria, las complicaciones, etc. (Véase la revisión de Blankfield, 1991).

Técnicas conductuales

El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa del paciente

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en su recuperación.

. Relajación. Habitualmente, se entrena al paciente en relajación antes de la

intervención quirúrgica y se le anima a que la practique diariamente durante su

convalecencia. Los beneficios conseguidos mediante esta técnica son muchos

(Leserman, Stuart, Mamish y Benson, 1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen,

Priyakumar, Smith, Hayes, Higgins, Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy,

1993): disminución de la ansiedad, reducción de la toma de analgésicos, disminución

de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, etc.

. Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero además el

paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de forma ordenada.

Esto es, primero debe imaginarse la situación menos estresante, cuando logra

encontrarse relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más

le amenaza y así sucesivamente (del Barrio, 1994).

. Modelamiento. Este método consiste en la visualización de un vídeo donde se

muestra a un paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la

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hospitalización. Dado que este método se utilitza principalmente con niños los

describiremos en el apartado dedicado a éstos.

. Suministro de instrucciones conductuales específicas para facilitar la recuperación.

Las instrucciones conductuales que se facilitan a los pacientes dependen mucho del

tipo de operación a la que han de someterse. Sin embargo, en general podríamos

decir que éstas suelen hacer referencia a cómo el paciente debe: moverse después

de la intervención, toser, y respirar profundamente. Aunque muchos de estos

consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos no las suelen

facilitar de forma tan sistemática y prestando tanta atención al factor motivación para

llevarlas a cabo como cuando estas instrucciones forman parte de técnicas

psicológicas. Los beneficios que se obtienen al suminstrar estas instrucciones son

difíciles de evaluar puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de

técnicas paquete donde se combinan diferentes métodos para facilitar la recuperación.

Técnicas informativas
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La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar a los

pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta técnica posee diferentes

modalidades que vienen determinadas por cómo y qué tipo de información se facilita.

Respecto a la forma de suministrar información, ésta se puede facilitar a través

de folletos, cassettes, vídeos o mediante la simple conversación.

En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es la que

hace referencia al procedimiento. Es decir, se informa al paciente sobre la naturaleza

de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo tipo de información se

centra en las sensaciones que probablemente el paciente sentirá como: el dolor, la

somnolencia, rigideces, etc. Evidentemente, en muchos casos la información hace

tanto referencia al procedimiento como a las sensaciones.

La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida del estilo de

afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones (Auerbach, Martinelli y

Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts, Callahan y Granados, 1989; Ludwick-

Rosental y Neufeld, 1993; Miller y Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry,
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1978; Shipley, Butt y Horwitz, 1979) demuestran que la información produce efectos

beneficiosos a los pacientes "vigilantes" (sujetos que normalmente intentan superar

las situaciones estresantes obteniendo la máxima información sobre las mismas)

mientras que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas

"evitadoras" (sujetos que no suelen querer ningún tipo de información intentando

superar la ansiedad sin pensar en el problema).

Técnicas combinadas

En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo

componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan. Así podemos

utilizar por ejemplo la relajación junto con técnicas informativas, apoyo psicológico

más intrucciones conductuales, etc. Una técnica que podemos considerar combinada

ya que incluye tanto elementos cognitivos como conductuales es la "Inoculación al

estrés" que igual que en otros ámbitos también se aplica en cirugía, mostrándose

efectiva (Amir, Zlotogorski y Isac, 1990; Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986).
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Técnicas intraoperatorias

Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las descritas

hasta el momento, puesto que éstas se aplican durante el periodo intraoperatorio

mientras el paciente se encuentra totalmente anestesiado.

Esta técnicas se basan en la idea de que es posible el procesamiento de la

información durante la anestesia general. De hecho varios estudios confirman esta

hipótesis (véase la recopilación de Bonke, Fitch y Millar, 1990).

Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic, Wolters, Bonke

y Phaf (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81 pacientes que debían ser

sometidos a una intervención bajo anestesia general. Estos pacientes fueron

asignados al azar a dos grupos: al experimental, durante la anestesia, se le presentó

a través de auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de

colores (amarillo y verde) repetidamente; al grupo control sólo se le presentaron

sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se les preguntó si recordaban
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algo de lo sucedido durante la intervención. Como podemos suponer, ningún paciente

recordaba nada de lo ocurrido. Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres

de frutas y colores que "les vinieran a la cabeza", el grupo experimental señaló, de

forma significativa, un mayor número de veces los nombres presentados durante la

anestesia que el grupo control.

Si, como el estudio anterior parece indicar, existe algún tipo de procesamiento

de la información durante la ansestesia, es lógico que se hayan diseñado técnicas

terapéuticas basadas en este descubrimiento. Estas técnicas consisten en facilitar

sugestiones de una fácil y rápida recuperación, normalmente mediante auriculares,

mientras el paciente está anestesiado.

Uno de los trabajos en el que se comprueba que este tipo de técnicas es

eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores utilizaron el método de las

sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres que debían someterse a una

histerectomía. Estas mujeres fueron repartidas al azar en dos grupos: al grupo

experimental se le facilitó sugestiones terapéuticas a través de auriculares; al grupo

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control también se le colocaron auriculares pero el cassette no contenía ningún

mensaje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo experimental estuvieron

menos días en el hospital, presentaron menos fiebre, sufrieron menos trastornos

intestinales y fueron evaluadas como más recuperadas por parte de las enfermeras.

Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y, en algunos

casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque aun es pronto para sugerir

que se incorporen estas técnicas en la rutina hospitalaria, los resultados son

suficientemente alentadores para proseguir los estudios en este campo.

Estrategias dirigidas a disminuir la ansiedad y facilitar la recuperacion de pacientes

pediátricos

Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes que es por

algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente por qué. Sin darte

muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que nunca habías entrado antes,

te resulta totalmente extraño, la gente que trabaja en este lugar va corriendo de un

lado para otro, vestidos de una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos

que no sabes para que sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días

en este lugar, que en muchas ocasiones estarás solo entre estos desconocidos y que

por lo que te imaginas te van hacer algo desagradable, muy doloroso. Te han dicho

que te someterán a una intervención para arreglarte los ojos, y por lo que te han

explicado interpretas que te los deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico se

apodera de ti, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por algo que has

hecho mal.

De esta forma, salvando todas las distancias que puedan existir, experimentan

algunos niños su primera experiencia de hospitalización. No es de extrañar pues que

algunos pacientes pediátricos intenten escaparse antes de la operación.

Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención que preocupan

a los niños. Evidentemente, estas preocupaciones difieren mucho según la edad de

los niños como puede observarse en la siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994).
 Edad Estresores

0-12 meses Ansiedad por separación

Ansiedad por lo desconocido

1-3 años Ansiedad por separación

Ansiedad por lo desconocido
Falta de ambiente y rutinas familiares

4-5 años Ansiedad por separación

Miedo a la mutilación y al dolor
Hospitalización como castigo

6-12 años Miedo a la mutiliación y al dolor

Hospitalización como castigo
Miedo a la muerte
Preocupación por la imagen corporal

13-18 años Perdida del control y la independencia

Amenaza de cambio en la imagen
corporal
Limitación de las actividades físicas
Miedo al rechazo de los amigos
Miedo a la muerte

En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son reales sino

simplemente producto de su imaginación. Por ejemplo algunos niños que deben ser
sometidos a intervenciones oftalmológicas creen que se les "sacaran" los ojos o

pacientes que deben ser operados de fimosis imaginan que se les "cortará" todo el

pene. Ante este hecho, es evidente que informar a los niños correctamente para

evitar este tipo de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se

convierte en un asusto urgente y totalmente necesario.

Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los niños en una

cuestion imprescindible es la necesidad de paliar las graves consecuencias post-

hospitalización. Esto es, la ansiedad de los niños antes de la operación afecta

negativamente a su recuperación. Los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica

son los que, una vez dados de alta, sufren más trastornos emocionales y

conductuales (agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas regresivas,

etc.) trastornos en los habitos de alimentación y sueño, y más problemas de tipo

somático (dolor, infecciones, cicatrización lenta, etc.) (Lumley, Melamed y Abeles,

1993; Valdés y Flórez ,1995). Incluso existen casos de niños que sufren crisis de

ansiedad caraterizada por ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos

y en algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995).

 Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y prevenir los

posibles trastornos posteriores son dos motivos que resaltan la conveniencia de la

preparación psicólogica, pero existe un tercer motivo no menos importante; sus

experiencias médicas futuras. Esto es, cómo viva el niño la experiencia de la

hospitalización marcará su futuro en cuanto a las situaciones médicas se refiere

(Breitkopf, 1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), una experiencia negativa puede

provocar al niño miedo permanente hacia los médicos y enfermeras. Por tanto,

preparar psicológicamente al niño no sólo le ayudará a afrontar lo mejor posible la

hospitalización presente sino futuras situaciones parecidas.

La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el paciente y sus

familiares, sino también para el personal sanitario. Es mucho más fácill y agradable

trabajar con personas tranquilas y colaboradoras que con pacientes nerviosos.

Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus progenitores

para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta que se formulan muchos

profesionales de la salud es: ¿cómo conseguirlo?

Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres distintos niveles de

actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la hospitalización e

intervención lo mejor posible:

1.- Infraestructura

2.- Rutina hospitalaria

3.- Técnicas psicológicas

Infraestructura

La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado, sobretodo a la

arquitectura y a la decoración del hospital. Es evidente que el contexto físico en el

que se encuentra el niño influye en cómo vive la experiencia. No es lo mismo para

un niño encontrarse en un edificio oscuro y lleno de imágenes religiosas que en un

lugar donde entra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Miki Mouse.

Otro aspecto de la "decoración" del hospital que se debe tener muy en cuenta es la

colocación de ciertos utensilios como agujas que pueden aumentar la ansiedad en los

niños, éstos se deben intentar colocar en lugares fuera de su campo de visión. Los

aspectos de la infraestructura que deben tenerse en cuenta para que el niño esté a

gusto son muchos, pero requiere una especial atención el espacio donde el niño
espera para entrar en el quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos más

estresantes de toda su hospitalización. Existen hospitales en que los niños que

esperan para entrar en el quirófano, ven a los que salen del mismo, la mayoría de la

veces con manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que

esta situación es del todo desagradable y muy angustiosa para el niño que se

encuentra esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que esperan puedan

ver a los que salen del quirófano ya sea mediante modificaciones en la arquitectura

del lugar o, como en muchos casos ello no es posible, mediante biombos o

soluciones más factibles.

Rutina hospitalaria

Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se refiere a

asuntos como la organización del personal sanitario o los horarios. En muchos casos

los horarios, por ejemplo, se establecen atendiendo en mayor medida a las

necesidades de organización interna que pensando en el paciente. Muchas madres

se quejan, no sin razón, que cuando el niño está dormindo después de haberle
costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para

tomarle la temperatura. Este es sólo un ejemplo de lo poco que se tiene en cuenta,

para según qué tipo de rutinas, las necesidades del paciente. Estas necesidades

fueron estudiadas en la investigación de Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó

al respecto a 34 progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades

expresadas hacían referencia a asuntos referentes a la rutina hospitalaria. Como por

ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño las 24 horas, participar en los

cuidados del niños (limpieza, temperatura, etc.), facilidad para poder contactar con

los médicos una vez en casa, posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de

una sóla persona (siempre la misma) cuidando al niño.

Respecto al deseo de los padres a cooperar en el cuidado de los niños se

han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que ello se lleve a

cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren

(previamente entrenados) comporta beneficios tanto de tipo sanitario como económico

ya que se reduce: el riesgo de problemas psicológicos, la estancia sanitaria y el coste

de la misma (véase: Valdés y Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres

no está excenta de inconvenientes (interfiere en la organización del servicio, puede

aumentar la ansiedad de los padres en algunos momentos, etc.), éstos pueden

disminuir con una correcta preparación.

Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no sólo

realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los procedimientos

dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos

en los que se indica que los padres estén presentes es durante la inducción de la

anestesia (Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este punto

las opiniones son controvertidas dado que depende mucho del tipo de organización

del hospital y sobretodo del "tipo" de padres. Por tanto, se requieren estudios donde

se investigue qué tipo de entrenamiento deberían recibir los padres al respecto o que

soluciones alternativas podrían existir. Una solución alternativa podría radicar en que

una enfermera que conociera al niño fuera la encargada de acompañarlo. No es

necesario decir, que una mejora muy importante en este sentido radicaría en disminuir

al máximo posible el tiempo de espera antes de entrar al quirófano, aunque

desgraciadamente en la mayoría de los casos no es factible por motivos de tipo

práctico. También es aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño se

despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y Bookbinder (1993)

comprobaron que los padres que se encontraban con el niño durante su despertar

sufrían menos ansiedad que aquéllos que no se encontraban presentes en este

momento.

Técnicas psicológicas

Además de cambios en la infraestructura y en la rutina en el hospital, se

deberían incluir la aplicación de algunas técnicas psicológicas con el fin de disminuir

la ansiedad de los niños y también la de sus padres. Las técnicas psicológicas que

se han demostrado efectivas son muchas, a continuación describiremos las más

estudiadas.

Transmitir información a los pacientes pediátricos.

Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no todos los

pacientes muestran las mismas actitudes. En el caso de los pacientes quirúrgicos

adultos nos encontramos, en un extremo, ante pacientes que muestran una actitud
denominada "evitadora" , evitando todo tipo de información ya que la misma les

produce ansiedad y, en el otro extremo, a pacientes con actitud "vigilante",

buscando constantemente información para tranquilizarse. Con los pacientes

pediátricos sucede lo mismo. Por tanto, dado que es difícil aconsejar la cantidad

idónea de información que se debe transmitir, la mejor solución consitiría en dar la

oportunidad al paciente para que solicite la información que desee, y darle la que

pida, ni más ni menos, para lo cual es aconsejable crear un ambiente de confianza

con el paciente para que nos pueda preguntar todo lo que le preocupa.

La información a los niños se puede suministrar de diversas formas: medios

audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para colorear, etc.

En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y dependiendo

fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado es dar la información a

los padres puesto que ellos son los que mejor les pueden transmitir la información.

De todas formas, y como más tarde explicaremos, es necesario no sólo indicar a los

padres sobre qué aspectos deben informar a sus hijos sino también sobre cómo

deben hacerlo. En el estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres entrevistados

expresaron que la información que querían recibir era la referente a:

- Los procedimientos a los que se sometería al niño

- Estado de la enfermedad del niño y pronóstico

- Como cuidar al niño una vez dado de alta

- Conocer rápidamente los resultados de las pruebas

- Conocer el día del alta y los posibles cambios

Por tanto estos son los puntos más esenciales que se deben tener en cuenta

cuando se informe a los padres. Igualmente en este estudio se puso en evidencia

que los padres no sólo querían que la información fuera trasmitida oralmente sino

también por escrito.

Otro punto importante que se debe tener en cuenta sobre la información es

que, aunque en muchos casos se oculta información o incluso se engaña a los niños

con la intención de tranquilizarlos, esta forma de actuación, en algunas ocasiones,

puede tener consecuencias muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases

como "no te va a pasar nada" o "no te va a doler". Si engañamos al niño, nunca

más va a confiar en nuestras palabras por lo que estará constantemente en tensión.

Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio de carácter

experimental en el que mostraron que lo más apropiado es "señalizar" al niño los

momentos de "peligro". Este trabajo se llevó a cabo con un bebé de 9 meses. En la

cuna de este paciente se incorporaron un timbre y un foco. Se realizó un diseño que

constó de cuatro fases o tiempos (diseño ABAB). En la segunda y cuarta fase (fases

B) cada vez que se le iba a practicar al niño un procedimiento doloroso (succión

nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de medicación) se le señalizaba

previamente mediante la emisión de un sonido y mediante una luz roja. En las fases

primera y tercera (fases A) no se señalizaban los procedimientos dolorosos. Mediante

la observación del niño, se pudo comprobar que en las fases en las que los

procedimientos dolorosos eran señalizados (fases B), éste emitía más

comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos negativos (chillar,

llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores hipotetizan que estos resultados se

deben a que en las fases en las que el peligro está señalizado, cuando no existe

señal alguna el niño puede relajarse, mientras en las fases que nunca se señaliza el

peligro el bebé está constantemente en tensión porque no sabe qué le va a suceder.

Si generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a la conclusión de

que es más apropiado indicar a los niños cuándo van a sentir dolor, porque de esta

forma confiarán más en nosotros y podrán estar relajados cuando no se les indica

ningún "peligro". Es usual que los niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos,

etc.) ante procedimientos dolorosos (inyección) que no dolorosos (radiografia,

electrocardiograma), si avisamos sobre el momento en que el niño va a sentir dolor,

los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de procedimiento.

Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al niño, debemos tener en

cuenta que la palabra "dolor" posee connotaciones muy negativas y, por tanto, será

más apropiado hablar de sensaciones. Es decir, en lugar de decirle al paciente "vas

a notar dolor" es más conveniente decirle al niño: "vas a notar una sensación de

calor" o "como si te pellizcara", etc.

Modelado

El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar a los pacientes

pediátricos. En esta técnica, el niño y en algunos casos también los padres, deben
contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra cómo un niño y

sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata que

los niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los momentos

más difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación padres - niño, las

inyecciones, el dolor, etc. En estas películas, nunca se plasma ninguna imagen que

pueda impresionar demasiado como los procedimientos propiamente quirúrgicos. El

modelado puede tomar dos formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, niños y

padres se limitan a visualizar la película, mientras en el activo los niños deben imitar,

en el mismo momento que ven la película, el comportamiento de su protagonista. Un

ejemplo de comportamiento que imitan los niños es el de relajación o formas de

respiración profunda para disminuir la ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios

estudios muestran la efectividad de ambas técnicas para reducir la ansiedad de

padres y hijos, y aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam,

1994; Faust, Olson, y Rodríguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y

Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry, Lamberti, 1995), el modelado activo parece

ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz, 1984).

El juego médico

Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de preparación para la

cirugía consiste en jugar con el niño. Para llevar a cabo estos juegos se suele utilizar

material inofensivo propio del hospital (mascaras, jeringuillas, etc.) y muñecos

anatómicos. Estos juegos permiten que los niños expresen sus emociones a través de

los muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el adulto

indica al niño que señale la parte del muñeco que le van a operar, con lo que se

puede conocer en muchos casos las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por

ejemplo, muchos niños indican cómo va a ser la cicatriz señalando una área

exageradamente extensa del muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos

puede ayudar para corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la

cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los niños algunos

procedimientos médicos como las inyecciones o la inducción de la anestesia. Otra

ventaja que presentan estos juegos es que permiten al niño familiarizarse con muchos

de los objetos que verá durante su hospitalización lo cual es sumamente importante si

pensamos en lo nuevo y extraño que resulta el ambiente hospitalario para la mayoría

de los niños. La eficacia de estos juegos se ha demostrado en varios estudios

(Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988; Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz,

Weddle, Borden y Stevens, 1986).

El dibujo

Como ya hemos apuntado, la gran imaginación que poseen los niños les lleva

en muchos casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a

los niños a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma sumamente

útil para conocer cómo imagina el niño la operación y a partir de aquí modificar sus

ideas erróneas (Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos

se pueden apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan

todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas.

Visita al hospital.

En algunos programas de preparación también se incluye la visita al hospital

(Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). Se enseñan a los niños las

diferentes secciones comentando la rutina hospitalaria con el fin de familiarizar a los

niños con el hospital.

Distracción

Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos

informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atención a dos

estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia,

si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a otra información

diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor disminuirá o incluso

desaparecerá. Por tanto, es conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a

prestar atención a algo diferente al dolor.

Existen varias técnicas basadas en la distracción:

- Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar profundamente;

para ello y según la edad del niño se pueden utilizar diferentes metáforas (por ej:
"imagínate que eres una rueda y te están hinchando, ahora la rueda se desincha

haciendo un pitido"). Es muy útil hacerle respirar profundamente o soplar durante las

inyecciones dado que de esta forma no está tan atento a las sensaciones que

produce la inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar sumamente

provechoso para distraer al niño y conseguir que llore menos y se encuentre más

tranquilo, animarle a que hinche un globo antes y durante las inyecciones (Blount,

Bachans, Powers, Cotter, Franlkin, Chaplin et al., 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen,

Gorkinkle y Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como

procedimiento doloroso en el que se deben utilizar ejercicios de respiración ya que,

sin duda, es uno de los acontecimientos más estresantes para el niño. Como afirma

Palomo (1995), este acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el niño su

estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores (1996) se

comprobo que el miedo a las inyecciones predecía la ansiedad del niño en la

antesala del quirófano. Esto es los niños que normalmente tienen más miedos a las

inyecciones eran aquéllos que se encontraban más nerviosos antes de entrar al

quirófano. Por tanto si queremos reducir la ansiedad en un momento tan importante

deberemos primero tratar el miedo a las inyecciones.

- Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo, "mientras te

pongo la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella pared").

- Libros con actividades (por ejemplo, "encuentra donde está el gato en este

libro").

- Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos mientras los

niños son sometidos a procedimientos dolorosos de larga duración. Es conveniente

describir detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que

el niño logre "sumergirse" en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó

en el estudio de Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó

hipnosis. En esta investigación se comprobó que los niños hipnotizables conseguían

grandes logros con esta técnica. Concretamente disminuína su dolor y ansiedad ante

procedimientos médicos dolorosos.

- Actividad verbal. También es útil para que el niño se distraiga, hacerle

contar, aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres

en tres, al revés). Para lograr la distracción del niño también podemos animarle a
que nos explique temas de su interés como su programa favorito.

- Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones que sea posible.

Si el niño participa además de distraerse sentirá que tiene más control sobre la

situación.

Relajación

La técnica de relajación es útil por si misma y también para ayudar a potenciar

los efectos de la distracción. En otras palabras, es más fácil que el niño preste

atención a nuestras palabras si se encuentra relajado que si está agitado. Por tanto,

en algunos casos antes de aplicar las técnicas de distracción antes descritas, será

conveniente utilizar la relajación.

Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20 minutos. El

niño debe encontrarse en una posición cómoda y se deben evitar las interrupciones.

Esto es, el ambiente debe favorecer la relajación.

Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense un grupo de

musculos hasta su grado máximo y seguidamente que los relaje saboreando esta
sensación. Se puede empezar por pies, piernas, brazos... hasta llegar a los músculos

de la cara.

Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a relajarse.

Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de 7 ó 8

años, se puede utilizar la técnica "Robot-muñeco de trapo". En primer lugar el niño

debe actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un

muñeco de trapo de forma floja y relajada.

Entrenamiento a los padres

En el caso de los pacientes pediátricos, los padres poseen un papel

primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el reflejo de la

ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de algunos programas de

preparación para niños consiste en entrenar a sus padres en relajación u otras

técnicas de control del estrés (Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) .

Es muy importante que los padres sean conscientes de que la ansiedad de

sus hijos depende en buena medida de su comportamiento. A los padres no

solamente se les debe dar información sobre todos los puntos sobre los que

pregunten, sino que también se les debe aconsejar sobre cómo les deben transmitir

esta información a sus hijos. A continuación vamos a enumerar algunos de los

consejos que es conveniente dar a los padres:

- No engañar a su hijo respecto a ningún punto para no perder su confianza. Hay

padres que incluso mantienen en secreto la noticia de la hospitalización hasta el

mismo momento del ingreso. No es necesario decir que, en este caso, a los niños les

cuesta volver a creer en la palabra de sus padres.

- Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas sobre los

aspectos que le preocupan. No dar más información que la que el niño solicita.

Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen niños evitadores a los que

la información no les calma sino que les produce ansiedad. Por consiguiente,

tampoco es conveniente abrumar a los niños con información que no desean.

- Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen confusión y

ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a practicar "una extracción
de sangre", él se puede llegar a imaginar, como ya ha sucedido en algunos casos,

que le van a extraer toda la sangre del cuerpo.

- Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como "los valientes no lloran". Es

convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase quirúrgica, cómo ha

vivido la experiencia, así se puede ayudar al niño a que interiorice la experiencia de

forma positiva y a modificar todos los "fantasmas" asociados con la intervención.

- Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización.

- Suavizar los momentos de separación. Durante la hospitalización existen momentos

en que los padres deben separarse de sus hijos, como cuando el niño debe dirigirse

al quirófano. Muchos padres dan fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los

fueran a ver nunca más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Esto es, se debe

procurar no actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar es

decirle al niño que tenemos preparado un cuento, un juego o cualquier cosa que le

gusta para cuando salga del quirófano, decirle esto implica suponer que el niño va a

volver, lo cual, en algunos casos y según la edad, los niños no lo ven totalmente

seguro.
- Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco preferido del

niño o juegos que puedan distraerle.

- Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario

traerle un regalo cada día ya que se convertiría en una situación demasiado especial.

- Resaltar los aspectos positivos de la intervención. Los padres deben explicar a sus

hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que sus hijos no vivan la

experiencia quirúrgica como un castigo, dado que es un sentimiento muy común en

los niños. En algunos casos, estas creencias pueden derivarse de algunas referencias

anteriores al hospital (por ejemplo, "si no te portas bien, irás al hospital").

- Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general. En muchos

casos los niños pueden contemplar a los médicos más como técnicos que como

personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente intentar dar a los niños una

imagen del hospital más familiar y menos técnica, por ejemplo procurando mostrar el

mismo como una gran casa (con cocina, lavabos, camas, etc.).

- Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar al niño a

expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas de los niños y así
tener la oportunidad de cambiarlas.

También es conveniente explicar a los padres que después de la

hospitalización, en muchos casos se presentan conductas problemáticas en el niño

como: trastornos en el sueño o en la alimentación, comportamientos regresivos (por

ej. el niño se vuelve a chupar el dedo), eneuresis, ansiedad, depresión, etc. Es

importante indicar a los padres que en el caso de que el niño presente alguno de

estos trastornos, no se preocupen en exceso ya que en la mayoría de los casos son

pasajeros, y sólo si perduran durante mucho tiempo requieren consultar a un

especialista.

Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la operación de

su hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no puedan asimilar toda la

información que se les trasmite por simple que ésta sea. Por este motivo, es

aconsejable que al terminar la entrevista con los padres se les facilite un folleto con

los consejos citados para que una vez en casa y con tranquilidad puedan leerlos.

Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la cirugía

ambulatoria, el entrenamiento de los padres descrito cada vez adquirirá más

importancia dado que la recuperación de sus hijos dependerá en gran parte de sus

cuidados.

Programas de educación extrahospitalaria

La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se puede llevar a

cabo con niños que deben ser o están hospitalizados sino también en aquellos que

no esta previsto ninguna hospitalización. Elkins y Roberts (1984) comprobaron la

efectividad de un programa extrahospitalario. Este programa consistía en que los

niños iban a un hospital simulado e interactuaban con personal y equipos médicos.

Asimismo tenían la oportunidad de preguntar todas sus dudas. Comparando a los

niños que habían participado en este programa con niños de un grupo control,

pudieron comprobar como los primeros tenian más concociemientos médicos y

obtenían menos puntos en una escala de miedos relacionados con asuntos médicos.

Este estudio demuestra que sería del todo recomendable que en los ayuntamientos o

en los colegios se programaran actividades de este tipo.

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