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  • Planilla de Incapacidades PDF

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    laura
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    Este documento es una lista de chequeo de los documentos necesarios para certificar una incapacidad laboral ante dos empresas de servicios temporales. La lista detalla los documentos requeridos para diferentes tipos de incapacidad, incluyendo accidentes laborales, enfermedades profesionales, accidentes de tránsito, licencias de maternidad y paternidad. El formato también incluye espacios para que el solicitante y el representante de la empresa firmen y proporcionen sus datos de contacto.

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    planilla de incapacidades.pdf

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    de 1

    FORMATO CÓDIGO: F-NSS-18

    VERSIÓN: 1
    LISTA DE CHEQUEO DE LOS DOCUMENTOS QUE FECHA:2017/09/28
    CERTIFICAN UNA INCAPACIDAD

    ESTE FORMATO APLICA PARA LAS SIGUIENTES EMPRESAS


    NEXARTE SERVICIOS TEMPORALES EFICIENCIA Y SERVICIOS

    Fecha de Solicitud: ____________________________________________

    Yo______________________________________________ Identificado con CC ( ) CE ( ) TI ( ) Número


    _________________ autorizo a la empresa NEXARTE SERVICIOS TEMPORALES S.A. ( ) EFICIENCIA Y
    SERVICIOS S.A. ( ) a realizar los trámites correspondientes para gestionar el proceso de cobro de la
    incapacidad abajo relaciona ante las Entidades del Sistema General de Seguridad Social.

    Accidente Laboral: Enfermedad Profesional:


    * Incapacidad Original ( ) * Incapacidad Original ( )
    * Fotocopia de la epicrisis ( ) * Fotocopia de la epicrisis ( )
    * Fotocopia del FURAT ( ) * Carta dictamen enfermedad profesional ( )
    Enfermedad General Accidente de Transito
    * Incapacidad Original ( ) * Incapacidad Original ( )
    * Fotocopia de la epicrisis ( ) * Fotocopia de la epicrisis ( )
    * Fotocopia del documento de identidad ( ) * Fotocopia del documento de identidad ( )
    * Fotocopia del croquis ( )
    * Fotocopia del SOAT ( )
    * Fotocopia del FURIPS ( )
    * Declaración Juramentada ( )
    Licencia de Paternidad Licencia de Maternidad
    * Fotocopia de la epicrisis ( ) * Prelicencia de maternidad ( )
    * Fotocopia del documento de identidad ( ) * Incapacidad o licencia de maternidad original ( )
    * Fotocopia del registro civil ( ) * Fotocopia de la epicrisis ( )
    * Fotocopia del certificado de nacido vivo ( ) * Fotocopia del documento de identidad ( )
    * Fotocopia del registro civil ( )

    Documentos completos SI NO
    Documento faltante __________________________________________________________________
    Fecha máxima para completar la documentación no superior a tres días es: ________________________

    Entrega Recibe
    Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos

    Cargo Cargo

    Correo Electrónico Correo Electrónico

    Teléfono Teléfono

    Eps

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