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13 CAPÍTULO 13
Métodos de Curación de las Úlceras
N. Tentolouris
Primer Departamento de Propedéutica Clínica, Facultad de Medicina

de la Universidad de Atenas, Hospital General Laiko, Atenas, Grecia

En este capítulo presentamos los métodos existentes para la curación de

heridas. Serán tratados temas como la preparación de la herida, el uso de los
apósitos adecuados y los métodos para descargar el área de la úlcera.
Además, serán discutidos los métodos para incrementar la curación de las
úlceras, tales como el uso tópico o sistémico de los factores de crecimiento,
sustitutos dérmicos de bioingeniería y las proteínas de la matriz extracelular.
Por otra parte, brindaremos información sobre las indicaciones y uso de la
terapia de presión negativa y oxígeno hiperbárico.

Preparación del lecho de la herida

El término ‘preparación del lecho de la herida’ se refiere a la facilitación del

proceso de curación mediante la optimización de la base y bordes de la
herida. El manejo de la infección por medio del uso sistemático o local de
antibióticos, la revascularización si es indicada, el desbridamiento y la
reducción del edema son prerrequisitos para la curación de la herida.

Desbridamiento

El desbridamiento debe ser aplicado para todas las heridas crónicas a fin de
eliminar todos los desechos y tejidos necróticos de la superficie. El
desbridamiento puede ser efectuado de diferentes maneras, a saber,
quirúrgica, enzimática, biológicamente y por autolisis.
Desbridamiento quirúrgico

El desbridamiento quirúrgico (agudo) es rápido y efectivo, y puede eliminar

grandes volúmenes de hiperqueratosis y tejido muerto (Figuras 13.1-13.8).
Una escisión amplia de la herida ha sido propuesta como un método para
cambiar la biología de la úlcera crónica por la biología de una úlcera aguda.
Se debe tener especial cuidado durante la repetición del desbridamiento
quirúrgico a fin de proteger el tejido sano que tiene una coloración roja o
rosada oscura (tejido de granulación), o rosada en los bordes de la herida, o
isletas rosadas aisladas en la superficie (tejido epitelial).

El desbridamiento agudo puede ser efectuado usando, en vez de

bisturís, tecnología moderna basada en el ultrasonido (Figuras 13.9-13.11) o
hidrocirugía como por ejemplo Versajet (Smith & Sobrino, Hull, GB). Estos
aparatos son costosos y son indicados para el desbridamiento de áreas
necróticas o cuando el desbridamiento por otros métodos no es posible.

Desbridamiento enzimático

El desbridamiento enzimático puede ser realizado empleando una variedad

de agentes enzimáticos incluyendo la colagenasa obtenida de cangrejos, el
colágeno del krill, la papaína, una combinación de estreptoquinasa y
estreptodornasa, y los dextranos. Éstos tienen la capacidad de eliminar el
material necrótico y de desecho sin dañar el tejido sano. El desbridamiento
enzimático es costoso y requiere destreza para su aplicación. Es indicado
específicamente para las úlceras isquémicas y neuroisquémicas ya que el
desbridamiento quirúrgico podría ser demasiado doloroso (Figuras 13.12 y
13.13).

pág. 201

Figura 13.1 Una úlcera neuropática debajo del dedo gordo antes del
desbridamiento.
Figura 13.2 La úlcera del paciente en la Figura 13.1 después del
desbridamiento (quirúrgico) agudo.

Figura 13.3 Una úlcera neuropática profunda debajo de la cabeza del

primer metatarsiano, cubierta por un callo, antes del desbridamiento.

Figura 13.4 La úlcera del paciente en la Figura 13.3 después del

desbridamiento quirúrgico. Un apósito hidrocoloide es indicado para esta
úlcera después del desbridamiento.

Desbridamiento biológico

Este tipo de desbridamiento ha sido desarrollado en los últimos años con el

empleo de larvas estériles. Las larvas, al ser aplicadas a una herida, tienen la
capacidad de digerir los desechos de la superficie, bacterias y tejidos
necróticos, pero respetan los tejidos sanos. Informes recientes indican que
son particularmente efectivos en la erradicación de los patógenos resistentes
a los medicamentos, tales como los estafilococos áureos resistentes a la
meticilina, de la superficie de las heridas. La terapia larval es conveniente
para el desbridamiento de las úlceras infectadas, úlceras con abundante
exudado y áreas de gangrena seca.

Desbridamiento autolítico

Esta técnica implica el uso de apósitos que permitan un ambiente húmedo de

la herida, de manera que los mecanismos de defensa del huésped
(neutrófilos, macrófagos) limpien el tejido desvitalizado usando las propias
enzimas del cuerpo. La autolisis es intensificada en el medio húmedo de la
herida mediante el uso de apósitos adecuados, tales como los hidrocolides,
hidrogeles y películas de celulosa. La autolisis es altamente selectiva y es
inocua para la piel circundante.
 pág. 202

Figura 13.5 Una úlcera neuropática debajo de la cabeza del primer

metatarsiano cubierta por un callo prominente antes del desbridamiento.

Figura 13.6 La úlcera del paciente en la Figura 13.5 después del

desbridamiento quirúrgico.

Figura 13.7 Una úlcera neuropática debajo de la cabeza del quinto

metatarsiano antes del desbridamiento.

Figura 13.8 La ulcera del paciente en la Figura 13.7 después del

desbridamiento quirúrgico.

Apósitos

Las úlceras cicatrizan más rápido y son complicadas con menor frecuencia
por infecciones en el medio húmedo de la herida. La única excepción de esta
regla es la gangrena seca, donde el área necrótica debe ser mantenida seca a
fin de evitar la infección y la gangrena húmeda.

El exudado de una herida es rico en citosinas, plaquetas, leucocitos,

factores de crecimiento, metaloproteinasas de matriz (MPM) y otras
enzimas. La mayoría de estos factores facilitan la cicatrización estimulando
la proliferación de fibroblastos y queratinocitos y la angiogénesis, mientras
que otros, incluyendo los leucocitos y las toxinas producidas por bacterias,
retardan la cicatrización. Además, las concentraciones locales de los factores
de crecimiento, tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas y
el factor de crecimiento transformante beta, son bajas en los pacientes con
lesiones diabéticas crónicas. El manejo de la herida mediante los apósitos
apropiados, aparte de la descarga, puede prevenir la infección e intensificar
la cicatrización.
 pág. 203

Figura 13.9 Una úlcera isquémica en el talón. La úlcera no pudo ser

desbridada con bisturí a causa del dolor intenso.

Figura 13.10 El desbridamiento agudo de la úlcera mostrada en la Figura

13.9 fue realizado utilizando un aparato de ultrasonido.

Figura 13.11 El resultado después del desbridamiento de la úlcera

mostrada en la Figura 13.9.

Figura 13.12 Una úlcera neuroisquémica en el talón. El desbridamiento

enzimático es indicado para esta úlcera.

Las características de un apósito ideal para heridas son descritas a

continuación. Los apósitos deben:

 estar libres de contaminantes tóxicos o partículas;

 eliminar el exceso de los exudados y los componentes tóxicos;
 mantener un medio húmedo en la interfaz de herida-apósito;
 ser impermeables a los microorganismos, protegiendo así de una
infección secundaria;
 permitir el intercambio gaseoso;
 quitarse fácilmente sin causar traumatismos;
 ser transparentes o cambiados con frecuencia, permitiendo así la
supervisión de la herida;
 ser aceptados por el paciente, ser adaptables y no ocupar demasiado
espacio en el zapato;
 ser asequibles;
 estar disponibles en el hospital y en la comunidad.
 pág. 204

Figura 13.13 Una úlcera neuroisquémica extensa en el área plantar del

pie. La úlcera fue dolorosa durante el desbridamiento quirúrgico, por eso
en su lugar se empleó el desbridamiento enzimático.

En la actualidad existe un amplio espectro de materiales disponibles

para los apósitos. Sus propiedades particulares e indicaciones están descritos
en la Gráfica 13.1, y sus ventajas y desventajas en la Gráfica 13.2. Una
sugerencia para seleccionar un apósito apropiado de acuerdo al aspecto de la
herida es explicada en la Gráfica 13.3. Algunos tipos de apósitos tienen
propiedades mixtas brindando una alta capacidad de absorción (de espuma o
alginato) y actividad bactericida (de plata, carbón activado).

En los siguientes párrafos presentaremos casos de diferentes úlceras

en los pies, con la correspondiente indicación de un apósito para cada caso.

Las úlceras neuropáticas no complicadas de los pacientes en las

Figuras 13.2, 13.3 (más arriba) y 13.14, que tienen exudados blandos y
superficies cubiertas con tejido de granulación sano, son mejor manejadas
con la aplicación de apósitos hidrocoloides después del desbridamiento
quirúrgico. El apósito hidrocoloide también es indicado al paciente en la
Figura 13.5 con una úlcera neuropática seca.

La úlcera necrótica infectada en el talón del paciente en la Figura

13.16 debe ser vendada con un apósito que contenga alginato, espuma,
microfibra o carbón activado o Sorbact ®. La úlcera necrótica infectada en el
dedo gordo del paciente en la Figura 13.17, que presentó un alto nivel de
exudado, es mejor manejado con la aplicación de un apósito de alginato o
espuma o con Sorbact®.

Gráfica 13.1 Propiedades e indicaciones de los apósitos existentes

Tipo de Ulcera Infección Sin Exudado Exudado Exudado Cavidad Cavidad

apósito necrótica/ exudado bajo moderado alto sin seno con tracto
gangrenosa sinusal
Gasas + + + + +

Desbridadores +

enzimáticos

secos

Películas + +

Espumas + + + +

Hidrogeles + + + + +

Hidrocoloides + + +

Alginatos + + + + Cuerda o Cuerda o

gel de gel de

alginato alginato

Apósitos + + + +

con carbón

activado

Hidrofibras + + +

Apósitos + + + + +ungüento +ungüento

con miel

Apósitos + + + + +(cuerda)

con propie-

dades anti-

microbianas

(Sorbact®)

pág. 205

Gráfica 13.2 Ventajas y desventajas de los tipos existentes de apósitos

Tipo de Ventajas Desventajas

apósito
Gasas Baratas y fáciles de encontrar. Apro- Se adhieren al lecho de la herida y

piadas para lesiones gangrenosas. Pueden causar un sangrado al

quitarla. No crean un medio
húmedo. Capacidad de absorción
limitada. Ofrecen poca protección
contra la contaminación bacteriana.
Las fibras pueden introducirse en el
tejido de la herida.

Películas Semipermeables. Permiten la ins- Útiles solamente en heridas planas

pección de la herida. Forman una o superficiales. Algunos pacientes

barrera bacteriana. Duraderas. Ne- son alérgicos al pegamento en el

cesitan cambiarse cada 4-5 días. apósito.

Espumas Apropiadas para úlceras con nivel Variabilidad de absorbancia de

de exudado de bajo a alto. Brinda diferentes espumas. Datos publi-

aislamiento térmico. Fácilmente cados limitados.

adaptables. Pueden usarse para re-

llenar cavidades sin tracto sinusal.

Hidrogeles Efectivos, versátiles y fáciles de El efecto es difícil de cuantificar.

usar. Muy selectivos, no dañan la No son tan efectivos y rápidos

piel circundante. Procedimiento como el desbridamiento quirúr-

seguro, usando los propios meca- gico. No son adecuados para las

nismos de defensa del cuerpo. úlceras neuroisquémicas, que

Estimulan la autolisis y cicatriza- producen un exudado mínimo.

ción. Disminuyen el riesgo de La herida debe ser inspeccionada

infección. Útiles para quitar el de cerca para hallar signos de

material de desecho y necrosis de infección.

las heridas. Pueden usarse para

rellenar cavidades con tractos

sinusales.
Hidrocoloides Procedimiento seguro y efectivo, Su naturaleza oclusiva y opaca

usando los propios mecanismos impide la observación diaria de la

de defensa del organismo. Buenos herida. Las heridas deben ser ins-

para lesiones necróticas con nivel peccionadas de cerca para hallar

de exudado de bajo a moderado. signos de infección. Pueden esti-

pueden usarse para rellenar cavida- mular el crecimiento de anaerobios

des sin tractos sinusales. Pueden y cubrir una infección secundaria.

ser usados fácilmente con zapatos.

La superficie adhesiva previene el

deslizamiento. No son necesarios

cambios diarios de apósitos. Son

asequibles.

Alginatos Útiles como absorbentes de exuda- No son apropiados para las úlceras

dos. Buenos para las úlceras infec- neuroisquémicas, que producen un

tadas. Algunos productos tienen exudado mínimo. Algunos investí-

propiedades hemostáticas y algunos gadores creen que pueden trauma-

reducen la carga bacteriana. tizar el lecho de la herida y predis-

poner a infecciones. Pueden secar-

se y formar un tapón dentro del

lecho de la herida. Se requiere de

esmero para quitarlas usando bas-

tante solución salina.

Desbridadores Buenos para cualquier herida con Costosos. La aplicación debe rea-

enzimáticos muchos desechos necróticos y para lizarse con cuidado y sólo sobre el

la formación de escaras. Estimulan tejido necrótico. Pueden requerir

la autolisis y cicatrización rápida. de un apósito secundario específi-

Disminuyen la maceración de la piel co. Irritación e incomodidad pue-

 y el riesgo de infección. den tener lugar.

Apósitos con Unen las bacterias de la herida con Costosos. Datos publicados limi-

propiedades rapidez y efectividad. Reducen la tados.

antimicro- carga bacteriana y apoyan el proceso

bianas de cicatrización natural de la herida.

(Sorbact®) Amplia gama de formatos. Sin desarro-

llo de resistencia bacteriana. Indicados

para úlceras infectadas o muy contami-

nadas con una base necrótica.

Apósitos Propiedades bactericidas y antiinflama- Apropiados sólo para las úlceras

con miel torias. Reducen la formación de espe- superficiales. Para las úlceras pro-

cies reactivas de oxígeno. Desbrida- fundas se requiere de ungüento y

miento enzimático; aceleran todas las apósitos adicionales. Datos publi-

fases de la cicatrización. Indicados cados limitados.

para todos los tipos de úlceras, excepto

las gangrenosas.

Apósitos con Actividad bactericida. Reducen el Costosos. Podría requerirse de un

carbón olor. Indicados para úlceras infectadas apósito secundario si el nivel del

activado o muy contaminadas. exudado es alto. Para las úlceras

con bajo nivel del exudado se

recomienda un apósito de para-

fina sobre la superficie de la

herida para prevenir la sequedad.

Microfibras Alta capacidad de absorción. Garantizan Costosos. Datos publicados

un medio húmedo. Absorben y conser- limitados.

van los microorganismos.

 pág. 206

Gráfica 13.3 Selección de apósitos de acuerdo con las características de

las úlceras

Aspecto de la herida Tipo de apósito

Tejido granuloso sano Película, hidrocoloide, espuma si hay exudado.

Base necrótica, exudado Alginato, espuma, microfibras, Sorbact®.

Base necrótica, necrosis Hidrogeles, desbridadores enzimáticos

Base necrótica, infección Alginatos, Sorbact®, apósitos con carbón activado,

miel o plata. Considerar los apósitos con carbón

activado si hay mal olor.

Gangrena seca Mantener seca el área gangrenosa. Emplear una

solución de alcohol o povidona yodada local.

Figura 13.14 Un apósito hidrocoloide es indicado para esta úlcera que

tiene un exudado blando y una superficie cubierta con tejido de granulación
sano.

Figura 13.15 Un apósito hidrocoloide puede usarse en este paciente con

una úlcera neuropática seca.

Figura 13.16 Una úlcera necrótica infectada en el talón. Se pudo vendar

esta úlcera empleando apósitos de alginato, espuma, microfibra, carbón
activado o Sorbact®.

Figura 13.17 Una úlcera necrótica infectada en el dedo gordo con

exposición del hueso y un abundante exudado. Esta úlcera es mejor
manejada con la aplicación de un apósito de alginato o espuma, o con
Sorbact®.

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Figura 13.18 Una úlcera plantar extensa infectada. Después del

desbridamiento esta úlcera puede ser vendada empleando apósitos de
alginato, espuma o microfibra, o Sorbact®.

Figura 13.19 Férula de contacto total.

El paciente en la Figura 13.12 con un área necrótica negra en el talón

es mejor tratado con el desbridamiento enzimático. La terapia larval es una
opción alternativa. Las úlceras de los pacientes en las Figura 13.12 y 13.13,
con áreas necróticas, pueden ser manejadas con la terapia larval, el
desbridamiento agudo o enzimático y la aplicación de apósitos de alginato,
espuma o microfibra.

La úlcera plantar extensa infectada, mostrada en la Figura 13.18,

después del desbridamiento puede ser vendada empleando apósitos con
alginato, espuma o microfibra, o Sorbact®.

Cabe recordar que es necesario cambiar el tipo de apósito cuando las

características de la úlcera también cambian. Por ejemplo, un apósito de
alginato usado para una herida con abundante exudado y base necrótica debe
ser reemplazado por un apósito hidrocoloide cuando el tejido de granulación
sano cubre la base de la úlcera.

El uso de antisépticos tópicos (clorhexidina, permanganato de potasio,

povidona yodada, ácidos débiles y preparados con contenido de plata y
cobre) solos o en combinación con diferentes apósitos, es indicado
únicamente para las úlceras infectadas. Las soluciones de alcohol y povidona
yodada son indicadas para la gangrena seca. El peróxido de hidrógeno y la
povidona yodada son tóxicos para los fibroblastos y queratinocitos, y
retardan la cicatrización.
 Los productos para el cuidado de las heridas generalmente son caros y
recargan considerablemente los gastos por atención médica. En la actualidad
existe poca evidencia científica que justifique el uso de cualquier apósito, y
la mayor parte de datos provienen de pequeñas pruebas y estudios de los
reportes clínicos.

Descarga

Férula de contacto total

La descarga del área de la úlcera es esencial y obligatoria para la curación de

las úlceras plantares. Existen varios métodos de descarga. El método más
efectivo de descarga, considerado como la regla de oro, es la férula de
contacto total (FCT) no desmontable (Figura 13.19). Es hecha a medida con
yeso o fibra de vidrio de fraguado rápido, tiene un coste relativamente bajo y
permite una actividad restringida.

Aunque el vaciado es una técnica propensa a variaciones, las

mediciones de la presión plantar dentro de la FCT han demostrado que
tienen una alta repetibilidad cuando las férulas son colocadas por técnicos
experimentados. Éstas están indicadas para la descarga efectiva de las
úlceras localizadas en el antepié o el mediopié.

Las FCT están contraindicadas para las úlceras ubicadas en el retropié.

La isquemia severa en los pies (un índice tobillo-brazo menor de 0.5 o una
presión del dedo menor de 30 mmHg), un absceso profundo, la osteomielitis
y la mala calidad de la piel son contraindicaciones absolutas para el uso de
una FCT. La ceguera, la ataxia, la obesidad y el edema fluctuante,
generalmente en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal, son
contraindicaciones relativas para el uso de las FCT. Las úlceras infectadas o
las úlceras con un exudado abundante, que requieren cambios constantes de
apósitos, no deben ser manejadas con una FCT a menos que se haga una
ventana debajo del área de la úlcera para permitir la inspección y cambio
regular de apósitos.

pág. 208
Figura 13.20 Desbridamiento de una úlcera.

Figura 13.21 Vendaje de una úlcera usando un apósito adhesivo

absorbente.

Figura 13.22 La humedad y la presión entre los dedos deben ser reducidas
usando gaza, algodón o fieltro.

Figura 13.23 Una espuma adherente es colocada alrededor de los dedos

para su protección, y una media sin costuras cubre el pie y la pierna.

Los problemas relacionados con el uso de una FCT no son poco

comunes, incluyen abrasiones cutáneas, generalmente en la tibia o dedos, y
están relacionadas con una FCT inadecuada.

Los estándares para la selección y uso correcto de las FCT deben ser
seguidos atentamente. En primer lugar, la úlcera debe ser desbridada (Figura
13.20) y cubierta con un apósito adhesivo absorbente (Figura 13.21). Las
uñas deben ser desbridadas y la piel debe ser bien hidratada usando un
producto hidratante de su preferencia. La humedad y la presión entre los
dedos deben ser reducidas mediante una gaza, algodón o fieltro (Figura
13.22).

Se recomienda una espuma adherente para la protección de los dedos,

acompañada de la aplicación de una media sin costuras en el pie y la pierna
(Figura 13.23). El stockinette debe ser doblado sobre los dedos dorsalmente
y cubierto con una cinta en el lugar (Figura 13.26) a fin de reducir las
arrugas.

Luego se aplica un almohadillado de fieltro sobre las prominencias

óseas y áreas de presión (Figura 13.27). El área de la úlcera es protegida
usando una espuma adherente (Figura 13.28), después de lo cual debe ser
aplicada una almohadilla muy pequeña hecha de un material protector
ortopédico sintético (Figura 13.29). Luego el yeso de la férula bien colocado
es masajeado y moldeado para darle la forma del contorno del pie y la pierna
(Figura 13.30).

pág. 209

Figura 13.24 El stockinette debe ser doblado sobre los dedos dorsalmente
y cubierto con una cinta en el lugar.

Figura 13.25 Un corte en la cara anterior del tobillo debe realizarse para
reducir las arrugas.

Figura 13.26 El corte es cubierto con una cinta en el lugar, en la cara

anterior del tobillo.

Figura 13.27 Almohadillado de fieltro para la protección de las

prominencias óseas.

pág. 210

Figura 13.28 La aplicación de fieltro adherente para la protección del

área de la úlcera.

Figura 13.29 Almohadilla muy pequeña hecha de un material ortopédico

protector.

Figura 13.30 Yeso de la férula para darle la forma del contorno del pie y el
tobillo.
 Finalmente, la capa externa consistirá en fibra de vidrio para tener
fuerza al soportar un peso a fin de que el paciente pueda andar con la férula
durante 30 minutos (ver Figura 13.19 más arriba). Un taco doble de caucho
puede ser colocado en la cara plantar de la bota de yeso frente a las úlceras
en el antepié o retropié, o a ambos lados de las úlceras en el mediopié
(Figura 13.31).

Las FCT permiten un reposo total del pie y al mismo tiempo permiten
una actividad restringida; también reducen el edema, y el cumplimiento del
tratamiento es sumamente necesario. Se recomienda que la férula sea
reemplazada después de 5-7 días, ya que una rápida reducción del edema
podría aflojar la férula, y luego cada dos semanas.

El funcionamiento de las FCT se basa en la redistribución de las

presiones plantares del antepié y mediopié (con reducciones de la presión
plantar pico de hasta 80% y 30% respectivamente) al talón (la presión
plantar pico aumenta hasta en 20%) y la pantorrilla, mientras que hasta el
30% de la carga es redistribuida en la férula.

pág. 211

Una FCT con los dedos descubiertos (Figuras 13.32 y 13.33) es un

método alternativo para las férulas. Es tan efectiva como una FCT simple,
pero puede sobrevenir un trauma a la punta de los dedos.

Férula walker (bota) desmontable

Existen varios tipos de férulas walker desmontables (FWD) diseñadas

específicamente para personas con diabetes. Generalmente tienen un
armazón ligero, duradero y semirígido, que ayuda a sostener la pierna y al
mismo tiempo le brinda protección total. La suela es de tipo ‘en mecedora’,
la cual ofrece una descarga efectiva del antepié tanto en la bipedestación
como en la deambulación. La base del pie es ancha y hay espacio suficiente
para los apósitos y plantillas con ventanas en el área ulcerada, lo cual
proporciona una descarga adicional del área ulcerada.

En algunas FWD las células de aire superpuestas cubren el armazón y

brindan una compresión neumática intermitente, lo cual reduce eficazmente
el edema; éstas pueden ser infladas individualmente usando una bombilla
manual para un ajuste de contacto total. En otras FWD hay capas adicionales
de espuma u otro material blando en lugar de las células de aire, que ofrecen
contacto total. Esta capacidad de ajustarse permite que las férulas
desmontables puedan acomodar los cambios de dimensiones en la
extremidad a lo largo del proceso curativo, y al mismo tiempo mantengan la
estabilidad e inmovilidad. Lleva unas correas de extensión de la abrazadera
para aumentar el contacto y estabilidad.

Figura 13.31 Un talón doble de caucho puede ser colocado en la cara

plantar de la férula frente a las úlceras en el antepié o retropié o a ambos
lados de las úlceras en el mediopié.

Figura 13.32 Una férula de contacto total con los dedos descubiertos.

Figura 13.33 Una férula de contacto total con los dedos descubiertos.

pág. 212

Las FWD más frecuentemente usadas se muestran en las Figuras

13.34-13.36. Una ventaja de algunas botas andadoras es que la plantilla está
confeccionada de numerosos hexágonos amortiguadores independientes que
pueden ser retirados, pueden acomodarse a diferentes tamaños, formas y
cantidad de úlceras.

Las FWD son tan efectivas en la descarga de las áreas ulceradas como
las FCT. El precio de una FWD depende del fabricante y actualmente varía
entre los 100$ y 300$ en diferentes países. Sin embargo, el cumplimiento de
este tratamiento es deficiente, lo cual se refleja en las bajas tazas de
curación. Un estudio distinguido ha demostrado que los pacientes
generalmente subestiman su actividad y retiran sus botas andadoras o
zapatos terapéuticos para, en promedio, el 72% de su actividad diaria.

Figura 13.34 Una bota andadora desmontable – 1.

Figura 13.35 Una bota andadora desmontable – 2.

Figura 13.36 Una bota andadora desmontable – 2.

pág. 213

Una ventaja de las FWD es que no requieren de entrenamiento

especial para su aplicación, y que pueden ser retiradas para el
desbridamiento y vendaje de la herida, para bañarse y dormir.
Adicionalmente, pueden ser usadas por pacientes con enfermedad arterial
periférica severa y/o infecciones.

pág. 213

FCT instantáneas

Armstrong y Katz modificaron las FWD envolviéndolas con una capa de

cinta cohesiva o vendaje de yeso. Esta técnica ha sido denominada ‘férula
instantánea de contacto total’ (FICT). Su objetivo era obtener la eficacia
clínica de las FCT y combinarla con la fácil aplicación de las FWD (Figura
13.37).

Los datos clínicos demostraron que más úlceras en los pies fueron
curadas en 12 semanas con el uso de las FICT en comparación con las FWD
(86.4% contra 58.3%) y a un ritmo más rápido (41.6 contra 58.0 días,
respectivamente). Otra prueba clínica comparó la eficacia de las FCT con las
de las FICT y concluyó que ambas eran igualmente efectivas en la curación
de úlceras durante 12 semanas (FICT 80% contra FCT 74%).

Medio-zapatos

Los medio-zapatos de descarga actualmente en existencia no son

satisfactorios para la curación de las úlceras. Hay medio-zapatos para la
descarga tanto del antepié (Figuras 13.38 y 13.39) como del retropié
(Figuras 13.40 y 13.41). Permiten menos alivio de la presión que las botas
de yeso, y su aceptabilidad es baja ya que es difícil andar con ellos, a
menudo causan dolor a la extremidad contralateral y los pacientes con
inestabilidad postural no pueden usarlos. Son indicados para los pacientes
que no pueden tolerar otros dispositivos de descarga.

Figura 13.37 Una férula de contacto total.

Figura 13.38 Un medio-zapato para la descarga del antepié – 1.

Figura 13.39 Un medio-zapato para la descarga del antepié – 2.

pág. 214

Figura 13.40 Un medio-zapato para la descarga del retropié – 1.

Figura 13.41 Un medio-zapato para la descarga del retropié – 2.

Figura 13.42 Zapatos terapéuticos. Notar la forma ‘en mecedora’ (o ‘en
balancín) de la suela para la descarga del antepié.

Figura 13.43 Zapatos terapéuticos que son indicados para proteger la cara
dorsal del antepié.

Zapatos terapéuticos

Los zapatos terapéuticos y las plantillas terapéuticas son métodos

alternativos para descargar las heridas ubicadas en el antepié (Figura 13.42).
Sin embargo, no son tan efectivos como las FCT, FICT o FWD con respecto
a la reducción de presión. Los zapatos y plantillas terapéuticas,
especialmente las plantillas hechas a la medida, pueden reducir la presión en
el lugar de la ulceración en 4-50%. Son indicados para los pacientes que no
pueden tolerar otros dispositivos de descarga. Para las úlceras en el dorso de
los pies pueden ser usados otros tipos de calzado (Figura 13.43).

Otros métodos de descarga

El uso continuo de muletas puede ayudar a descargar la presión de las

heridas ubicadas en el antepié o el mediopíé. El uso de una silla de ruedas es
un método muy efectivo de descarga, especialmente si hay heridas extensas
o heridas en el talón y los otros métodos de descarga no son indicados.
Muchos pacientes con úlceras activas o recurrentes han curado
completamente sus úlceras después de un prolongado y obligatorio reposo
en cama debido a otras razones médicas (por ejemplo, después de una
cirugía tras una fractura de cadera).

pág. 215

Factores de crecimiento

Factor beta de crecimiento derivado de plaquetas

El factor beta de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP-β, becaplermina,
Regranex; Janssen-Cilag, High Wycombe, GB) ha sido elaborada como una
terapia tópica segura y efectiva para el tratamiento de úlceras en el pie
diabético no infectado. Es aplicado por el paciente como un gel en la
superficie de la úlcera una vez al día, si bien la úlcera es desbridada una vez
a la semana. Se ha demostrado que una dosis de 100 µg/g es la más efectiva.

En comparación con el tratamiento estándar, más úlceras tratadas con

becaplermina se curaron completamente y en un lapso de tiempo más corto.
La duración máxima de aplicación, según los estudios realizados, es de 20
semanas. Otra investigación fracasó en reclutar la suficiente cantidad de
pacientes, y no se hallaron diferencias con el grupo de control. Podría haber
cierta evidencia de aumento del riesgo de muerte por cáncer en pacientes que
han tenido tratamientos repetidos con Regranex, y el uso de Regranex
debería ser un factor en contra del beneficio para cada paciente individual.

Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un producto autólogo que concentra

un número elevado de plaquetas en un pequeño volumen de plasma. Simula
la última etapa de la cascada de coagulación, conduciendo a la formación de
un coágulo de fibrina, el cual se consolida y adhiere al área de la aplicación
en un breve período de tiempo. La absorción del coágulo de fibrina es
conseguida durante la cicatrización de la herida en los días o semanas
posteriores a la aplicación. Los factores secretados desde las plaquetas son la
serotonina, la fibronectina, el adenosín difosfato, el tromboxano A, el factor
plaquetario 4, el FCDP-β y el factor activador de plaquetas.

Los estudios de casos sugieren eficacia clínica, pero los resultados del
proceso completo de cicatrización de úlceras cutáneas crónicas no son
convincentes. Por otra parte, hay pocos datos acerca de la seguridad del
PRP. Un paciente con una úlcera refractaria (Figura 13.44), a pesar de la
descarga con una FCT y cuidado local, era tratado con el PRP una vez a la
semana durante 4 semanas; el resultado entonces fue satisfactorio (Figura
13.45).

Factor estimulante de colonias de granulocitos

El efecto de la administración subcutánea del factor estimulante de colonias
de granulocitos (FECG) en pacientes con úlceras infectadas en los pies fue
evaluado en cinco pruebas controladas aleatorias. Los resultados indicaban
una resolución más rápida de la infección y una cicatrización más rápida en
cuatro de las pruebas. Se necesitan mayores estudios controlados para
evaluar la eficacia y seguridad del FECG en el tratamiento de las úlceras
infectadas en los pies.

Factor de crecimiento de fibroblastos básico

Se conoce que el factor de crecimiento de fibroblastos básico (FCFb) es

benéfico para el crecimiento del tejido de granulación y la cicatrización
normal. Una prueba aleatoria controlada con placebo de las úlceras en el pie
diabético no reportó ningún beneficio en los índices de cicatrización con el
FCFb en comparación con el placebo (33% contra 63%, respectivamente).
Otra investigación de 28 pacientes con úlceras crónicas de diversa etiología
(cuatro con diabetes) concluyó que el tratamiento con el FCFb estaba
asociado con una cicatrización más rápida. Se requiere de mayor evidencia
de estudios más completos a fin de aclarar la efectividad y seguridad del
FCFb en la curación de heridas.

Figura 13.44 Un paciente con úlcera refractaria a pesar de la descarga

apropiada y cuidado local.

Figura 13.45 El resultado tras cuatro aplicaciones semanales de plasma

rico en plaquetas.

pág. 216

Factor de crecimiento epidérmico

El factor de crecimiento epidérmico (FCE) actúa sobre las células epiteliales,

fibroblastos y células musculares lisas para estimular la cicatrización. Una
prueba aleatoria en 61 pacientes diabéticos con úlceras en los pies de
moderada severidad mostró que la aplicación tópica de 0.04% del FCE hizo
posible la cicatrización en 20 de 21 pacientes con una reducción significativa
de la duración media de la cicatrización.

Otros factores de crecimiento

En un estudio de caso sobre la aplicación tópica del factor de crecimiento

nervioso (FCN) en las úlceras crónicas del pie o la pierna, que habían fallado
en responder al tratamiento estándar, la cicatrización fue lograda luego de un
tratamiento de 5-14 semanas de duración. Este efecto fue atribuido a la
estimulación del crecimiento de queratinocitos y a la formación de nuevos
vasos sanguíneos gracias al FCN. La cicatrización cutánea acelerada por
medio del factor de crecimiento endotelial, administrado tópicamente, ha
sido descrita en los ratones.

Sustitutos dérmicos de bioingeniería

Los sustitutos de la piel mediante bioingeniería de tejidos se clasifican en

matrices que contienen células alogénicas, (Apligraf, Dermagraft, OrCel),
células autólogas (Hyalograft 3D, Laserskin Autograft, TranCell), o
acelulares (Oasis, Graft-Jacket). Los primeros contienen células vivas tales
como los queratinocitos o fibroblastos dentro de una matriz, mientras que los
últimos están libres de células y liberan los factores de crecimiento para
estimular una neovascularización y cicatrización de la herida. Ambos
representan complementos terapéuticos prometedores en el manejo de la
ulceración del pie. Todos los productos son indicados para las úlceras libres
de infección.

Graftskin (Apligraf)

Graftskin (Apligraf; Organogenesis Inc., Massachusetts, EE.UU.) consiste

en una capa epidérmica formada de queratinocitos humanos y una capa
dérmica compuesta de fibroblastos humanos derivados del prepucio neonatal
de una matriz de colágeno bovino. Su eficacia ha sido evaluada en una
extensa prueba controlada aleatoria. El tratamiento con Apligraf condujo a
altos índices de curación completa de las úlceras en el pie diabético y a
duraciones más cortas de cicatrización (56% de las úlceras cicatrizaron en 65
días) en comparación con el placebo (39% de las úlceras cicatrizaron en 90
días). La aplicación del Apligraf es segura y, además, está acompañada de
una menor incidencia de osteomielitis y un menor índice de amputación.

Dermagraft

Dermagraft (Smith & Sobrino GB Ltd., Londres, GB) es obtenido de los

fibroblastos humanos de un prepucio natal que son cultivados en un andamio
tridimensional de poliglactina; están diseñados para reemplazar la propia
dermis destruida del paciente. Dermagraft es conservado a -70 oC y necesita
ser descongelado, enjuagado y cortado al tamaño de la úlcera antes de la
implantación. Se aplica sobre el área ulcerada semanalmente.

La eficacia de Dermagraft para mejorar el cierre de la herida fue

probada en dos estudios aleatorios controlados con placebo que mostraron
que los índices de cicatrización eran más altos que con el tratamiento
estándar. Sólo en Francia, el coste medio por úlcera tratada con Dermagraft
era inferior en comparación con el tratamiento estándar. Sin embargo, este
análisis de coste-eficacia debería ser repetido en otros países.

OrCel

OrCel (Ortec International, Nueva York, EE.UU.) es una matriz celular de

dos capas que contiene fibroblastos alogénicos y queratinocitos recolectados
de la piel de neonatos humanos. Una prueba aleatoria controlada con placebo
de úlceras neuropáticas prolongadas ha mostrado una cicatrización de la
herida con OrCel más rápida en comparación con el tratamiento estándar.

Hyalograft 3D y Laserskin Autograft

Han sido creados injertos a partir de fibroblastos autólogos y queratinocitos

(Biopolímeros Avanzados Fidia, Abano Terme, Italia). Los fibroblastos
autólogos y los queratinocitos son cultivados y desarrollados en un andamio
hecho del bencil éster de ácido hialurónico (Hyalograft 3D y Laserskin
Autograft, respectivamente).

Hyalograft 3D y Laserskin Autograft han sido evaluados en una

prueba controlada aleatoria de úlceras en el pie diabético. La duración de la
cicatrización fue más corta y el producto fue más efectivo para curar úlceras
localizadas en el dorso de los pies. No se observó ningún efecto colateral
relacionado con el tratamiento.

Un paciente tratado exitosamente primero con Hyalograft 3D y una

semana más tarde con Laserskin Autograft es mostrado en las Figuras 13.46-
13.50. Otro paciente (Figuras 9.18-9.22 y Figuras 13.51 y 13.52), con una
úlcera en el talón difícil de cicatrizar, fue tratado exitosamente con
Hyalograft 3D y Laserskin Autograft.

pág. 217

Figura 13.46 Un paciente recientemente diagnosticado con diabetes tipo 2

carece de un área extensa de piel a causa de una infección severa en el pie.
El paciente fue tratado con la administración sistémica de antibióticos y el
cierre asistido por vacío. En esa etapa fue aplicado Hyalograft 3D.

Figura 13.47 Los resultados en el paciente de la Figura 13.46, una semana

después de aplicarle Hyalograft 3D.

Figura 13.48 Luego fue aplicado Laserskin Autograft al paciente de la

Figura 13.46.

TranCell

TranCell (CellTran Limited, Sheffield, GB) representa una innovadora

superficie portadora para la distribución de queratinocitos autólogos, cuyo
objetivo es estimular la cicatrización de las heridas en pacientes con úlceras
neuropáticas crónicas en los pies. Una pequeña prueba ha demostrado que es
efectivo para el tratamiento de úlceras neuropáticas refractarias.

Oasis

Oasis (Healthpoint Ltd, Texas, EE.UU.) es derivado de la submucosa del

intestino delgado porcino. Consiste en una matriz de colágeno natural
tridimensional, libre de células que pudieran inducir una reacción de
rechazo. Oasis ha demostrado una eficacia similar a la del gel Regranex en
una prueba controlada aleatoria con placebo.

Graftjacket

Graftjacket (Wright Medical Technologies, Arlington, Tennessee, EE.UU.)

es una matriz acelular alogénica derivada de la piel humana donada. A fin de
evitar una reacción inmunitaria, son extraídas las células dérmicas y
epidérmicas. Ha sido evaluado en dos pequeñas pruebas y ha demostrado
una eficacia superior a la del tratamiento estándar en pacientes con úlceras
en los pies.

pág. 218

Figura 13.49 Resultados excelentes para el paciente de la Figura 13.46

después del tratamiento con Hyalograft 3D y Laserskin Autograft.

Figura 13.50 El paciente de la Figura 13.49, 2 meses más tarde: la úlcera

ha sanado casi por completo.

Figura 13.51 Una úlcera en el talón que no cicatriza.

Figura 13.52 El resultado 2 meses después de aplicar Hyalograft 3D y
Laserskin Autograft (ver Figura 13.51).

AlloDerm

AlloDerm (LifeCell, Branchburg, Nueva Jersey, EE.UU.) es una matriz

dérmica acelular derivada del tejido de piel humana donada. Ha sido usado
extensamente en la cirugía, pero existe una experiencia limitada en el
tratamiento de úlceras en el pie diabético. Nosotros hemos usado AlloDerm
con éxito en un paciente con una úlcera refractaria en el talón (Figuras
13.53-13.55).

pág. 219

Figura 13.53 Un paciente con insuficiencia renal en hemodiálisis

desarrolló esta úlcera después de la ruptura de una ampolla. La úlcera era
refractaria al tratamiento estándar.

Figura 13.54 A la úlcera de la Figura 13.53 se le aplicó AlloDerm.

Figura 13.55 Un mes más tarde, el resultado para la úlcera de la Figura

13.54 era satisfactorio.

Proteínas de la matriz extracelular

Hyaff

Hyaff (Convatec, Bristol-Myers Squibb, Nueva York, EE.UU.) es un éster

semisintético del ácido hialurónico. Como un componente esencial de la
matriz de la herida, el ácido hialurónico facilita el crecimiento y movimiento
de los fibroblastos y controla la hidratación. Hasta ahora, ha sido usado en el
tratamiento de úlceras neuropáticas con resultados prometedores.
Colágeno

Existen muchos productos en el mercado que contienen colágeno liofilizado

de origen diverso (bovino, porcino) solo o en combinación con alginatos,
celulosa o antibióticos. Al parecer, el colágeno induce la producción del
colágeno endógeno y estimula la adhesión y la agregación plaquetarias;
también actúa como un factor quimiotáctico para macrófagos.

Promogran (Johnson & Johnson, Langhorne, Pensilvania, EE.UU.)

está compuesto por colágeno y celulosa oxidada regenerada. Una seria
prueba controlada aleatoria ha demostrado una eficacia similar de
Promogran y de una gaza humedecida para las úlceras en el pie diabético, y
una mayor eficacia para las úlceras de menos de 6 meses de duración. Se ha
demostrado que Promogran es asequible en cuatro países europeos (Francia,
Alemania, Suiza, Gran Bretaña).

Moduladores de MPM

Las metaloproteinasas de matriz (MPM) juegan un papel activo en la

regulación de los componentes de la matriz extracelular. Durante la
cicatrización normal de una herida hay un balance entre la ‘construcción’ y
la ‘destrucción’ de la matriz extracelular. En las heridas crónicas, una alta
expresión de MPM-2 es detectada en los fibroblastos y el endotelio, y se
considera que está en favor de la destrucción. Los datos experimentales
sugieren que una regulación decreciente de la expresión de MPM-2 prodría
explicar el proceso de cicatrización.

pág. 220

DerMax (Dermagenics Inc., Memphis, Tennessee, EE.UU.) es un

apósito que contiene iones metálicos y ácido cítrico. La aplicación tópica de
DerMax está asociada con una expresión menor de MPM-2 por los
fibroblastos y células endoteliales. Además, los iones metálicos inhiben la
producción de especies reactivas de oxígeno por las células
polimorfonucleares, mientras que el ácido cítrico actúa como un buitre de
los aniones superóxido. Un producto que contiene DerMax con miel
(MelMax; Dermagenics Inc.) está disponible y combina las propiedades de
DerMax con las propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias de la miel.
Actualmente, no hay datos sobre la eficacia de DerMax o MelMax
procedentes de pruebas importantes.

Se ha demostrado que el antibiótico doxiciclina posee propiedades

inhibidoras apropiadas, las cuales mitigan la inflamación de una serie de
tejidos. En lo que respecta al pie diabético, una prueba aleatoria controlada
con placebo ha proporcionado evidencia de una cicatrización mejorada de
úlceras en pies diabéticos por medio del gel de doxiciclina aplicado
tópicamente.

Otros agentes

Las láminas de gel (ProCyte Corporation, Redmong, Washington, EE.UU.)

son agentes de granulación que contienen un complejo de cobre glicil-L-
histidil-L-lisina. Un estudio clínico aleatorio controlado con placebo
demostró una eficacia muy alta e índices más bajos de infección con las
láminas de gel en pacientes con úlceras del pie diabético.

Amelogenina (Xelma; Mölnlycke Health Care, Gotemburgo, Suecia)

contiene proteínas de amelogenina, y los productores confirman que el
hallazgo de que la amelogenina aplicada en el lecho de la herida actúa como
una matriz extracelular provisional. La aplicación de amelogenina una vez
por semana restaura la matriz extracelular dañada, ofreciendo sitios de
adhesión para las células, y de esta manera estimula la cicatrización de la
herida. Actualmente no existen datos clínicos sobre la eficacia de Xelma
para la curación de úlceras en el pie diabético.

Terapia de presión negativa en las heridas

La terapia de presión negativa en las heridas (TPNH) ha surgido como un

nuevo tratamiento para las úlceras en el pie diabético. Esta terapia implica el
uso de presión subatmosférica continua o intermitente a través de una
pequeña bomba (cierre asistido por vacío; por ejemplo, C.A.V. [Kinetic
Concepts Inc., San Antonio, Texas, EE.UU.], otros dispositivos similares
también disponibles en el mercado) conectada a un apósito resistente de
celdas abiertas con superficie de espuma y cubierto con una funda adhesiva
para mantener un medio cerrado. La bomba es conectada a un depósito para
recolectar los desechos y exudado de la herida. Al parecer, la presión
subatmosférica óptima para la cicatrización de la herida es aproximadamente
125 mmHg, utilizando un ciclo de presión alternativo de 5 minutos de
succión, seguidos de 2 minutos sin succión.

Los datos experimentales sugieren que la TPNH optimiza el flujo

sanguíneo, disminuye el edema tisular y expulsa el exudado, las citoquinas y
bacterias proinflamatorias del área de la herida. Estos cambios fisiológicos
estimulan el desarrollo de un medio húmedo para la herida, y podrían
aumentar el índice de división celular y la formación del tejido de
granulación.

La TPNH debe ser administrada después del desbridamiento y debe

continuar hasta que se produzca la formación de un tejido de granulación
sano en la superficie de la úlcera. Dos pruebas controladas aleatorias han
demostrado que el índice de cicatrización de las úlceras y la duración de la
formación del tejido de granulación estaban en favor del C.A.V. Además, el
tratamiento con el C.A.V. condujo a índices de amputación inferiores en
comparación con la terapia estándar. La TPNH es bien tolerada y el
dispositivo puede ser portátil.

Esta terapia está contraindicada para los pacientes con una úlcera
sangrante activa. También debe tenerse especial cuidado con los pacientes
en terapia anticoagulante puesto que hay riesgo de sangrado. Actualmente la
TPNH es indicada para heridas complejas en el pie diabético.

En las Figuras 13.56-13.61 presentamos a un paciente con una úlcera

extensa en el dorso del pie, con muy mal olor y abundante exudado causados
por una infección severa en el pie. Los cirujanos plásticos y ortopedistas
sugirieron una amputación por debajo de la rodilla. Sin embargo, este
paciente fue tratado exitosamente con una administración intravenosa de
antibióticos y C.A.V. hasta que la úlcera estuvo cubierta por un tejido de
granulación sano. Luego él (Figuras 13.46-13.50) fue tratado con sustitutos
dérmicos de bioingeniería, lo cual condujo a una completa curación de la
úlcera.
Oxígeno hiperbárico

Existe una fuerte evidencia que sugiere que los fibroblastos, las células
endoteliales y lo queratinocitos son duplicados a mayor velocidad en un
medio rico en oxígeno. Además, los leucocitos matan a las bacterias más
efectivamente cuando se les suministra oxígeno. También se conoce que los
fibroblastos de personas diabéticas manifiestan una renovación celular
reducida en comparación con las personas no diabéticas. Apoyándose en
estos datos, la idea era que la administración de oxígeno en concentraciones
altas podría acelerar la cicatrización de la herida en los diabéticos.

pág. 221

Figura 13.56 El paciente de la Figura 13.46 durante el examen.

Presentaba una infección severa en el pie causada por una úlcera pequeña
e inadvertida en la planta de su pie.

Figura 13.57 Aplicación de la terapia de presión negativa en el paciente

mostrado en la Figura 13.56 empleando el sistema de cierre asistido por
vacío (C.A.V.). La úlcera es cubierta con un apósito resistente de celdas
abiertas con superficie de espuma y cubierto con una funda adhesiva para
mantener un medio cerrado.

Figura 13.58 El apósito de espuma está conectado al aparto de C.A.V.

Figura 13.59 El sistema C.A.V. en acción.

El tratamiento con la terapia del oxígeno hiperbárico consiste en la

administración intermitente de 100% de oxígeno a una presión mayor que a
nivel del mar. Es suministrado en una cámara hiperbárica con el paciente
respirando oxígeno 100% puro intermitentemente mientras que la presión
atmosférica es aumentada hasta 2-3 atmósferas absolutas. Esto dura 1-2
horas. Un tratamiento completo, por regla general, supone 30-40 de estas
sesiones. La técnica generalmente puede ser implementada en cámaras
hiperbáricas multiplazas (Figuras 13.62 y 13.63) comprimidas con aire a
profundidad mientras que el paciente respira oxígeno 100% puro a través de
una máscara facial o casco.

pág. 222

Figura 13.60 El resultado de la terapia de C.A.V. después de tres semanas.

Figura 13.61 El tejido de granulación sano cubre el área de la herida. A

estas alturas la terapia de C.A.V. es suspendida.

Figura 13.62 Una cámara hiperbárica multiplaza para tratar a múltiples

pacientes con oxígeno hiperbárico.

Figura 13.63 El aspecto externo de una cámara hiperbárica multiplaza.

No existen pruebas controladas que puedan comparar la efectividad

del oxígeno hiperbárico sistémico en el tratamiento de úlceras neuropáticas.
Pequeños estudios y una reseña sistemática sugirieron que este tratamiento
reducía las amputaciones y aceleraba la curación en pacientes con úlceras
neuropáticas. También puede ser probada como una terapia complementaria
para pacientes con infecciones severas de tejidos blandos del pie y
osteomielitis que no haya respondido a otros tratamientos. Los efectos
secundarios incluyen el barotrauma en los oídos y senos paranasales, el
neumotórax, cambios transitorios de agudeza visual y convulsiones. Al
parecer, el uso tópico del oxígeno hiperbárico no ofrece ventajas sobre el
tratamiento estándar.
Bibliografía adicional

Armstrong DG, Lavery LA, Wu S, Boulton AJ. Evaluación de las botas

walker desmontables y no desmontables en la curación de las heridas en el
pie diabético: una prueba controlada aleatoria. Cuidado de la Diabetes
2005…..

pág. 224

14 CAPÍTULO 14
Amputaciones
K. Makrilakis1, E. Dounis2 & N. Tentolouris1
1
Primer Departamento de Propedéutica Clínica, Facultad de Medicina

de la Universidad de Atenas, Hospital General Laiko, Atenas, Grecia

2
Departamento de Ortopedia, Hospital General Laiko, Atenas, Grecia

La cirugía de amputación en el pie diabético es un verdadero desafío para el

cirujano puesto que debe ser considerada como un procedimiento
reconstructivo para que el pie remanente funcione como antes, con o sin una
prótesis. La hora y la duración de la operación, la técnica quirúrgica, el nivel
de amputación y el programa de rehabilitación son igualmente importantes.

Las principales razones para la amputación de un pie o una pierna en

pacientes con diabetes son la isquemia (cerca del 70%) y/o la infección
(aproximadamente 30%). Un motivo menos común es la presencia de una
deformidad severa en el pie como consecuencia del pie de Charcot en el
tobillo que haya conducido a una distorsión de las funciones del pie.
 Las amputaciones en pacientes con diabetes son realizadas a una edad
más joven en comparación con los pacientes no diabéticos. Muchos
pacientes son candidatos a múltiples amputaciones. En general, alrededor del
40% de los pacientes con diabetes tienen una segunda amputación en el
mismo pie o en el pie contralateral en el transcurso de 1.5-2 años después de
la primera amputación. Una amputación innecesaria debido a una úlcera
neuropática crónica que no cicatriza podría resolver el problema sólo
temporalmente; incluso las amputaciones menores distorsionan la
arquitectura del pie, y los pacientes son propensos a una nueva amputación
en el futuro. Adicionalmente, la mortalidad a continuación de la amputación
es alta: aproximadamente el 40-50% de los pacientes diabéticos mueren
durante un período de 5 años posteriores a la primera amputación.

Hasta finales del siglo XX las amputaciones parciales y las

desarticulaciones de pie pocas veces eran practicadas en pacientes con
diabetes, y las amputaciones mayores, generalmente transtibiales o
transfemorales, eran realizadas como una curación primaria segura.
Actualmente, la tendencia es hacia una evidente reducción en los índices de
amputaciones mayores en pacientes diabéticos, mientras que los índices de
amputaciones menores han crecido.

Sin embargo, la determinación del nivel de amputación es aún

polémica. En la actualidad el nivel de amputación es determinado
preoperatoriamente por el examen clínico y los resultados de los estudios
arteriales no invasivos. El nivel de circulación adecuada en la pierna,
determinado mediante la palpación de los pulsos, un índice tobillo-brazo
superior a 0.5, una presión parcial de oxígeno transcutáneo de 30-40 mmHg
o más, y las presiones sistólicas poplíteas por encima de 70 mmHg,
obtenidas con la ecografía doppler, son empleados por muchos cirujanos
como criterios para el nivel de amputación ya que tales valores garantizan la
cicatrización de la herida. También existen otras técnicas más sofisticadas,
que incluyen la angiografía fluoresceínica, técnicas con láser y el
aclaramiento de radioisótopos. Por regla general, los niveles más distales de
amputación de la extremidad reducen la necesidad de prótesis extensas y
reducen la cantidad de energía requerida para la deambulación.

Un programa prudente de intervención médica y quirúrgica puede

prevenir la mayor parte de amputaciones de extremidades. No obstante, la
amputación puede representar una opción aceptable para los pacientes que
enfrentan un tratamiento prolongado y un mal pronóstico a fin de lograr un
resultado exitoso. La decisión de realizar una amputación debe ser adoptada
por un equipo compuesto por un diabetólogo con conocimientos y
experiencia en problemas del pie, un cirujano vascular, un especialista en
enfermedades infecciosas en caso de presentarse una infección y un cirujano
general u ortopedista, y no debe ser determinada por un solo profesional
médico.

pág. 225

En la actualidad no existe un consenso sobre las indicaciones para la

amputación. Sin embargo, las siguientes situaciones son indicadores para
una amputación del pie o la pierna:

 la presencia de dolor isquémico crónico severo en reposo, atribuible a

una enfermedad arterial oclusiva demostrada objetivamente, la cual no se
puede someter a una cirugía reconstructiva vascular y no puede ser
controlada;
 una infección generalizada del pie que amenaza la vida del paciente
(Figuras 14.1 y 14.2);
 la presencia de necrosis secundaria a una oclusión arterial que ha
destruido el pie (Figuras 14.3 y 14.4);
 un pie que no funciona debido a una infección severa en el pie o a una
deformidad causada por la neuro-osteoartropatía, la cual ha destruido la
articulación del tobillo, y cuando los esfuerzos de fijación interna o
estabilización externa no son posibles o han fracasado (Figuras 14.5-14-
10).

Con respecto a la revascularización, no todos los pacientes deben ser

tomados en consideración para tales procedimientos, y la amputación
primaria a veces podría ser la mejor opción. La clasificación de los grados de
movilidad (Recuadro 14.1) puede ayudar con la decisión entre
revascularización y amputación primaria.

Recuadro 14.1 Grados de movilidad

1. Movilidad libre dentro y fuera de casa
2. Movilidad libre fuera de casa con apoyo
3. Movilidad libre dentro de casa con apoyo
4. Dependencia de una silla de ruedas
5. Postración en cama: incapacidad de desplazarse

Figura 14.1 Un caso de fascitis necrotizante. Ésta es una indicación para

una amputación de pierna de emergencia para salvar la vida del paciente.

Figura 14.2 Un caso de fascitis necrotizante, una indicación para una

amputación de pierna de emergencia para salvar la vida del paciente.

Figura 14.3 Gangrena húmeda, una indicación para una amputación

mayor.

pág. 225

Figura 14.4 Gangrena seca, una indicación para una amputación más
conservadora.

Figura 14.5 Dislocación de una articulación causada por la neuro-

osteoartropatía en el tobillo. Los esfuerzos de fijación interna y
estabilización externa no fueron posibles, y el pie no era funcional.

Figura 14.6 Dislocación de una articulación que exige una amputación (el
mismo paciente mostrado en la Figura 14.5).

Figura 14.7 Una úlcera infectada recurrente y extensa en el talón de un

paciente con neuro-osteoartropatía en la articulación del tobillo.
 pág. 227

Figura 14.8 Radiografía del pie mostrado en la Figura 14.7 presenta una
dislocación múltiple de la articulación e infección, lo cual hace que la
amputación del pie sea inevitable.

Figura 14.9 Resorción ósea masiva causada por la neuro-osteoartropatía

en el tobillo, la cual provoca una inestabilidad severa y úlceras recurrentes
en el talón. Los intentos de intervención ortopédica no tuvieron éxito.

Figura 14.10 Resorción ósea masiva causada por la neuro-osteoartropatía

en el tobillo del paciente mostrado en la Figura 14.9.

Los pacientes de las categorías 4 y 5, que son referidos con pie

séptico, constituyen un grupo especial porque el desbridamiento extenso y la
resvascularización pueden ser exitosos; sin embargo, puesto que no son
ambulatorios, el beneficio de los procedimientos extensos para salvar la
extremidad no es impresionante. Una excepción la constituyen los pacientes
de la categoría 4 (parcialmente independientes) que ya han tenido una
amputación de pierna; en este caso particular es muy importante hacer todos
los esfuerzos posibles para preservar la pierna remanente a fin de evitar una
dependencia total (categoría 5).

Muchos cirujanos ortopedistas realizan amputaciones de dedos del pie

afectados por la osteomielitis. La amputación de la falange distal de un dedo
pequeño no conduce a una deformidad severa o alteraciones en la
biomecánica del pie. Sin embargo, muchos casos similares pueden ser
manejados exitosamente con una administración prolongada de antibióticos
con la condición de que haya un suministro adecuado de sangre a los pies.
 pág. 228

Recuadro 14.2 Amputaciones del pie

Longitudinales Una etapa

(+ amputaciones de rayos) Cerradas

Transversales Dos etapas (Syme)

(+ semitransversales) Abiertas Dos etapas

Intercaladas (guillotina)

(o sea, escafoidectomía)

A través de articulaciones

(desarticulación)

A través de huesos

Recuadro 14.3 Niveles de amputación del pie

A través de una articulación

Dedos A través de un hueso

Un rayo

Transmetatarsiana

Tarsometatarsiana (Lisfranc)

Mediotarsiana (Chopart)

Tobillo (Syme)

Figura 14.11 Gangrena húmeda en el pie derecho de un paciente que tuvo

una amputación de la pierna izquierda por debajo de la rodilla. El pie era
insalvable, y el paciente tenía sepsis.
 Las amputaciones del pie se clasifican en longitudinales, transversales,
intercaladas, a través de articulaciones y a través de huesos (Recuadro 14.2).
Los niveles de amputación del pie se muestran en el Recuadro 14.3.

Es importante crear un muñón funcional después de una amputación.

Como regla general, mientras mayor sea la longitud del muñón, mejor será
la funcionalidad de la pierna remanente (Figuras 14.11-14.13). La longitud
del muñón a nivel del pie determina el límite del área de apoyo, la cual es
importante para el paciente neuropático. El muñón debe estar cubierto de
una almohadilla de grasa y piel sanas, especialmente en el área de soporte de
peso, para funcionar como un amortiguador y apoyar la función de la
prótesis (Figura 14.14).

pág. 229

Figura 14.12 Longitud del muñón: el pie versus la tibia. Con la tibia hay
una longitud ideal para el muñón; la longitud más extensa del muñón es a
nivel del pie.

Figura 14.13 Desarticulación del tobillo (amputación de Syme) en la

pierna derecha. Ésta es la amputación de pie más alta.

Figura 14.14 La prótesis de Syme del paciente mostrado en la Figura

14.13. Después de la amputación la prótesis se extiende hasta la
tuberosidad tibial.

El manejo protésico es difícil puesto que la prótesis tiene que soportar

el peso, ser funcional, y aceptable desde el punto de vista estético. Por tal
motivo, la prótesis debe:

 completar el espacio del muñón en el zapato;

 proporcionar un mecanismo amortiguador;
 distribuir las fuerzas de carga a un área más amplia;
 ser lo suficientemente ligera;
 ser fácil de ponérsela y quitársela;
 ser estable con las fuerzas rotativas, especialmente al empujar el pie;
 ser conveniente para cualquier calzado de moda;
 ser confeccionada de un material agradable a la piel.

Amputación de los dedos del pie

La pérdida del dedo gordo conduce a la disfunción del pie tanto durante la
postura de pie como durante la propulsión. Esta incapacidad está relacionada
con la longitud de la diáfisis metatarsiana amputada. La mayoría de
cirujanos preservan la diáfisis metatarsiana más larga posible.

pág. 230

Figura 14.15 El músculo flexor corto del dedo gordo o flexor hallucis
brevis (HB) se une al tendón de la falange proximal. Los huesos
sesamoideos están incrustados en cada parte del tendón.

Figura 14.16 La base de la falange proximal debe ser conservada porque

el tendón del músculo flexor corto del dedo gordo está unido con los huesos
sesamoideos incrustados en él, manteniendo a los huesos sesamoideos en su
lugar y conservando el mecanismo de molinete.

Además, la base de la falange proximal debe ser preservada porque el

tendón del músculo flexor corto del dedo gordo está unido con los huesos
sesamoideos incrustados en él, manteniendo a los huesos sesamoideos en su
lugar y conservando el mecanismo de molinete (Figuras 14.15-14.17). Este
mecanismo protege a la cabeza del primer metatarsiano de la sobrecarga
durante la fase de propulsión de la marcha.

En caso de una amputación obligatoria del dedo gordo, el

cirujano debe preservar todas las porciones no afectadas del metatarsiano,
excepto los huesos sesamoideos avasculares y su placa fibrocartilaginosa.
Una desarticulación del dedo gordo en la articulación metatarsofalángica
expone la cabeza del tercer metatarsiano a una presión excepcionalmente
alta durante la postura de pie (Figura 14.18) y puede desplazar el segundo
dedo medialmente.

La ablación del segundo dedo no es permitida porque el dedo gordo

pierde su apoyo lateral, y esto, con seguridad, conduce a la formación de
juanete (Figuras 14.19-14.21). En lugar de una ablación del segundo dedo,
debe ser ejecutada una resección del segundo rayo (Figura 14.22) de manera
que el primer rayo quede intacto y ofrezca un área de apoyo más amplia
durante la postura de pie y en la fase de propulsión de la marcha.

Las amputaciones de otros dedos (Figuras 14.23-14.34) o las

resecciones de rayos pueden ser efectuadas sin mayores alteraciones
funcionales. La preservación de uno solo de los dedos más pequeños es
inaceptable (Figuras 14.35 y 14.36) debido a la ausencia de funcionalidad y
problemas para llevar calzado. La ablación de todos los cinco dedos
(poblectomía) es una amputación aceptable y funcional (Figuras 14.37 y
14.38). Las prótesis para los dedos son rellenos del zapato que proporcionan
estabilidad a los dedos remanentes y un mejor manejo del zapato en
combinación con una plantilla adecuada (Figura 14.39).

En caso de amputación más amplia del antepié, la prótesis debe

proporcionar el relleno para el espacio en el zapato y un mejor manejo y
distribución de las presiones y fuerzas en el antepié remanente. Por lo tanto,
debe abarcar todo el pie debajo del tobillo (Figuras 14.40-14.42). En las
amputaciones menores de dedos, a menudo los pacientes necesitan sustitutos
estéticos de los dedos y dedos de silicona fabricados a medida (Figuras
14.43 y 14.44).

pág. 231
Figura 14.17 Radiografía del paciente de la Figura 14.16 que muestra la
amputación de la falange distal y preservación de la falange proximal.

Figura 14.18 Formación de callo sobre la cabeza del tercer metatarsiano

causada por la desarticulación del dedo gordo y consiguiente presión alta
en esta área.

Figura 14.19 Un juanete (hallux valgus) después de la amputación del

segundo dedo.

Figura 14.20 Radiografía del paciente de la Figura 14.19 que muestra la

amputación del segundo dedo y una deformación severa de juanete.

pág. 232

Figura 14.21 Una deformación hallux valgus después de la ablación del

segundo dedo.

Figura 14.22 Corrección del juanete después de terminar la amputación

del segundo rayo en el paciente de la Figura 14.21.

Figura 14.23 Rayos amputados del pie: el rayo lateral o del calcáneo
(color azul) y el rayo interno o del astrágalo (color marrón).

Figura 14.24 Amputaciones menores de rayos – 1.

 pág. 233

Figura 14.25 Amputaciones menores de rayos – 2.

Figura 14.26 Amputaciones menores múltiples de rayos.

Figura 14.27 El quinto dedo del pie izquierdo con gangrena y necrosis
(esfacelo).

Figura 14.28 El quinto dedo del pie derecho con gangrena y necrosis
(esfacelo).

pág. 234

Figura 14.29 Amputación del cuarto dedo.

Figura 14.30 Radiografía postoperatoria del paciente de la Figura 14.29

que muestra la amputación del cuarto dedo.

Figura 14.31 Una serie de amputaciones en el mismo paciente. Después de

la resección de dos rayos el paciente es un candidato a una amputación del
mediopié.

Figura 14.32 El paciente mostrado en la Figura 14.31 que ya tiene una

amputación transtibial contralateral.

pág. 235
Figura 14.33 Después de una amputación transmetatarsiana.

Figura 14.34 Radiografía del paciente mostrado en la Figura 14.33

después de la amputación transmetatarsiana.

Figura 14.35 Preservación innecesaria de un solo dedo durante la

amputación – 1.

Figura 14.36 Preservación innecesaria de un solo dedo durante la

amputación – 2.

Figura 14.37 Poblectomía: amputación de todos los cinco dedos.

Figura 14.38 Una radiografía del paciente mostrado en la Figura 14.37

después de la poblectomía (amputación de todos los dedos).

pág. 236

Figura 14.39 Rellenos de zapato con una plantilla ortopédica.

Figura 14.40 Amputaciones bilaterales de dedos.

Figura 14.41 Las amputaciones bilaterales de dedos mostradas en la

Figura 14.40: una prótesis por debajo del tobillo.

Figura 14.42 Las amputaciones bilaterales de dedos mostradas en la

Figura 14.40: una prótesis por debajo del tobillo usada por el paciente.
Figura 14.43 Amputaciones bilaterales menores de dedos.

pág. 237

Figura 14.44 El paciente mostrado en la Figura 14.43 usando una prótesis

por debajo del tobillo para sus dedos amputados.

Figura 14.45 Una amputación de Lisfranc. A este nivel de amputación el

músculo tibial anterior y el tendón de Aquiles funcionan bien y mantienen el
pie en balance.

Figura 14.46 Preparación para la amputación de Lisfranc.

Figura 14.47 El paciente de la Figura 14.46 antes de la operación.

Amputaciones del mediopié (de Lisfranc y de Chopart)

En las amputaciones de Lisfranc (en la unión del tarso con el metatarso;

Figuras 14.45-14.50) y de Chopart (a través de las articulaciones
talonavicular y calcáneo-cuboidea, dejando sólo el retropié, es decir, el
astrágalo y el calcáneo; Figuras 14.51-14.55), el balance del pie no es
alterado, y ambas proporcionan una excelente plataforma para el soporte de
peso durante la marcha. En una amputación de Chopart el muñón está
desbalanceado en la posición de equino (Figuras 14.51-14-53) debido a la
separación del tibial anterior, pero el tendón de Aquiles sigue funcionando.
La deformidad ‘en equino’ puede ser evitada mediante la reinserción del
tibial anterior en el cuello del astrágalo o mediante el alargamiento
percutáneo del tendón de Aquiles durante la operación (Figuras 14.54 y
14.55).
 pág. 238

Figura 14.48 El mismo paciente que en la Figura 14.46 después de la

operación.

Figura 14.49 El paciente mostrado en la Figura 14.46 después de la

operación.

Figura 14.50 Otro paciente después de una amputación de Lisfranc con

una prótesis por debajo del tobillo.

Figura 14.51 Una amputación de Charcot. Deformidad del muñón ‘en

equino’ puede ser consecuencia de la separación del tibial anterior.

Figura 14.52 Deformidad del muñón en equino.

pág. 239

Figura 14.53 Radiografía lateral del paciente mostrado en la Figura 14.51

mostrando la deformidad del muñón en equino.

Figura 14.54 Revisión quirúrgica en el caso mostrado en la Figura 14.51:

reinserción del tibial anterior en el cuello del astrágalo y corrección de la
deformidad.

Figura 14.55 Radiografía del paciente mostrado en la Figura 14.54.

 pág. 240

Figura 14.56 Una prótesis por debajo del tobillo para una amputación del
mediopié izquierdo.

Figura 14.57 Una prótesis por debajo del tobillo para una amputación del
mediopié derecho – 1.

Figura 14.58 Una prótesis por debajo del tobillo para una amputación del
mediopié derecho – 2.

Figura 14.59 Una prótesis por encima del tobillo para una amputación del
mediopié izquierdo.

En las amputaciones del mediopié, la prótesis, además de rellenar el

espacio en el zapato, debe proporcionar estabilidad hasta la altura de las
cabezas de los metatarsianos compatible con la rigidez necesaria para
empujar el pie. También debe proporcionar flexibilidad de manera que
permita la pronación y la supinación mientras esté funcionando la
articulación subastragalina. Por tales razones, la prótesis puede encontrarse
por debajo (Figuras 14.56-14.58) o por encima (Figura 14.59) del tobillo si
el tobillo está rígido.

Amputaciones del retropié

La desarticulación del tobillo (amputación de Syme) es la amputación de pie

a más alto nivel y puede ser ejecutada siempre que la almohadilla de grasa y
la piel del talón estén sanas (Figuras 14.60 y 14.61). Como los tejidos
blandos no están seguros, la operación debe ser realizada con el mínimo
daño posible y la sutura sin ninguna tensión. Por las razones antes
mencionadas, no recomendamos extirpar los maléolos en la primera etapa, y
sugerimos dejar los colgajos de piel mientras sea posible. Después de que la
herida haya cicatrizado, extirpamos los maléolos con los colgajos de piel en
la segunda etapa. Después de que el sobre haya sido cerrado, la almohadilla
de grasa aún se mueve y a veces puede ser desplazada, lo cual requiere de
una intervención.

pág. 241

Figura 14.60 Una amputación de Syme.

Figura 14.61 El resultado postoperatorio después de una amputación de

Syme.

Figura 14.62 El mecanismo de una prótesis Syme. Este mecanismo es una

modificación del tobillo firme con talón acolchado. El pie protésico es
elástico (fibra de carbono), por eso el talón acolchado y el pie elástico
proporcionan elasticidad durante la marcha.

Con la prótesis Syme debemos corregir la discrepancia en la longitud

de las extremidades inferiores y reproducir los movimientos del tobillo. El
espacio entre el extremo distal del muñón y el suelo es tan limitado que es
imposible hacer encajar un mecanismo articular. Por lo tanto, la prótesis es
manufacturada con un pie inarticulado, pero el talón de este pie, llamado
SACH (tobillo firme con talón acolchado), es plegable y es una ligera
modificación de la prótesis tibial-femoral (Figura 14.62).

El pie protésico también es elástico (fibra de carbono), por eso el talón

acolchado y el pie elástico proporcionan elasticidad durante la marcha.
Como el extremo del muñón es bulboso, surgen dos problemas protésicos. El
primero consiste en poner y quitar la prótesis ya que el encaje protésico tiene
un itsmo por encima de los maléolos para colgar mejor en la fase de
balanceo y, además, la rotación de la prótesis no está protegida. Para ponerse
y quitarse la prótesis, hay una ventana abierta por detrás, lo cual
generalmente no es aceptable desde el punto de vista estético (Figura 14.63).
Para proteger la rotación, la prótesis debe estar extendida hasta los cóndilos
tibiales (Figura 14.64).

pág. 242

Figura 14.63 La venta posterior que permite que la prótesis Syme sea
puesta y quitada.

Figura 14.64 La prótesis Syme que se extiende hasta la tuberosidad tibial

del paciente mostrado en la Figura 14.61.

Bibliografía adicional

Baravarian B, Van Gils CC. Artrodesis del pie de Charcot y del tobillo….

pág. 243

Apéndice

Figura A1. Huesos del pie: cara dorsal

Calcaneus = calcáneo

Talus = astrágalo

Cuboid = cuboides

Navicular = navicular
Cuneiforms = cuneiformes

Chopart´s joint = articulación de Chopart

Lisfranc´s joint = articulación de Lisfranc

Figura A2. Huesos del pie: cara plantar

Calcaneus = calcáneo

Cuboid = cuboides

Navicular = navicular

Cuneiforms = cuneiformes

Figura A3. Huesos del pie: radiografía simple, vista lateral.

Calcaneus = calcáneo

Talus = astrágalo

Cuboid = cuboides

Navicular = navicular

Cuneiforms = cuneiforms

Metatarsals = metatarsianos