REVISIÓN

Absceso piógeno del psoas secundario a

espondilodiscitis postartrodesis lumbar.
Revisión y comentario, a propósito de un caso
Piogenic abscess in the psoas muscle after lumbar
spondylodiskitis postartrodesis. A case report,
comentary and revision
1 Servicio de Medicina Interna García Méndez P. 1
2 Servicio de Radiodiagnóstico Bartolomé Villar A. 2
3 Servicio de Cirugía General Abad Barba F. J. 3
4 Servicio de Traumatología Asenjo Siguero J. J. 4
Centro de Rehabilitación FREMAP. Delgado Lacosta A. 1
Majadahonda (Madrid) Llamas Cascón E. 1
De la Gala Sánchez F. 1

RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente inmunocompetente
sometido a artrodesis vertebral que sufre infección quirúr-
gica por Staph. Aureus multisensible con evolución tórpida
y múltiples recidivas locales pese antibioterapia e inter-
venciones quirúrgicas de drenaje.
A los 3 meses de la artrodesis se retiró el material de fi-
jación, y evoluciona a espondilodiscitis crónica con fístula
cutánea lumbar. Aparece absceso del músculo psoas iliaco
a los 5 años.
Se establece el diagnóstico diferencial entre las entida-
des responsables de afectación del espacio retroperito-
neal. Se analizan las imágenes evolutivas desde espondilo-
discitis a absceso del psoas y la progresión hasta la reso-
lución.
Palabras clave: Absceso del psoas. Espóndilodiscitis. Ar-
trodesis vertebral. Absceso paravertebral.
ABSTRACT
We report a case of a immunocompromised patient with
vertebral artrodesis that presented an infection by Staphylo-
coccus aureus with torpid evolution and several local recidi-
va in spite of antibiotic therapy and surgical drainage.
After 3 months the artrodesis instrumental was extirpa-
ted and the patient developed a chronic spondylodiskitis
and cutaneous lumbar fistula. Appeared an abscess in the
psoas iliac musculature after 5 years.
The differential diagnosis is established among the dif-
ferent entities responsible for the affectation of the retro-
peritoneal compartment.
The evolutionary images are analyzed from the spondy-
lodiskitis to psoas abscess and the progression until its re-
solution.
Key words: Psoas abscess. Spondylodiskitis. Vertebral ar-
trodesis. Paravertebral abscess.

García Méndez P., Bartolomé Villar A., Abad Barba F. J.,
Asenjo Siguero J. J., Delgado Lacosta A.,Llamas Cascón E.,
de la Gala Sánchez F.
Absceso piógeno del psoas secundario a espondilodiscitis
postartrodesis lumbar. Revisión y comentario, a propósito
de un caso
Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 275-281
García Méndez P., Bartolomé Villar A., Abad Barba F. J.,
Asenjo Siguero J. J., Delgado Lacosta A.,Llamas Cascón E.,
de la Gala Sánchez F.
Piogenic abscess in the psoas muscle after lumbar
spondylodiskitis postartrodesis. A case report, comentary
and revision
Patología del Aparato Locomotor, 2005; 3 (4): 275-281

Correspondencia:
Centro de Rehabilitación FREMAP
Dr. P. García Méndez
Servicio de Medicina Interna
Ctra. Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda
(Madrid)

53 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281 275

P. García Méndez, A. Bartolomé Villar, F. J. Abad Barba, et al.

RESUMEN DE HISTORIA Y EXPLORACIONES

A
Paciente de 42 años sin antecedentes de in-
terés ni hábitos nocivos que sufre traumatis-
mo directo violento sobre tronco en noviembre
1999, presentando fracturas de cotilo y ramas is-
quio e ilio pubianas derechos, aplastamiento de
mas del 50% del cuerpo vertebral de L 3 con
compromiso de columna anterior y media, sin
afectación neurológica y fractura de apófisis
trasversas derechas de L 2 y L 3. Sometido a ar-
trodesis vertebral con fijación L 2 a L 4, desde
los primeros dias postcirugía presenta síntomas
locales y generales de infección de la herida
quirúrgica con secreción sero-hemorrágica de la
que se obtiene Staphilococus Aureus multisensi-
ble, tratado empíricamente desde la toma de
muestra con 1 g de Cloxacilina cada 6 horas y
Gentamicina 240 mg cada 24 horas, mante- B
niendo solo aquel ante sensibilidad en antibio-
grama. A la semana de la artrodesis y tras exci-
sión y drenaje de secreción acholatada en que
tambien se cultiva Staphilococus Aureus multi-
sensible, inicia progresiva remisión de fiebre, re-
actantes y secreción, aunque ésta se hace sero-
hemorrágica y pese mantener tratamiento con
Cloxacilina 1 g cada 6 horas, persiste aun 3 me-
ses de la intervención drenando ahora material
acrilico de sutura con exposición del material
de fijación vertebral por lo que se realiza exére-
sis del tejido cicatrizal y retirada del fijador que Fig. 1.
aparece movilizado y rodeado de secreción pu-
rulenta de la que nuevamente se obtiene Staphi- discos adyacentes a la fractura se encuentran
lococus Aureus multisensible, pautándose 1500 sustituidos por una IS líquido muy brillante en
mg al dia de Ciprofloxacino oral. El postopera- T2 con contornos óseos irregulares y no escleo-
torio inmediato cursa sin incidencias con cierre rosos; hay alteración en la IS en la espinosa de
de la herida sin signos inflamatorios, mante- L3 y menos marcada en la parte anterior del
niendo durante 2 meses la misma dosis oral de cuerpo de L5; masa de contornos bien defini-
quinolona, para cuatro meses despues aparecer dos, ovoidea, vertebral posterior dcha desde L2
de forma súbita absceso de unos cinco centíme- a L4, con diámetro mayor en L4 de 2x1 cm.
tros de diametro en el borde inferior de la heri- aproximadamente, y casi laminar en L2; no al-
da quirúrgica que se drena obteniendo nueva- teraciones de la IS en los psoas. Ante los hallaz-
mente Staphilococus Aureus multisensible, por gos reseñados se procede a nuevo drenaje con
lo que se reinicia Ciprofloxacino 750 mg cada resultado bacteriológico idéntico a previos, pau-
12 horas durante 3 meses junto a curas locales, tando Cefazolina 1 g / 6 h en perioperatoprio in-
evolucionando a la fístula crónica sin dolor lo- mediato que se sustituye por Cotrimoxazol 960
cal ni signos de afectación del estado general, mg / 12 h durante 2 meses, con buena evolu-
realizando a los tres años de la retirada de oste- ción de la herida quirúrgica y del estado gene-
osíntesis, RM lumbar (Figura 1A y B ) en que se ral, reincorporándose a su trabajo habitual.
aprecian fractura de L3, cambios postquirúrgi- Acude nuevamente a consulta a los 8 meses
cos de artrodesis, con buena fusión anterior; los de la última intervención, 5 años después del

276 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281 54


accidente y 56 meses despues de la retirada del
instrumental de fijac ión, refiriendo, sin aparen-
te motivo, desde 2 dias antes, aparición de do-
lor de características ciáticas izdas desde región
lumbar irradiado por cara posterior de muslo
hasta rodilla sin déficits neurológicos ni trastor-
nos en movilidad raquídea; tratado con Inzitan
y Movalis mejora en las siguientes 72 h para
empeorar posteriormente de forma progresiva
pasando el dolor a esencialmente paravertebral
izdo., irradiado a glúteo y cresta iliaca antero
superior izdos, manteniendo inicialmente inva-
riable el resto de la exploración, sin déficits neu-
rológicos, para despues hacerse mas intenso lle-
gando la irradiación hasta región inguinal izda,
ahora con escoliosis antálgica, Lasegue muy po-
sitivo y fuerte limitación de la movilidad raquí-
dea aunque mantenia ROT y sensibilidad sin
anomalias, ausencia de signos de afectación del
estado general hasta ese momento, aunque pos-
teriormente inicia picos febriles con escalofrio y
tiritona sin otros síntomas/signos de foco que
hallazgo de dolor a la palpación profunda en FII
obteniéndose hemocultivos con Staph. Aureus
multisensible, ipor lo que se prescribió 1 g Van-
comicina / 12 h y 240 mg Gentamicina / 24 h,.
Del sistemático de sangre destacaron: 9700 leu-
cos con 7900 neutros, 11.9 g Hb, VSG 126, PCR
153, ferritina 1100 con Fe 19, GGT 205, fibri-
nógeno 821; resto sin anomalias. La TAC (Figura
2) muestra Hígado, bazo, páncreas y riñón D
normales; masa paravertebral izda en el seno
del psoas izdo, de contenido líquido y multita-
bicada que origina discreto scalopin sobre cuer-
po vertebral y pediculo I en L3 y sobre las trans-
Fig. 2.
55 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281
Absceso piógeno del psoas secundario
versas I L3 y L4; no se aprecia extensión intra-
rraquídea pero tiene gran crecimiento hacia ca-
vidad abdominal, comprimiendo y desplazando
el riñón Izdo notablemente quedando localiza-
do retroperitonealmente, y se extiende hacia
arriba hasta la crura izda y hacia abajo hasta la
espina ilíaca anteroinferior, con longitud en sen-
tido vertical de 25 cm ( desde D12 al techo ace-
tabular ),8 cm en sentido transversal y unos 8
cm en anteroposterior, extendiéndose a la mus-
culatura vertebral posterior, con morfología en
reloj de arena. En la parte más inferior el absce-
so es politabicado y presenta gruesa cápsula.
Se realizó lumbotomía izquierda con resec-
ción parcial de 12ª costilla, apertura y drenaje
de absceso en reloj de arena que atraviesa fas-
cia toracoabdominal desde espacio retroperito-
neal posterior izdo en contacto con el músculo
Psoas en toda su longitud, con toma de exuda-
do para cultivo, curetaje intrasomático de L3 y
L4, lavado de zona abscesificada y colocación
de dos drenajes aspirativos”A” en cavidad retro-
peritoneal y un drenaje aspirativo superficial “S”
extrafascial, cierre por planosy fajado.
El estudio bacteriológico del exudado mostró
Staph Aureus sensible tan solo a Cloxa, Tetraci-
clina y Vanco/Teico.
Tras el drenaje el paciente permanece afebril
con muy lenta y progresiva normalización de re-
actantes que no se logra hasta 5 meses despues
de la intervención, manteniendo solo Vancomi-
cina 1 g / 12 h durante 6 meses tras la última in-
tervención y desde el punto de vista local, la
evolución inmediata fue a la fistula cutanea
confirmada mediante fistulografía realizada a
los 49 dias del drenaje, con instauración de se-
ñalizador radioopaco cutaneo, observándose un
sáculo subcutaneo residual de 2 cc en las pro-
yecciones frontal y tangencial, realizándose a
continuación fistulectomía total bajo anestesis
local para cicatrización por segunda intención a
los 40 dias del drenaje quirúrgico, lográndose el
cierre definitivo por segunda intención.
Controles evolutivos TAC :
– a los 10 dias de la intervención (Figura 3)
mostraba una notable disminución de la
colección liquida abscesificada del psoas
izquierdo, aunque existe todavía restos a
nivel aproximadamente de L2-L3 con pre-
sencia de burbujas de aire y pequeñas cal-
277
P. García Méndez, A. Bartolomé Villar, F. J. Abad Barba, et al.

adenomegalias y no existen alteraciones

en los cortes realizados a nivel de pelvis.
Conclusión: muy buena situación postqui-
rúrgica no existiendo colecciones ni restos
de su proceso infeccioso.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La afectación del espacio del psoas es fre-

cuente y de etiología diversa: fundamentalmen-
te inflamatoria localizada (abscesos de origen
apendicular, diverticular, postpartum, osteomie-
litis vertebral o iliaca, absceso renal, infección
Fig. 3. de cateteres venosos, riñón trasplantado, carci-
noma de ciego, injerto aórtico infectado, vejiga,
cificaciones. En sentido inferior se observa vesícula, enfermedad de Crohn) o diseminada
mayor mejoría de imagen sin existir prác- (miositis), hemorrágica (coagulopatias, anticoa-
ticamente asimetrías significativas con el gulantes, complicación de angiografía o injerto
lado contralateral. Desde L1 hasta L5 valo- aórtico, aneurisma roto) y tumoral primaria (rab-
rándose fusión de cuerpos vertebrales con
desestructuración e imágenes líticas sobre
todo de los cuerpos vertebrales secunda-
rios a la infección. El saco dural aparece
centrado. En conclusión, gran disminución
de la masa de pared abdomino pelviana
posterior y paravertebral izquierda, que
prácticamente ha desaparecido desde L5.
Desestructuración de cuerpos vertebrales
L2-L3 y L3-L4 sin invasión del canal.
– al mes del drenaje (Figura 4): importante
disminución de la masa de pared abdomi-
nopélvica `posterrior y paravertebral izda.
Que practicamente ha desaparecido desde
L5, persisitiendo desestructuración de por-
ción superior del psoas cuerpos /discos Fig. 4.
vertebrales L2, L3 y L4.
– a los 2 meses sin cambios respecto la an-
terior
– a los 6 meses (Figura 5) no se aprecian al-
teraciones del espacio retroperitoneal con
discreta asimetría entre ambos psoas que
en la parte más inferior del abdomen
muestra una clara disminución de tamaño
el del lado izquierdo. Lesiones osteolíticas
en los cuerpos vertebrales sin existir apa-
rente afectación del canal ni de la mus-
culatura vertebral posterior presentando
cambios postquirúrgicos con dehiscencia
de elementos musculares en la pared ab-
dominal posterolateral izquierda y una pe-
queña eventración grasa. No se identifican Fig. 5.

278 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281 56


domiosarcomas, hemangioma, hemangioperici-
toma, otros sarcomas) o secundaria (linfoma,
metástasis, extensión de hipernefroma, leuce-
mia, liposarcoma, fibrosarcoma, tumores neu-
rogénicos) y solo excepcionalmente como va-
riante anatómica (hipertrofia atlética, atrofia
poliomielítica o hemipléjica) o bursitis (en artro-
sis, artritis reumatoide, sinovitis vellosonodular
pigmentada, condromatosis sinovial, gota) (1).
Los hallazgos radiológicos en las lesiones del
psoas incluyen asimetría en la densidad y tama-
ño del músculo, bordes irregulares y áreas de
densidad disminuida por necrosis o colecciones
líquidas (2)
Mediante TAC es difícil distinguir los diferen-
tes procesos que afectan al compartimento
iliopsoas (3): los abscesos se manifiestan como
un agrandamiento del músculo psoas con baja
atenuación (fiabilidad del 70%) (2) y realce en
anillo periférico tras la administración de con-
traste; junto a ello, puede observarse oblitera-
ción de planos tisulares adyacentes por inflama-
ción y, ocasionalmente, burbujas de gas (hasta
en le 50% de los casos) o destrucción ósea. El
absceso tuberculoso puede estar tabicado y te-
ner calcificaciones. La presencia de inflamación
sin absceso visible (miositis) no es distinguible
de otras lesiones del músculo. La RM aunque no
ofrece muchas más ventajas que el TAC permite
una mejor evaluación del canal raquídeo y de la
extensión del proceso al espacio epidural así co-
mo descartar la afectación radicular y el com-
promiso medular (4) mostrando la masa infla-
matoria un aumento de la intensidad de la señal
en las imágenes ponderadas en T2, siendo im-
portante también para el estudio de los órganos
adyacentes, para valorar la etiología (3).
La hemorragia produce diferentes imágenes
dependiendo de si el origen es por encima o por
debajo de L2-L3: puesto que los planos fasciales
perirrenales están abiertos aproximadamente a
la altura del polo inferior renal, las hemorragias
por encima de L2-L3 pueden afectar a todos los
espacios mas fecuentemente que cuando ocu-
rren por debajo de L4; en estos casos, en gene-
ral, el líquido desciende a los espacios pélvicos-
retroperitoneales y de allí asciende a los
espacios infrarrenales (5). Los hematomas tien-
den a afectar difusamente al músculo iliopsoas
con agrandamiento (fiabilidad de 80%), o cursar
como una masa definida de alta atenuación en
57 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281
Absceso piógeno del psoas secundario
TAC. Puede aparecer un nivel líquido-líquido
(efecto hematocrito). El hematoma crónico pue-
de confundirse con un absceso o una masa ne-
crótica, siendo en muchas ocasiones imprescin-
dible la punción para diferenciarlos (6). Las
manifestaciones en la RM dependen de la anti-
güedad del hematoma: si es agudo puede tener
aspecto variable, mientras que el subagudo tie-
ne una señal alta en las imágenes ponderadas
en T1 y mas baja en las ponderadas en T2.(7)
Las neoplasias afectan de forma extensa al
músculo psoas. Los criterios de malignidad son:
antecedentes de neoplasia o adenopatias re-
troperitoneales, márgenes irregulares (fiabilidad
del 57%) y destrucción ósea. No son hallazgos
específicos y se requiere biopsia (2)
En el caso que se expone, desde el punto de
vista radiológico, la existencia de espondilodis-
citis es clave para el diagnóstico de absceso pió-
geno del psoas.
Las imágenes evolutivas muestran:
Figura 1: hallazgos sugestivos de discitis L2-
L3 y L4-L5 con colección líquida que puede co-
rresponder a absceso vertebral posterior dere-
cho a nivel de L4 de 2 por 1 cm y laminar en L2
Figura 2: voluminoso absceso politabicado y
con gruesa cápsula, de 15 por 8 y por 8 cm, en
iliopsoas izquierdo que afecta desde cuerpo y
pedículo de L3 y transversas de L3 y L4 a mus-
culatura vertebral posterior y desde crura a espi-
na iliaca anteroinferior.
Figura 3: notable disminución de tamaño del
absceso del psoas izquierdo con restos líquidos,
aire y microcalcificaciones a nivel L2-L3, sin
apenas asimetría por debajo, junto a imágenes
de espondilodiscitis residual de L1 a L4
Figura 4: sin cambios respecto anterior .
Figura 5: discreta asimetría entre ambos psoas
con clara disminución de tamaño del izquierdo
a nivel inferior del abdomen junto a lesiones os-
teolíticas residuales en cuerpos vertebrales y de-
hiscencia de masa muscular de la pared poste-
rolateral izquierda del abdomen con pequeña
eventración grasa.
COMENTARIO
El término espondilodiscitis infecciosa se re-
fiere a la colonización de cuerpo y disco verte-
brales por microorganismos, aunque excepcio-
279
P. García Méndez, A. Bartolomé Villar, F. J. Abad Barba, et al.
nalmente la infección puede limitarse a los ele-
mentos del arco posterior.
En España espondilodiscitis piógena es la
mas frecuente con incidencia superior a la tu-
berculosa; la mayoría de los casos se presentan
por encima de los 50 años , siendo muy rara en
niños y adolescentes. El agente causal mas fre-
cuente es S. Aureus aunque no es excepcional la
infección por Gramm negativos, sobretodo en
relación con infecciones urinarias; la infección
estreptocócica es rara aunque con tendencia a
incrementar su incidencia; el S. Epidermidis so-
lo suele estar implicado en las espondilodiscitis
secundarias a cirugía o punciones vertebrales y
en los adictos a drogas por via parenteral pre-
domina el S. Aureus.
La espondilodiscitis tuberculosa, denomina-
da mal de Pott en honor al autor de la primera
descripción en el siglo XVIII, constituye el 50%
de las infecciones tuberculosas osteoarticulares,
siendo, en la actualidad, el factor predisponen-
te mas importante la inmunodepresión.
En nuestro medio, el 5 a 10% de espondilo-
discitis son de origen brucelar, siendo esta loca-
lización la mas frecuente tras la sacroileitis.
Las espondilodiscitis fúngicas son excepcio-
nales, se deben casi exclusivamente a C. Albi-
cans y aparecen en drogadictos y en pacientes
inmunodeprimidos sometidos a antibioterapia
de amplio espectro o cateterizaciones vascula-
res prolongadas.
En la mayoría de los casos, el microorganis-
mo alcanza la columna vertebral por via hema-
tógena aunque ocasionalmente lo hace por via
directa en relación con intervenciones quirúrgi-
cas o punciones diagnósticas o anestésicas; la
extensión por contigüidad o por vía linfática a
partir de una zona vecina, es excepcional. En
una fase inicial, los microorganismos alcanzan
la porción subcondral del cuerpo vertebral, des-
de donde se extienden al disco intervertebral y
a la región subcondral de una vértebra vecina; a
menudo, el proceso afecta tambien a los tejidos
blandos circundantes y puede dar lugar a abs-
cesos paravertebrales o epidurales. La región
lumbar es la que se afecta con mayor frecuen-
cia, seguida de la dorsal y cervical.
Tras el diagnóstico etiológico mediante he-
mocultivos, Rosa Bengala y preferentemente
bacteriología e histopatología de muestra obte-
nida por punción bajo control de TAC o , even-
280 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2005; 3 (4): 275-281
tualmente, biopsia a cielo abierto (con la que se
logra el diagnóstico en 70 a 80% de los casos),
el tratamiento antimiinfeccioso específico man-
tenido 8 a 10 semanas, suele limitar la evolu-
ción del proceso destructivo aunque con secue-
las en torno al 40% de los casos. La cirugía no
suele ser necesaria en los casos de espondilo-
discitis, quedando restringida a la presencia de
abscesos con signos de compromiso neurológi-
co o persistencia de sintomatología pese al tra-
tamiento (8).
La infección del músculo psoas puede adop-
tar forma de absceso o de flemón; el proceso ge-
neralmente es secundario a propagación de la
infección desde una estructura vecina y rara-
mente por diseminación hematógena (9). El abs-
ceso del psoas generalmente se mantiene confi-
nado en la fascia pero, a veces y debido a las
relaciones anatómicas, la infección se extiende
a nalga, cadera o región proximal del muslo.
Puede ser complicación de una osteomielitis o
espondilodiscitis vertebral piógena o tuberculo-
sa, de una infección intraabdominal ( diverticu-
litis, apendicitis, enfermedad de Crohn, etc), de
absceso perinefrítico o de la infección de un he-
matoma retroperitoneal. El músculo iliaco, ado-
sado al hueso coxal en la fosa iliaca, forma un
tendón conjunto con la parte inferior del psoas;
la osteomielitis del hueso coxal o la artritis sép-
tica de la articulación sacroiliaca puede pene-
trar a través de las fascias de uno o ambos mús-
culos y originar un absceso del psoas (10). El
tratamiento del absceso piógeno del psoas es el
drenaje quirúrgico seguido de antibioterapia es-
pecífica hasta resolución de las anormalidades
anatómicas tanto locales como de la entidad
causal (11).
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