Datos Personales

información General

N ombre Completo:

Dirección C o m p l e t a :

Fecha de N acimiento: Edad:

Teléfono Personal : Empresa:

Sexo Estado Profesión u Oficio:

: Civil:
Masculino ( ) Soltero (a) ( )
Femenino ( ) Casado(a) ( )
Viudo(a) ( )

No. DPI: Nacionalidad:

Posee Licencia de Conducir:

Tipo: Licencia No.
SI ( )
NO ( )

Posee medio de transporte:

Tipo: Placa No.
SI ( ) Carro ( )
NO ( ) Moto ( )

¿Padece alguna enfermedad?

SI ( )
En Caso afirmativo, mencione:
NO ( )

Diabetes: ( )
Hipertensión Arterial (Presión Alta): ( ) Asma: ( )

Problemas cardiacos: ( ) Problemas Pulmonares: ( )

Otras:

¿Toma algún medicamento?

SI ( ) En Caso afirmativo, mencione:
NO ( )

¿Padece algún tipo de

SI ( ) En Caso afirmativo, mencione:
alergia?
NO ( )

En caso de Emergencia:

Nombre y Apellido Teléfono Parentesco

Datos
Familiares
Relació Nombre Edad Ocupación u Oficio
n completo
¿Ha tenido contacto con alguien positivo a Covid-19?
SI ( ) En Caso afirmativo:
¿Hace Cuánto tiempo? NO ( )
¿Cómo se enteró?
¿Tiene algún parentesco?
¿Alguien de su familia a tenido contacto con alguna persona positivo a covid - 19?

SI ( )
NO ( ) En Caso afirmativo:
¿Hace Cuánto tiempo?
¿Cómo se enteró?
¿Parentesco?