AUTORIZACIÓN PARA VIAJE DE MENOR AL INTERIOR DEL PAÍS

Por el presente documento Yo, Pierina Lourdes Barberis Gil, con DNI N° 23976299,
peruana, con domicilio real en el Conjunto Habitacional Pachacutec N°G-401, distrito de
Wanchaq, provincia y departamento de Cusco

De conformidad con lo señalado en el Art. 111 del Código de los Niños y Adolescentes,
Ley N° 27337, autorizo el viaje de mi menor hija: FERNANDA GAIL PINARES BARBERIS, de
13 años 11 meses de edad.

De: Cusco a Tacna y retorno al Cusco.

Observaciones: El viaje lo realizará vía terrestre, partiendo hacia la Ciudad de Tacna, el día
jueves 28 de noviembre de 2013, y retornando a la Ciudad de Cusco el 01 de diciembre de
2013, en compañía del profesor de Natación Sr. Cristian Walser Huanacchiri Ancari,
identificado con DNI 25005955, con quien permanecerá en la Ciudad de Tacna hasta su
retorno al Cusco.

Motivo: Competencia de Natación en la Ciudad de Tacna.

La compareciente lee este documento, y declara que asume toda la responsabilidad que el
mismo contiene. La progenitora se ratifica en su contenido y firma e imprime su huella
digital del índice derecho en el presente documento en mi presencia, en la fecha 27 de
noviembre del año dos mil trece. De lo que doy fe.

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Pierina Lourdes Barberis Gil
DNI N° 23976299