UNIVERSIDAD DE SONORA

Divisió n de Ciencias Bioló gicas y de la Salud

Departamento de enfermería
C.E. 2014 - 2

“Proceso de Enfermería a usuaria ESB del albergue Juan Pablo

segundo”

Enfermería gerontogeriátrica

Séptimo Semestre

MCE. María Reyes Escobar Siqueiros ELEN. Issac Roberto Encinas

Valenzuela

Hermosillo Sonora a 9 de Diciembre del 2014

 INDICE
INTRODUCCION 3

OBJETIVO 5

I. METODOLOGIA DEL TRABAJO 6

1.1 Lugar 6
1.2 Periodo 6
1.3 Universo de trabajo 6
1.4 Recursos 6
1.4.1 Humanos 6
1.4.2 Materiales 6
1.4.3 Financieros 6

II. VALORACION DE ENFERMERIA 6

2.1 Historia de enfermería 6

2.2 Examen físico 11
2.3 Documentación 14

III. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 19

IV. PLAN DE CUIDADO 20

CONCLUSIONES 25

BIBLIOGRAFIA 26

ANEXOS 27
 INTRODUCCIÓN

El Proceso de enfermería es un método sistemático y organizado para administrar

cuidados de enfermería, centrado en la identificación y tratamiento de respuestas
humanas del usuario, ante alteraciones de salud reales y/o potenciales. Está
compuesto por cinco etapas ligadas entre sí, en orden cíclico, solapadas e
interrelacionadas las cuales se describen a continuación:

La etapa inicial es la valoración, que a su vez es un proceso continuo, intencionado y

sistemático, basado en la planeación, para recoger, verificar, organizar y analizar la
información del estado de salud del individuo, familia y comunidad. Seguida del
diagnóstico el cual consiste en un proceso de análisis-síntesis, para emitir un juicio y/o
conclusión sobre el estado de salud del usuario ante los problemas de salud reales y/o
potenciales.

La planeación es la tercera etapa que consiste en el diseño de intervenciones de

enfermería para reforzar las respuestas del usuario sano o para evitar, reducir, corregir
o eliminar los problemas del usuario enfermo. Posteriormente la ejecución se refiere a
analizar o delegar al resto del equipo de enfermería, usuario o familiares, las
intervenciones prescritas por el profesional de enfermería y el tratamiento indicado por
el médico. Y por último la evaluación, que es en la que se determina la medida en que
se alcanzaron los objetivos programados en la etapa de planeación y se realiza las
modificaciones necesarias.

El presente proceso fue realizado a un adulto mayor con la finalidad de valorar su

estado de salud e intervenir en base a sus necesidades en el proceso de
envejecimiento, el cual puede ser saludable o patológico en base a sus patrones en la
rutina diaria.
 OBJETIVO

 Desarrollar el Proceso de Enfermería, como metodología de trabajo, para

contribuir a recuperar la salud del usuario adulto mayor, en la medida que sea
posible, en base a sus necesidades de salud y respuestas humanas en la
última etapa de vida.

Objetivos específicos:

 Valorar el estado de salud del paciente, para identificar los problemas de salud
reales y potenciales, de forma constante para llevar a cabo las modificaciones
pertinentes durante las intervenciones de enfermería.
 Jerarquizar los requisitos universales de autocuidado, con base al análisis de
los datos.
 Construir diagnósticos de enfermería reales, de riesgo y disposición de salud
 Planificar el cuidado del usuario para mejorar su calidad de vida.
 Aplicar el pensamiento crítico, durante el desarrollo y ejecución del proceso de
enfermería.
I. METODOLOGIA DEL TRABAJO

I.1. Lugar
Albergue Juan Pablo II

I.2. Período
Del 25 de Noviembre al 4 de Diciembre del 2014.

I.3. Universo de Trabajo

Usuaria con iniciales ESB

I.4. Recursos:

I.4.A. Humanos
Docente de la materia y estudiante de enfermería (IREV)

I.4.B. Materiales
Tabla de campo, equipo de toma de signos vitales
(baumanometro, estetoscopio, termómetro, reloj con segundero,
frascos con torundas alcoholadas), martillo de reflejos, equipo de
otorrinoscopía, carta de snellen, guía de patrones funcionales de
Marjorie Gordon, Escala de depresión geriátrica (Yesavage), Test
de Termine, índice de Katz ABVD, Escala de Tinetti, mini mental
test.

I.4.C. Financieros
Los gastos originados para la elaboración del Proceso de
Enfermería fueron proporcionados por el estudiante de la
Licenciatura en Enfermería.
 II. VALORACION DE ENFERMERIA

II.1. Historia de Enfermería

Nombre en siglas: ESB

Edad: 80 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 17/01/35

Antecedentes Personales:

 Patológicos y tratamientos recibidos

Operación de glaucoma en ambos ojos.

 No patológicos

Tipo de sangre O Rh (-), esquema de vacunación completo, tabaquismo, alcoholismo

y toxicomanías negadas.

 Heredo familiares

Sus cuatro hermanos padecen diabetes mellitus tipo II, hermana mayor es
insulinodependiente.
Descripción de Patrones de Salud

1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud

Usuaria con historia de salud saludable. Realiza 1 baño diario con cambio de ropa y
se cepilla los dientes dos veces al día. Lava sus manos antes de comer y después del
uso del sanitario. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías negadas. Acude a
revisiones médicas y dentales según el período de cita prescrito o visita al albergue.
Solía caminar como ejercicio, el cual dejó de realizar debido a su disminución visual.
Actualmente con tratamiento para la hipertensión arterial, se desconoce años de
evolución y tipo de medicamento. Sigue las indicaciones médicas y de enfermería.

Condiciones de vivienda

ESB vive en albergue, la cual está construida de cemento, cuenta con ventilación
natural (ventanas) y artificial (2 focos) además de tener un mobiliario acorde a sus
necesidades básicas y adecuadas para su seguridad. Informa que hay adecuadas
medidas de higiene.

2. Patrón Nutricional Metabólico

Usuaria realiza de 2 a 3 comidas diarias. Describe alimentación cotidiana de la

siguiente manera:

Desayuno Comida Cena Entre horas

Hora: 9:00 am Hora: 1:00 pm Hora: 6:00 pm

 Huevo con  Caldo de pollo  Frijoles y papas Nada

sopitas y y verdura doradas con
frijoles.  Agua fresca. cátsup
 Un vaso de  Agua
agua
 Usuaria informa que le desagrada la “Maruchan” y la comida no casera o mal
condimentada, ingiere alrededor de 2 litros de agua por día, su apetito normal, sin
variaciones de peso los últimos meses. Sin cambios en la cicatrización, cabello o uñas.

3. Patrón de Eliminación

Usuaria refiere que padece de estreñimiento con evacuaciones de una vez por día y
la última vez que evacuó fue el día de la valoración (2/12/14) sin presencia de
flatulencias o distención abdominal con características pastosas, de color marrón y olor
fétido; en cuanto a su eliminación urinaria, tiene una frecuencia de 3 micciones por día
de característica clara amarillenta, sin presentar ardor o cambios en la continuidad de la
micción. Refiere hábitos de sudoración sin cambios.

4. Patrón Actividad y Ejercicio

Menciona que no ha tenido cambios en función cardiaca al realizar actividades

cotidianas, ni cambios en su estado vascular periférico. Las únicas actividades físicas
que realiza son las domésticas (lavado de ropa, limpieza general) y terapias
ocupacionales y recreativas de las que dispone por parte de la atención del albergue.

0 1 2 3 4
Baño/Higiene X
Comer/Beber X
Vestirse/Arreglarse X
Intestinal X
Evacuación Vesical X
Caminar X
Limpieza/Arreglo del hogar X
Ir de compras No aplica
Cocinar No aplica
Subir escaleras No aplica
Movilizarse en cama X
Trabajar No aplica
Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcara con X en la casilla correspondiente:

0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 = Ayuda de otro equipo 4 = Dependiente/incapacitado

5. Patrón Sueño y Descanso

 Usuaria con rutina de sueño de 11 horas en un horario de 7:00 pm a 6:00 am, en la
cual refiere dificultad para iniciar el sueño e interrupciones por ruidos de gritos de sus
compañeras de habitación. A pesar de esto refiere sentirse descansada.

6. Patrón Cognitivo Perceptivo

Usuaria niega alteración en la audición, u olfato pero si en visión y refiere que su

memoria así como su orientación se encuentran intactas, niega alguna alteración en la
sensibilidad, su lenguajes es fluido y comenta que no presenta cambios en el tono de
voz, aclara que la mejor manera que tiene para aprender es escuchando. Niega
problemas en tomas de decisiones cotidianas.

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí mismo

Se percibe sí misma como una persona alegre y conforme con lo que es, no ha
perdido interés por las cosas. Su principal preocupación son sus hijos a quienes no ve
seguido. Ha experimentado periodos de ansiedad y preocupación por indigentes o
personas necesitadas que escucha en las noches que no tienen lugar donde dormir.
Nunca ha tenido ideas de acabar con su vida en alguna ocasión y no ha tenido pérdidas
importantes durante el último año.

8. Patrón Rol Relaciones

Patrón no valorado por falta de información por parte de la usuaria, quien desviaba el
tema.

9. Patrón de Sexualidad Reproducción

La usuaria no cuenta con pareja sexual actualmente y no lleva vida sexual activa. Se
encuentra satisfecha por el número de hijos (8 hijos de los cuales 5 son mujeres y 3
hombres). Inicia etapa de climaterio a la edad de 50 años. Refiere practicar autoexamen
mamario y examen cevico vaginal anual.

10. Patrón de Afrontamiento Tolerancia al Estrés

 Usuaria expresa que al sentir estrés se muestra seria e indiferente y las acciones que
realiza para controlar esto hablarlo con una persona de su confianza. El principal
agente estresante son las relaciones con compañeras. La frecuencia con la que se
presentan periodos estresantes es de 1-2 veces al mes.

Según escala de depresión geriátrica “Yesavage” la usuaria muestra una valoración

de 2 puntos por lo cual se encuentra dentro de lo normal.

11. Patrón de Valores y Creencias

Usuaria pertenece a la religión católica y no tiene restricción alguna de su religión

para seguir indicaciones médicas o tomar una decisión. El principal sistema de
creencias, consuelo y fuerza es su fe en Dios. Refiere que no tiene preocupación por la
muerte y que su única solicitud en el albergue es un espacio para orar y rezar su
rosario. Sus valores morales más importantes son el respeto y el derecho ajeno.

II.2. Examen Físico

Apariencia General

Usuaria genotípicamente femenina con edad aparente a la cronológica, con facies de

relajación no presenta ningún signo de malestar, postura libre; Se encuentra consiente
y orientada.

Descripción de patrones de salud

1. Patrón Nutricional Metabólico

Actualmente con dieta normal, temperatura axilar de 36 °C, complexión robusta de

tipología longilinea.

A la inspección piel de color clara, a la palpación piel delgada, abundante panículo

adiposo, hidratada y turgente, presenta buena higiene; las uñas de los miembros
superiores se encuentran en buen estado y las de miembros inferiores se encuentran
con ligero engrosamiento; presenta llenado capilar menor de 2 segundos en
extremidades superiores e inferiores.

Cabeza simétrica de tamaño proporcional de acuerdo a su cuerpo, forma ovalada.

Cuero cabelludo hidratado, buena higiene, cabello canoso, delgado, abundante, con
buena implantación, sin dolor a la palpación, sin presencia de protuberancias o
hundimientos.

Cara simétrica, forma alargada, facies de tranquilidad, sin movimientos involuntarios,

conjuntiva bulbar coloración blanca, pupilas isocóricas; labios simétricos, rosados e
hidratados; Mucosa bucofaríngea íntegra, ausencia de lesiones, hidratada; no hay
lesiones en encías, piezas dentarias incompletas con placa dentaria; lengua simétrica,
húmeda e integra, no presenta alteración en el tamaño, no se observa movimiento
involuntario. X par. Vago, reflejo nauseoso presente.

Cuello simétrico, tráquea sin alteración, nódulos tiroideos no palpables, ausencia de

adenomegalias.

Abdomen globoso; a la auscultación se encuentra peristaltismo disminuido (4 x min),

sin presencia de frote o soplos, circunferencia abdominal 53 cm; depreible a la
palpación. En la percusión de las regiones abdominales, se produce un sonido mate en
flanco derecho. Extremidades superiores e inferiores integras.

Según el test de Termine, dirección de riesgo nutricional, mostró un resultado de 6

puntos, lo cual sugiere un alto riesgo nutricional.

2. Patrón de Eliminación

El usuario presenta 1 evacuación durante el turno, las características de sus heces

son semisólidas, su coloración es marrón, olor fétido, sin presencia de sangre ni
flatulencias. En cuanto a la eliminación vesical, no presenta micciones durante el turno.

3. Patrón Cognitivo Perceptivo

Ojos, limpios, simétricos, buena implantación de pestañas, conductos lagrimales

permeables. Conjuntiva palpebral color rosado, hidratada; esclera integra, color blanco,
cornea lisa, clara, transparente, iris color azulado. II par. Óptico, agudeza visual AO, OI
y DO 20/50 realizada con carta de Snellen modificada a una distancia de 2 m. Al valorar
el III par. Oculomotor, IV par. Troclear y VI par. Motor ocular externo realiza
movimientos oculares sin dificultad, no se observan desviaciones. Reflejo pupilar a la
luz presente.

Oído a la inspección se observa simétricos, buena implantación en ambos a la altura

del canto externo de los ojos. Pabellón auricular blando, móvil tamaño proporcional al
resto a la cabeza; a la palpación no presento zonas dolorosas. Meato acústico en forma
de S, presenta poco cerumen de color transparente. Membrana timpánica de forma
oblicua gris perla trasparente e integra. VIII par. Auditivo escucha el susurro y
chasquido de dedos a 30 cm por cada oído, no se cae y no pierde el equilibrio.
 Nariz de forma alargada simétrica, tamaño proporcional a la cara. Vestíbulo nasal
con vibrisas, mucosa nasal hidratada y coloración rosada. Tabique nasal sin desviación.
A la palpación no hay zonas de dolor; al trasluminación los senos paranasales
maxilares y frontales se observan libres de secreciones. I par. Olfatorio no reconoce el
olor del alcohol en ambas fosas nasales.

Al valorar el sentido del gusto, se encontró que IX par. Glosofaríngeo Úvula móvil y
centrada; reconoce sabor amargo. XII par. Hipogloso la lengua centrada y con fuerza.
También, V par. Trigémino reconoce la sensación táctil y dolorosa en toda la cara,
pestañea al estimular suavemente la córnea con un algodón, y el VII par. Facial
movimientos faciales simétricos y sin dificultad; reconoce el dulce.

En escala del 1 al 10 refiere dolor de 0. Memoria intacta en hechos remotos como los
recientes; orientación intacta (al preguntarle persona, tiempo y lugar).

Según examen del estado mental (MMSE) usuaria presenta una puntuación de 25
puntos lo cual sugiere una sospecha patológica.

4. Patrón Actividad Ejercicio

Usuaria presenta una frecuencia respiratoria de 18 X’min respiraciones rítmicas. A la

auscultación de campos pulmonares se encuentran ventilados sin ruidos agregados. No
cuenta con ningún apoyo suplementario.

A la inspección no se observa alguna anomalía en la posición anterior y lateral, hay

simetría en hombros, clavícula, escápula, extremidades superiores e inferiores y
caderas se encuentran simétricas, XI par. Accesorio contrarresistencia del cuello y
hombros conservada.

Tórax simétrico, murmullo vascular normal, sin ruidos agregados, mamas simétricas,
con buena implantación de pezón, ruidos cardiacos disminuidos en tono.
 Red venosa visible, pulso periférico con una frecuencia de 60X’min, buen volumen,
rítmico, tensión arterial braquial 120/70 mm/Hg, llenado capilar <2 seg. Amplitud de
movimiento completo, marcha estable con ayuda de andadera; presenta fatiga al
caminar largas distancias. Fuerza en ambas manos y pies. Reflejos osteotendinosos
bicipital y rotuliano presente.

Escala de Tinetti muestra un total de 10 puntos en equilibrio y 8 en marcha lo que da

un total de 18 puntos, lo que demuestra un riesgo alto de caídas. El índice de Katz
ABVD de actividades de la vida diaria muestra un resultado de B. independiente en
todas, salvo en una de ellas (movilización con ayuda de andadera).

Patrón de Sexualidad Reproducción

Patrón no valorado por respetar individualidad de usuaria.

1.4. Documentación

Datos de identificación y antecedentes personales

ESB de 80 años de edad, fenotípicamente femenino, fecha de nacimiento 17/01/35.

Respecto a sus antecedentes heredofamiliares, Hermanos padecen diabetes mellitus

tipo II. Antecedentes personales no patológicos, tipo de sangre O rh (-), esquema de
vacunación completo. En cuanto a sus antecedentes personales patológicos, usuaria
padece hipertensión arterial sistémica controlada tratada con medicamento, se
desconoce tipo de medicación y evolución de padecimiento.
Descripción de Patrones de Salud

1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud

ESB tiene un estado de salud sano. Mantiene adecuadas medidas de higiene: lavado
de manos, baño diario y aseo bucal lo cual se corrobora a través de la inspección.
Acude a revisión médica regularmente. En cuanto a las condiciones de la vivienda, esta
cuenta con los servicios básicos para cubrir sus necesidades básicas y demandas de
su salud.

Por lo anterior, este patrón se considera en funcional.

2. Patrón Nutricional Metabólico.

Usuaria con alto riesgo nutricional según test nutricional de Termine. No tiene
problemas para la cicatrización. Con signos de normotermia (36° de temperatura).
Placa dental presentan higiene adecuada. En abdomen, a la auscultación presenta
peristaltismo disminuido.

Por lo anterior, este patrón se considera en riesgo de disfunción.

3. Patrón de Eliminación.

El patrón de evacuación intestinal es de una vez al día, de características marrón,

una consistencia pastosa, con presencia de estreñimiento. En cuanto a la eliminación
urinaria, presenta micciones 3 veces por día de característica amarillo claro, sin datos
de infección o incontinencia.

Por lo anterior este patrón se considera riesgo de disfunción.

 4. Patrón Actividad-Ejercicio.

Frecuencia respiratoria de 18 X’min. Campos pulmonares ventilados. Pulso periférico

con una frecuencia de 60X’min, buen volumen, rítmico, tensión arterial braquial 120/70
mm/Hg, llenado capilar <2 seg. Según escala de Tinetti presenta un riesgo alto de
caídas. En cuanto a las actividades de la vida diaria, es independiente en todas, salvo
en una de ellas (movilización con ayuda de andadera) según índice de Katz ABVD.

Por lo anterior, este patrón se considera riesgo de disfunción.

5. Patrón Sueño-Descanso.

Usuaria con rutina de sueño de 11 horas con dificultad para conciliar el sueño,
además de presentar interrupciones por ruidos de ambiente externo. A pesar de esto
refiere sentirse descansada.

Por lo anterior, este patrón se considera disfuncional.

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo.

Usuaria se encuentra orientada en sus tres esferas, es cooperadora y alerta. Tiene

habilidades cognitivas para aprender con facilidad; no presenta alteración de la
sensibilidad auditiva o al tacto; en ojos buen reflejo pupilar y movilidad en ambos ojos lo
cual indica que no hay alteración en nervios craneales III, IV y V; presenta disminución
la agudeza visual correspondiente al II par craneal (óptico) con visión 20/50 en AO;
vestíbulo nasal con vibrisas, presenta dificultad percibir olores (nervio olfatorio); no
presenta dolor. Según mini examen del estado mental (MMSE) usuaria presenta
sospecha patológica en su estado cognoscitivo.

Por lo anterior, este patrón se considera disfuncional.

 7. Patrón Autopercepción y Concepto de Sí Mismo.

Usuaria se percibe sí misma como una persona alegre y conforme con lo que es, no
ha perdido interés por las cosas. Su principal preocupación son sus hijos a quienes no
ve seguido.

Por lo anterior, este patrón se considera en funcional.

8. Patrón Rol-Relaciones.

Patrón no valorado por condiciones de vida de la usuaria y falta de información.

9. Patrón Sexualidad-Reproducción.

Fenotípicamente femenino. Realiza autoexamen mamario y examen cervicouterino,

no lleva una vida sexual activa. Satisfecha con el número de hijos.

Por lo anterior, este patrón se considera en riesgo de funcional

10. Patrón Afrontamiento-Tolerancia al Estrés.

Usuaria con adecuadas técnicas de manejo del estrés. Su principal agente

estresante son sus compañeras. No suele estar bajo situaciones de estrés constante.
Según escala de depresión geriátrica “Yesavage” la usuaria se encuentra dentro de lo
normal.

Por lo anterior este patrón se considera funcional.

 11. Patrón Valores y Creencias.

ESB pertenece a la religión católica y no tiene restricción alguna de su religión para

seguir indicaciones médicas o tomar una decisión. El principal sistema de creencias,
consuelo y fuerza es su fe en Dios. Sus valores más importantes son el respeto y el
derecho ajeno.

Por lo anterior, este patrón se considera funcional.

Fortalezas Identificadas

 Independiente en la mayoría de las actividades de la vida diaria.

 Facilidad de comunicación.
 Cuenta con supervisión de enfermería constante.
 Optimista con respecto a la vida.
III. Diagnósticos de Enfermería

1. (00163) Disposición para mejorar la nutrición M/P expresar deseo de

mejorar la nutrición, manifestación sobre conocimientos sobre elecciones
saludables de alimentos y líquidos y seguimiento de un estándar apropiado
para los aportes, come regularmente.
2. (000161) Disposición para mejorar los conocimientos M/P expresa interés
en el aprendizaje, conductas congruentes con los conocimientos
manifestados.
3. (00096) Depravación del sueño R/C estimulación ambiental sostenida M/P
ansiedad, apatía e irritabilidad.
4. (00115) Riesgo de caídas R/C edad superior a los 65 años (80 años), uso de
dispositivos de ayuda, dificultades visuales.
5. (00015) Riesgo de estreñimiento R/C hábitos de defecación irregulares,
disminución de la motilidad gastrointestinal, rutinas de alimentación
irregulares.
Proceso de Atención de Enfermería

IV. PLAN DE
CUIDADO

Pá gina 21
Proceso de Atención de Enfermería

DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA): (00163) Disposición para mejorar la nutrición M/P expresar deseo de mejorar la nutrición, manifestación
sobre conocimientos sobre elecciones saludables de alimentos y líquidos y seguimiento de un estándar apropiado para los aportes, come regularmente.
OBJETIVO: La usuaria comprenderá la importancia de una adecuada ingesta alimentaria en un periodo de 30 minutos mediante la enseñanza de
enfermería.
Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Nutrición (K)
RESULTADO ESPERADO(NOC) Conducta de cumplimiento: dieta prescrita(1622)
DEFINICIÓN Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un
trastorno de salud especifico.
INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA ESCALA (S) DE MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR A 1 2 3 4 5
A
162201 Participa en el establecimiento de
objetivos dietéticos alcanzables con un profesional
5 5
sanitario
Frecuente
162205 Toma alimentos compatibles con la dieta 3 5 A veces Siempre
Nunca Raramente mente
prescrita demostrad demostra
demostrado demostrado demostra
o do
4 5 do
162210 Sigue las recomendaciones sobre el
número de comidas al día

INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

5246 ASESORAMIENTO NUTRICIONAL
 Establecer una relación terapéutica basada en la
confianza y en el respeto
 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del
paciente
 Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que
se desean cambiar
 Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los
objetivos
 Determinar el conocimiento por parte del paciente de los
cuatro grupos alimenticios básicos, así como la
percepción de la necesaria modificación de la dieta
 Discutir las necesidades nutricionales y la percepción del
paciente de la dieta prescrita/recomendada
Los alimentos proporcionan la energía y los nutrientes que necesita para estar sano.
Entre los nutrientes se incluyen proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas,
minerales y el agua. Hay estudios que demuestran que una buena dieta en la edad
avanzada reduce el riesgo de osteoporosis, hipertensión arterial, enfermedades
cardíacas y algunos tipos de cáncer. A medida que envejece, se puede necesitar
menos energía. Pero aún así el adulto mayor necesitará la misma cantidad de
nutrientes en los alimentos. (NIH: Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, s.f.)
EVALUACION
Objetivo cumplido. La usuaria mostro un gran interés y disposición para
mejorar sus rutinas de alimentación y manifestó haber cumplido con los
objetivos y recomendaciones.

Pá gina 22
Proceso de Atención de Enfermería

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueño/Reposo

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA): (00096) Depravación del sueño R/C estimulación ambiental sostenida M/P ansiedad, apatía e
irritabilidad.
OBJETIVO: La usuaria mejorará su rutina de sueño en un periodo de una semana mediante el apoyo del personal y la enseñanza de
enfermería
Dominio: Salud funcional (I) Clase A: Mantenimiento de la energía
RESULTADO ESPERADO(NOC) 0004 Sueño
DEFINICIÓN Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA ESCALA (S) DE MEDICIÓN
MANTENE AUMENTAR 1 2 3 4 5
R A
A
000401 Horas de sueño 5
000404 Calidad de sueño 3 5 Sustancial Medianame Leveme
3 5 Gravemente No
000407 Habito de sueño mente nte nte
comprometi comprom
comprometi comprometi compro
do etido
do do metido
INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA
1850 MEJORAR EL SUEÑO Dormir bien es tan esencial y positivo para el organismo como llevar una buena alimentación o
 Comprobar el esquema de sueño del paciente y practicar actividad física regularmente. Un sueño reponedor permite cumplir de mejor forma
con las exigencias diarias, pero también ayuda a controlar el estrés y a mantener un estado de
 observar las circunstancias físicas o psicológicas que
ánimo equilibrado. La falta de un sueño reparador puede afectar al organismo de diversas
interrumpen el sueño formas, algunas de las que pueden percibirse más frecuentemente son:
 Facilitar el mantenimiento de rutinas habituales del - Dificultad de la visión.
paciente a la hora de irse a la cama - Hipersensibilidad a los estímulos de luz.
 Comentar técnicas para favorecer el sueño - Reducción de la capacidad de lectura y de la concentración.
5820 Disminución de la ansiedad - Sensación de cansancio constante.
- Problemas gástricos.
 Establecer actividades recreativas encaminadas a - Falta de energías.
la reducción de tensiones - Mal humor e irritabilidad.
 Instruir al paciente sobre el uso de ténicas de (Asociación Chilena de Seguridad, s.f.)
relajación EVALUACION
Objetivo cumplido. La usuaria manifestó y expresó un mejor descanso por medio de la
enseñanza y el manejo ambiental que propicio un ambiente favorable para el descanso.

Pá gina 23
Proceso de Atención de Enfermería

Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 2: Lesión física

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA): (00115) Riesgo de caídas R/C edad superior a los 65 años (80 años), uso de
dispositivos de ayuda, dificultades visuales.
OBJETIVO: La usuaria comprenderá y aplicará las medidas de prevención para reducir caídas en un periodo de 30 minutos por
medio de la enseñanza de enfermería.
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase S: Conocimiento sobre salud
RESULTADO ESPERADO(NOC) 1828 Conocimiento: prevención de caídas
DEFINICIÓN Grado de comprensión transmitida sobre la prevención de caídas.
INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA ESCALA (S) DE MEDICIÓN
MANTENER AUMENTAR 1 2 3 4 5
A A

182801 Descripción del uso correcto de 5

dispositivos de ayuda
182802 Descripción del uso y propósito de 5
los mecanismos de seguridad Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
182808 Cuando pedir ayuda al personal 3 5
182811 Ejercicios para reducir riesgos de 3 5
caídas

INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA

0212 Terapia de ejercicios: Ambulación
Enseña a la usuaria a poner en posición correcta durante el
traslado
Ayudar al paciente en su traslado
Proporcionar dispositivos de ayuda (andadera y silla de ruedas)
Instruir a la usuaria sobre técnicas de traslado seguras.
Ayudar a establecer aumentos de distancia realistas con la
deambulación
Animar para que la usuaria se levante por su propia voluntad
0222 Terapia de ejercicios: equilibrio
Evaluar funciones sensoriales (visión, oído y propiocepción)
Facilitar ambiente seguro
Instruir sobre ejercicios d equilibrio, como levantarse en un pie,
inclinarse, estirarse, resistencia, etc.
Ayuda con programas de estiramiento de tobillos y caminar
Vigilar respuesta de la usuaria a los ejercicios.
6490 Prevención de caídas
Educar sobre factores de riesgo que contribuyen a las caídas
Las caídas son la fuente más importante de morbilidad y mortalidad para los
adultos mayores, convirtiéndose en un grave problema de salud pública, por las
lesiones que producen, en la mayoría de los casos responden a una
inadaptación entre la persona y su entorno de origen multifactorial. La
prevalencia de caídas en el adulto mayor varía del 30 al 50% con una incidencia
anual de 25 a 35%. Del 10 al 25% de las caídas en el adulto mayor provocan
fracturas, 5% requiere hospitalización. Las caídas son el 30% de la causa de
muerte en los mayores de 65 años.
(CENETEC, 2008).
EVALUACION
Objetivo cumplido. La usuaria participo en terapia de ejercicios y
demostró tener conocimientos sobre prevención de riesgo de caidas.

Pá gina 24
Proceso de Atención de Enfermería

Dominio 3: Eliminación e Intercambio Clase 2: Función gastrointestinal

DIAGNÓSTICO ENFERMERO (NANDA): (00015) Riesgo de estreñimiento R/C hábitos de defecación irregulares, disminución
de la motilidad gastrointestinal, rutinas de alimentación irregulares.
OBJETIVO: La usuaria mantendrá una adecuada eliminación intestinal durante su desarrollo en un mediante las enseñanza de enfermería
Dominio 2: Salud fisiológica Clase F: Eliminación
RESULTADO ESPERADO(NOC) Eliminación intestinal (0501)
DEFINICIÓN Formación y evacuación de heces
INDICADORES PUNTUACIÓN DIANA ESCALA (S) DE MEDICIÓN
MANTEN AUMENTAR 1 2 3 4 5
ER A
A

050101 Patrón de eliminación en el rango esperado 4 5 Sustancialm Medianame Levement

050110 Ausencia de estreñimiento 4 5 Gravemente No
ente nte e
comprometi compro
comprometi comprometi comprom
do metido
do do etido
INTERVENCIONES (NIC)/ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA
0450 Manejo del estreñimiento El estreñimiento o constipación es un problema frecuente en el adulto mayor, suele
Comprobar movimientos intestinales ser de causa multifactorial y puede llevar a complicaciones médicas graves. Está
Enseñar la usuaria a mantener una rutina de alimento considerado como uno de los problemas de salud más comunes en la población
Explicar la etiología del problema y como mejorarlo anciana por lo tanto forma parte de los síndromes geriátricos y su desenlace tiene
una clara influencia en la calidad de vida. En general, se acepta una prevalencia del
Identificar factores que puedan ocasionar el estreñimiento
30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60 años que viven en la comunidad y
1100 Manejo de la nutrición del 80% en los pacientes institucionalizados. (Gómez, A., León, M.,s.f.)
Ajustar dieta al estilo del paciente en medida de lo posible EVALUACION
Sugerir ingesta de agua 30 minutos antes de cada
Objetivo parcialmente cumplido. La usuaria muestra un patrón de eliminación
comida, al despertar y antes de dormir
habitual de 1 a 2 dias por lo que se logra mantener un patrón sostenido de
Sugerir utilizar condimentos para mejorar el sabor de la
eliminación, no diario, pero si constante, frecuente y acorde a su ingesta de
comida consumida
alimentos.
Sugerir consumir alimento caliente

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Proceso de Atención de Enfermería

Conclusión

El proceso de enfermería es una herramienta vital que permite al personal actuar de

manera crítica e independiente y permite dar una solución a distintas problemáticas que
presenta o pudiera presentar un individuo en todas sus esferas de vida, brindado un
cuidado único e individual.

Durante esta experiencia de cuidado se logró establecer una relación de confianza

con la usuaria, lo que facilitó la evaluación y ejecución de las intervenciones de
enfermería. Al finalizar, se vio una mayor disposición a mejorar su estado de salud y a
cambiar diferentes hábitos y tomar nuevas medidas para lograr su recuperación.

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Proceso de Atención de Enfermería

Bibliografía

 North American NursingDiagnos NANDA International. Diagnósticos enfermeros:

definiciones y clasificación. 2009-2011 NANDA International.

 Moorhead, Sue y Johnson, Marion. Clasificación de Resultados de Enfermería.

3ra Ed.Editorial: El Servier

 McCloskey, Joanne y Bulechek, Gloria. (2002) Clasificación de intervenciones de

Enfermería. 3ra Ed. Editorial El Servier.

 Martinez, Esneda; Lerma, Julia. Atención primaria de la salud: Valoración del

estado de salud (1990) Colombia. Organización Panamericana de la Salud.

 Rosales, Barrera; Reyes Gomez (2004) Fundamentos de Enfermería. 3ra Ed.

México: El Manual Moderno

 Kozier, Barbara; Berman, Audrey; Snyder, Shirlee, y col. Fundamentos de

Enfermería: Conceptos, proceso y práctica. Séptima edición. Pearson Prentice
Hall.

 Rendón, Martha y col. (2010) Guía de valoración de enfermería según tipología

de patrones funcionales de salud de M. Gordon. Para persona adulta.

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Proceso de Atención de Enfermería

Anexos

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