MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO SOLICITUD 5 7 5 0 Fecha: 2 0 2 0 - 0 7 - 0 2 Hora: 1 2 : 3 5
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NIT X 9 0 0 9 5 1 0 3 3
CC Número DV 8
Código 7 6 0 0 1 1 0 7 4 3 0 1 Dirección prestador: AV 4N 22 46
Teléfono: 0 9 2 3 8 7 6 9 1 0
indicativo número Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): MEDIMAS EPS SAS CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
PROAÑO CHAUX ELIZABETH no tiene
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 3 1 2 8 8 4 7 1
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Numero documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificacíon
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 5 4 - 0 6 - 2 0
Dirección de Residencia Habitual: Telefono:
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacion pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacion pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atencion

X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atencion de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio HOSPITALARIO Cama
Urgencias
Manejo integral según Guia de:
Código CUPS Cantidad Descripción
1 8 7 1 1 2 1 3 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P., LATERAL)
2 8 7 3 5 0 1 3 FLUOROSCOPIA COMO GUÍA PARA PROCEDIMIENTOS
3 9 0 3 8 9 5 3 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
4 9 0 2 0 4 5 3 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
5 9 0 2 0 4 9 3 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
6 9 0 2 2 1 0 3 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, INDICES ERITROC
7 9 0 3 1 1 1 3 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO
8 9 0 3 8 1 3 3 CLORO [CLORURO]
9 9 0 3 8 3 9 5 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
10 9 0 3 8 5 6 3 NITROGENO UREICO [BUN]
11 9 0 3 8 5 9 3 POTASIO
12 9 0 3 8 6 4 3 SODIO
Justificación Clinica:
PACIENTE CON REQUERIMIENTO DE SOPORTE VENTILATORIO INVASIVO, EN CONTEXTO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR POR SARS COV-2; DADO SU
GRUPO ETARIO Y LAS COMORBILIDADES SE TRATA DE UNA PACIENTE CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES A CORTO PLAZO, INCLUYENDO RIESGO DE
REQUERIMIENTO DE FALLECER POR LO CUAL DEBE CONTINUAR MONITORIA ESTRICTA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. PRONÓSTICO RESERVADO,
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES Y DE FALLECER.
Impresion diagnostica Codigo CIE10 descripcion
Diagnostico principal F 5 0 9 TRASTORNO DE LA INGESTION DEALIMENTOS NO ESPECIFICADO
Diagnostico relacionado 1 U 0 7 2 COVID 19 (virus no identificado)
Diagnostico relacionado 2 J 1 2 8 NEUMONIA DEBIDA A OTROS VIRUS
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien reporta ADAN TORRES LOPEZ Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: MEDICO ESPECIALISTA Teléfono celular: