MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO SOLICITUD 5 8 2 5 Fecha: 2 0 2 0 - 0 7 - 0 5 Hora: 0 8 : 4 1
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NIT X 9 0 0 9 5 1 0 3 3
CC Número DV 8
Código 7 6 0 0 1 1 0 7 4 3 0 1 Dirección prestador: AV 4N 22 46
Teléfono: 0 9 2 3 8 7 6 9 1 0
indicativo número Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR): MEDIMAS EPS SAS CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
PROAÑO CHAUX ELIZABETH no tiene
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 3 1 2 8 8 4 7 1
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Numero documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificacíon
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 5 4 - 0 6 - 2 0
Dirección de Residencia Habitual: Telefono:
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
Teléfono celular Correo electrónico
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Poblacion pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Poblacion pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atencion

X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atencion de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de Tránsito Servicios electivos No prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio HOSPITALARIO Cama
Urgencias
Manejo integral según Guia de:
Código CUPS Cantidad Descripción
1 S 1 2 1 0 3 1 0 INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTO
Justificación Clinica:
PACIENTE DELICADA EN REGULARES CONDICIONES GENERALES EN , QUIEN INGRESA A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS POR FALLA RESPIRATORIA, EL
CUAL EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA EN CUIDADOS INTERMEDIOS, SECUNDARIA A SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR POR SARS CO -2 CON PCR DE INGRESO
Y DE CONTROL POSITIVAS, POR TRASTORNO SEVERO DE LA OXIGENACIÓN QUE REQUIRIÓ SOPORTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA HASTA EL DIA
02.07.2020, TOLERANDO EXTUBACION , CON ADECUADO PATRÓN RESPIRATORIO Y ADECUADA SO2.

PACIENTE QUIEN PRESENTO SIRS ACTIVO, QUIEN PRESENTO EN UROCULTIVO K. PNEUMONIAE BLEE, POR LO QUE CONTINUA TRATAMIENTO CON
MEROPENEM .
CONTINUARA CON ANTICOAGULACIÓN A DOSIS PLENA, PENDIENTE REALIZACION DE ANGIOTAC QUE SE ENCUENTRA DIFERIDA .

PACIENTE CON DESTETE RECIENTE DE SOPORTE VENTILATORIO MENOR DE 72 HORAS, CON MULTIPLES COMORBILIDADES, CON ALTO RIESGO DE FALLA
VENTILATORIA POR LO QUE REQUIERE CONTINUAR VIGILANCIA EN UCIN. PACIENTE DE PRONÓSTICO RESERVADO, ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES
INCLUSO DE FALLECER, SE LLAMA NUEVAMENTA A FAMILIARES EN HORAS DE LA TARDE EN DOS OCASIOANES EL CUAL NO RESPONDEN LA VIDEO LLAMADA ,
SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL EN LA NOCHE .
Impresion diagnostica Codigo CIE10 descripcion
Diagnostico principal F 5 0 8 OTROS TRASTORNOS DE LA INGESTIONDE ALIMENTOS
Diagnostico relacionado 1 U 0 7 2 COVID 19 (virus no identificado)
Diagnostico relacionado 2 F 5 0 9 TRASTORNO DE LA INGESTION DEALIMENTOS NO ESPECIFICADO
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien reporta ADAN TORRES LOPEZ Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: MEDICO ESPECIALISTA Teléfono celular: