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XXXXXXXXXXXXXX
Fecha: XX-XXXXX-XXXXX
FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN
Señor/a
DIRECTOR/A DE LA DELEGACIÓN PROVINCIAL ELECTORAL DE XXXXXXXXXX
En su Despacho.-
Señor/a Director/a:
MOTIVO:
MANDATO LEGAL ( )
CALAMIDAD DOMÉSTICA ( )
IMPEDIMIENTO FÍSICO ( )
AUSENCIA DEL PAÍS ( )
VOTO FACULTATIVO ( )
CAMBIO DE DOMICILIO ( )
NO SER NOTIFICADO VIRTUAL O PRESENCIAL ( )
CÉDULA DE IDENTIDAD ( )
CERTIFICADO MÉDICO ( )
FOTOCOPIA PASAPORTE ( )
CERTIFICADO MIGRATORIO ( )
CERTIFICADO DIRECCIÓN/UNIDAD PROVINCIAL
( )
DE PROCESOS ELECTORALES
OTROS ( )
(Detallar)
Dirección
Correo electrónico
Teléfonos Celular
NOTA: SI LA CIUDADANA O CIUDADANO NO PRESENTA LA DOCUMENTACIÓN COMPLETA, NO SE
ACEPTARÁ A TRÁMITE LA SOLICITUD.
MANDATO LEGAL
• Cédula de identidad.
• Boleta de Excarcelación/Libertad o Certificado del Centro de Rehabilitación Social
IMPEDIMENTO FÍSICO/SALUD
• Cédula de identidad.
• Certificado emitido por un facultativo médico del Sistema Nacional de Salud Pública o
Privada.
CAMBIOS DE DOMICILIO
• Cédula de identidad.
• Historial electoral impreso por el Centro de Cómputo de la DPE.
NO SER NOTIFICADOS
• Cédula de identidad.
• Certificación por la Dirección/Unidad Provincial de Procesos Electorales de la DPE.