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INFORMACION PERSONAL
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Número de Registro Civil:
Edad:
Talla:
Peso:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Nombre del responsable del Niño:
Teléfonos:
Dirección:
Barrio de residencia:
MODALIDAD DE EDUCACIÓN INICIAL DE ATENCION
Dirección:
Teléfono:
Lugar de Ubicación:
Quien es su cuidador:
4
Presenta un diagnóstico médico emitido por la entidad de salud
competente:
4
Nombre de la persona que elaboró el informe:
Fecha:
Cargo:
Teléfono:
Dirección: