1.

Insp Gerencial

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD GERENCIAL

FECHA AREA SUPERVISOR O JEFE DEL AREA

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

Instrucciones básicas para la realización la inspección gerencial

1. Recorra en su totalidad el área

2. Entreviste diferentes personas del área (Mínimo 3 personas) Una parte significativa de cada inspección debe ser conversando con los trabajadores de las áreas visitadas e
identificando tanto comportamientos seguros como inseguros por parte de los mismos.
3. Con base en lo anterior defina oportunidades de mejora de forma muy clara sobre el sitio puntual donde se presenta la novedad. EN CASO DE IDENTIFICAR ACTOS INSEGUROS
INTERVENGA DE INMEDIATO HACIENDO LA OBSERVACION Y COMPROMISOS RESPECTIVOS CON LA(S) PERSONA(S) INVOLUCRADA(S) dejando registro en la hoja de hallazgos.
4. En caso de tener un "X" en la casilla, describa el plan de acción propuesto

Convenciones
O Se cumple completamente con el requerimiento, ítem sin inconvenientes.

X No se cumple completamente con el requerimiento, ítem presenta novedades a mejorar.

DESCRIPCIÓN CONVENCION RESPUESTA / COMENTARIO PLAN DE ACCIÓN PROPUESTO

1. Se utilizan correctamente los elementos de protección personal y son los

adecuados para esta labor?

2. Las instalaciones y la forma de realizar las labores ponen en riesgo al

trabajador de atrapamientos, golpes, caídas, exposición a materiales
peligrosos o lesiones ergonómicas?

3. Que actos seguros identificó en el recorrido?

4. Que actos inseguros o violación de normas identificó en el
recorrido

5. Existen procedimientos escritos para la realización de las tareas que

describan aspectos de seguridad. Revisar uno.

6. El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada?

7. Se usan herramientas y equipos estándar, están en buen estado y son

adecuadas para la labor desarrollada?

O
TOTALES
X
Porcentaje de Cumplimiento

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada

10/03/2020
 Describa cuantos
Describa el área, equipos,
las operaciones maquinaria,
y/o procesos Incluya personal herramientas, Describa
que se escaleras, etc.
Jefe o supervisor
directo, equipos c
desarrollan en la tiene el área,
LISTADO ÁREAS Y EQUIPOS A INSPECCIONAR
misma, del área contratista, incluir toda la nombre, s
misión, etc. etc.
características información
de las hasta de equipos
instalaciones etc. para
Numero de Numero de emergencias
Ítem ZONA Área Descripción Responsable del área personas equipos Descripción de los equipos
expuestas instalados

motoniveladora

Area destinada al mantenimiento taldroa

Planta 4 Area de mantenimiento Pedro Torres 3 4
y reparacion de automoviles
pulidora
 Describa los Accidentes e
incidentes en
equipos con
general o por
nombre, serial, equipos
etc.
o colocar NA
No. Accidentes e
incidentes
últimos 2 años

1
 Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 debe ser
diligenciado por
todos los
trabajadores y
ser entregado al
jefe inmediato o
al responsable
del sistema de
gestión.

REPORTE DE EVENTOS El reporte lo

puede hacer el
trabajador
Fecha: Consecutivo afectado o
cualquier otro
Hora trabajador que
haya
Elaborado por: Donde ocurre el presenciado los
evento hechos
Cargo

Área del evento

Categoría

Acto Subestandar Incidente (casi accidente)

Accidente con daños materiales
Condición Subestandar

Descripción de lo ocurrido

El evento pudo afectar o afecto:

Propiedad Maquinas Equipos

NIVEL DE RIESGO (analice en nivel de riesgo de la situación en cuanto a daños en:

personas y materiales)

Leve Grave Muy grave

Acciones inmediatas que se tomaron

ENTREGUE ESTE REPORTE AL PROCESO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RESPALDO DEL FORMATO

Muy grave
Podria ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de alguna parte
del cuerpo, o daños considerables a la propiedad, maquinas y equipos.

Grave
Podria ocasionar una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o
daño a la propiedad, maquinas y equipos menor al de la clase A

Leve
Podria ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daños menores
a la propiedad, maquinas y equipos.

Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 FORMATO INSPECCIÓN GENERAL

Sede: Área:
A, B, o C
Responsable Inspección Fecha:

Cumple Calificación DESCRIPCIÓN DEL

Ítem Condición Aspecto a inspeccionar No ACCIÓN PROPUESTA
NA Cumple condición HALLAZGO
¿Se encuentran las superficies de trabajo (pisos, tapetes, escaleras) Cumple
1
libressuperficies
¿Las de obstáculos, derramesriesgo
que presente o defectos?
de caída se encuentran señalizadas
2
o con de
¿Vías cintas antideslizantes?
acceso libres de obstáculos, demarcadas y con adecuada
3
iluminación?
¿Los sistemas de ventilación se encuentran funcionando, se les realiza
4
mantenimiento periódico?
5 ¿Las tuberías de transporte de sustancias se encuentran señalizadas?
6 ¿Las tuberías de transporte de sustancias se encuentran aseguradas, sin
grietas
¿La y debidamente
bodega aisladas del
de almacenamiento se contacto
encuentracon lasde
libre personas?
obstáculos,
7 Instalaciones Locativas derrames o defectos?
8 ¿La bodega de almacenamiento se encuentra señalizada?
¿Los elementos que se almacenan en la bodega están señalizadas y son
9
de fácilelubicación?
¿Para acceso a los elementos altos se cuentan con sistemas de control
10
contra
¿Se cuentacaídas?
con normas e instrucciones claras para el almacenamiento,
11
uso de EPP,
¿El proceso de etc.?
almacenamiento es seguro, no representa riesgo de caída
12 de material?
¿Se cuentan con controles específicos para el proceso de
13 almacenamiento?
14 ¿Se han protegido debidamente los conductores eléctricos ?
¿Todas las cajas de breakers o interruptores tienen puertas o se
15
Instalaciones eléctricas encuentran cubiertas y señalizadas?
16 ¿Las instalaciones eléctricas se encuentran con polo a tierra?
17 ¿Se encuentran señalizadas y aisladas las áreas de alto voltaje?
¿Las maquinas con partes rotatorias, engranajes cuenta con guarda de
18 seguridad?
19 ¿Se han protegido los bordes afilados y/o cortantes debidamente ?
¿Los equipos o herramientas de oficina se encuentran en buen estado
20
(elementos
¿Hay sistemas de de
escritorio)?
permiso y candadeo que eviten la operación de las
21
Maquinas y equipos máquinas
¿Tienen losmientras
equiposhaya personas enparadas
en movimiento laboresdedeemergencia
mantenimiento?
al alcance
22 del trabajador?
¿Se encuentran señalizados los equipos que revisten peligros especiales
23
tales como alto voltaje, etc.?
24 ¿Hay un
¿Sólo programa
personas de inspección
entrenadas tieneny autorización
mantenimiento parapara los equipos?
utilizar
25 herramientas
¿El como taladros ude
lugar de almacenamiento otras herramientas
sustancias químicaseléctricas o
se encuentra
26 neumáticas?
debidamente señalizados y con los elementos para tratar emergencias
¿Todas las sustancias químicas transvasadas se encuentra con etiqueta
como derrames?
27 de
¿Seseguridad,
cuenta convisible y en buenas
un estándar condiciones?
de envase para transvasar las sustancias
28
químicas?
¿Se encuentran las hojas de seguridad y fichas de emergencias en el
29 Productos químicos lugar de uso de las sustancias?
¿En lugares donde se usen las sustancias químicas se cuenta con buena
30
ventilación?
¿Los trabajadores conocen los peligros de las sustancias químicas y han
31
sidocuenta
¿Se capacitados?
con normas definidas para el transporte, almacenamiento y
32 manipulación de sustancias químicas?
33 ¿Hay un programa de inspección y mantenimiento para las
herramientas?
34 ¿Las
Herramientas ¿Las herramientas
herramientas se queencuentra organizadas
lo requieran tienen suy guarda
limpias,de
libres de grasa?
seguridad en
35 buenas condiciones de funcionalidad?
36 ¿Se cuenta con un lugar para el almacenamiento de las herramientas?
37 ¿Se cuenta con recipientes para la recolección de residuos?
38 ¿Los recipientes se encuentran debidamente señalizados y limpios?
Desechos (solidos,
39 líquidos, gaseosos, etc.) ¿Se cuenta con rutas para el transporte de los residuos?
40 ¿Se eliminan con empresas autorizadas los residuos solidos peligrosos?
¿Los trabajadores han sido sensibilizados sobre la disposición adecuada
41 de residuos y su clasificación?
42 ¿Existe Extintores contra Incendios en el área de trabajo ?
43 ¿Todos los extintores están cargados ?
44 Equipos para atención de ¿Todos los extintores se encuentran vigentes?
45 emergencias ¿Están los extintores señalizados, colgados y con libre acceso?
46 ¿Botiquín de primeros auxilios dotado?
47 ¿Existe camilla de primeros auxilios?
48 ¿En el área se utilizan los elementos de protección personal asignados?
49
Elementos de protección ¿Se realiza cambio de los elementos de protección personal cuando
personal estos están
¿Existen en malas condiciones?
mecanismos para proteger y guardar los elementos de
50 protección personal?
Factores físicos ¿Se realizan evaluaciones ambientales para conocer el nivel de ruido,
51
(iluminación, ruido, iluminación, radiaciones, temperaturas, etc.)
radiaciones, temperatura) ¿Los niveles de ruido, iluminación, radiaciones, temperatura están de
52 acuerdo a la normatividad?

Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
ACCIÓN PROPUESTA

Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 Maquina,
Equipo, Material,
INVENTARIO PARTES O ÍTEMS CRÍTICOS
Estructura, área,
etc.

Aspectos especifico Cadena de Daños

puente grúa, personales,
ganchos, eslinga, materiales,
línea de vida, retrasar entrega
Área Ubicaciónguarda de Inventariado
depor
pedidos, etc.
seguridad, etc.
FRECUENCIA
COMPONENTES CONSIDERADOS CRÍTICOS RAZONES PARA CLASIFICACIÓN CRÍTICA
INSPECCIÓN

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INSPECCIÓN PRE USO

MES/AÑO
Ejemplo
Ejemplo EQUIPO:
ÁREA
ASPECTO A REVISAR DESCRIPCIÓN TURNO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Que cubra minimo la mitad del disco, sin golpes ni T1 x
Guarda de Seguridad grietas, debidamente instalada y fija a la pulidora T2

Marcar: (x) No Conforme - (1) Conforme

1

Nombre
Operario

De la revisión definir:
Ajustar / corregir o
Operario 2

No operar equipo
RESPALDO DEL FORMATO PREUSO
FECHA OPERADOR HALLAZGO SOLUCION RESPONSABLE
24 25 26 27 28 29 30 31
PONSABLE CONCLUSIONES

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
 INSPECCIÓN PRE USO

MES/AÑO
ÁREA EQUIPO:
ASPECTO A REVISAR DESCRIPCIÓN TURNO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PUNTOS DE FIJACIÓN Roscas de la empuñadura y del equipo sin desgaste,
DE LA EMPUÑADURA
AUXILIAR que aseguren la empuñadura.

EMPUÑADURA Que ajuste y tenga buen agarre, no rota.

AUXILIAR
De fácil accionamiento y que trabe el disco para
PERNO DE TRABA soltarlo.
INTERRUPTOR DE
ENCENDIDO Y Que funcione correctamente, accionamiento suave
APAGADO y en óptimo estado.

BRIDA DE APOYO CON No rota ,sin desgaste y que brinde ajuste.

ORING

DISCO DE DESBASTE / Sin grietas, con diámetros apropiados para realizar

CORTE el trabajo y giro del disco sin vaivén.

Agujeros de fijación completos y sin desgaste y que

TUERCA DE FIJACIÓN permitan empalme fácil con los pines de la lleve de
fijación ó espiga.

GUARDA DE Que cubra mínimo la mitad del disco, sin golpes ni

SEGURIDAD grietas, debidamente instalada y fija a la pulidora.

ABRAZADERA DE LA Debidamente instalada y que asegure

GUARDA DE correctamente la guarda.
SEGURIDAD.

LLAVE DE ESPIGA Que sea original con sus pines completos, sin
desgaste y de fácil ubicación (a la mano).

CARCAZA GENERAL Sin grietas ni rupturas, sin piezas sueltas.

 CABLE ELÉCTRICO Y Sin empalmes, en óptimas condiciones y conexión
ENCHUFE (Ó CLAVIJA) al equipo en perfecto estado.
Marcar:

Operario 1
A: Podría ocasionar la muerte, una incapacidad permanente o pérdida de alguna

Nombre
parte del cuerpo, o daños de considerable valor.
B: Podría ocasionar una lesión o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o
daño a la propiedad menor al de la clase A.
C: Podría ocasionar lesiones menores incapacitantes, enfermedad leve o daños
menores
1: CONFORME

Operario 2
De la revisión definir:
Ajustar / corregir o No operar equipo

RESPALDO DEL FORMATO PREUSO

FECHA OPERADOR HALLAZGO SOLUCION RESPONSABLE CONCLUSIO
26 27 28 29 30 31
CONCLUSIONES
 Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 PELIGRO

NO OPERAR

Nombre:
Fecha:
NO RETIRAR ESTA TARJETA

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada

Fecha inspección
Resposable inspección
3 1
PARTES DEL EXTINTOR
INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTATILES 1. Palanca de accionamiento
2. Manija de Transporte
5 2 4. Anillo de Verificación
DD MM AAAA 4 5. Manometro
6. Calcomania - Agente
9

CUERPO
BOLIVAR:
ESTA
INFOMACION SE 6
REALIZAR EN
FORMATO
ANTES DE MARQUE
IMPRIMIR, DE 1 PARA
MODO QUE CONFORME Y
GARANTICE EL 0 PARA NO 8
CONTROL TOTAL
DEL INVENTARIO
CONFORME
MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA 7
EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA
CARRETA DE TRASLADO
SEÑALIZACION Y
DE EXTINTORES CILINDRO SISTEMA DE EXPULSIÓN SOPORTE Y ANCLAJE VISIBILIDAD Y ACCESO /RUEDAS (APLICA PARA LIMPIEZA
DEMARCACION DE AREA
EXTINTORES DE 150 Lb)

No. Inventario de extintor
CONFIRME QUE EL
DEMARCACION Y EXTINTOR SEA VISIBLE, QUE
SEÑAÑLIZACION NO PRESENTE OBJETOS
MANOMETRO
(CONFIRME LA INTEGRIDAD QUE IMPIDAN EL ACCESO
CONFIRME QUE EL BOQUILLA/MANGUERA/
ESTRUCTURA Y VISIBILIDAD DE PALANCA DE CONFIRME INTEGRIDAD Y QUE SE ENCUENTRE A UNA
UBICACIÓN TIPO DE EXTINTOR RESPONSABLE CAPACIDAD FECHA DE VENCIMIENTO ( CONFIRME QUE NO ETIQUETAS, COLOR PARA EL ACCIONAMIENTO MANIJA DE TRANSPORTE :
PIN Y PRESINTO DE INDICADOR SE ENCUENTRE TOBERA O CONO DE (PARED, TRIPODE O
PRESNECIA DE SALIZACION ALTURA QUE PERMITA EL CONFIRME EL ESTADO
BASE DEL EXTINTOR: SEGURIDAD EN EL RANGO VERDE DE DESCARGA SOPORTE DE CAMION) CONFIRME LA INTEGRIDAD Y
PRESENTE DAÑO O TIPO DE EXTINTOR E (CONFIRME LA PRESENCIA CONFIRME QUE ESTE FIJA Y EN PARED Y/O PISO , Y QUE ACCESO FACIL. OPTIMO DE LIMPIEZA DEL
CONFIRME SI ESTABILIDAD Y CONFIRME LA INTEGRIDAD CARGA Y NO ESE CONFIRME LA PRESNECIA E CONFIRME INEGRIDAD DE FUNCIONALIDAD DE LAS
DEFORMIDAD EN INFORMACION DE LAS DOS PIEZAS, QUE QUE PERMITE EL SOPRTE ESTE COINICDA CON LA SI SE ENCUENTRA EN AREA DE UbICACION Y DEL
INTEGRIDAD DE LA BASE DEL PRESINTO Y LA SOBRECARGADO O INTEGRIDAD DE LA SOPORTE , SUJECION Y RUEDAS PARA TRASLADO
INTEGRIDAD, CORROSION O RELEVANTES, PRESNECIA NO ESTEN SIUELTAS Y DEL EXTINTOR NORMATIVA PARA SISTEMAS GABINETE QUE LA PUERTA EXTINTOR
EXISTNEICA DEL PIN DESCARGADO, CONFIRME MANGUERA Y ESTADO DE LA ESTABILIDAD
DETERIORO EN PINTURA) DEL ANILLO S DE ALINEADAS DE EMERGENCIAS PERMITA ACCESO FACIL
ESTADO E INTEGRIDAD DEL BOQOUILLA
SEGURIDAD SI ES PROTECTOR
MISMO
CORRESPONDIENTE AL AÑO PLASTICO QUE COINCIDA
) CON LA SEÑALIZACION DEL
EXTINTOR

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
 FORMATO DE INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Y CAMILLAS

NOMBRE DE QUIEN INSPECCIONA

Limpieza Limpieza Limpieza
FECHA DE INSPECCION
Empaques Empaques Empaques
sellados sellados sellados
Orden Orden Orden
INSPECCIÓN DE BOTIQUÍNES BOTIQUIN No. () UBICACIÓN BOTIQUIN No. () UBICACIÓN BOTIQUIN No. () UBICACIÓN
FECHA DE
FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO
DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO DEL BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS BUEN ESTADO DEFECTUOSO CANTIDAD (SI APLICA) BUEN ESTADO DEFECTUOSO CANTIDAD VENCIMIENTO (SI BUEN ESTADO DEFECTUOSO CANTIDAD (SI APLICA)
APLICA)

1 Estado del botiquín

2 Manual uso de botiquín

3 Collar cervical

4 Guantes de latex

5 Lodopovidona solución

6 Lodopovidona espuma

7 Suero fisiologico

8 Gasa esteril 10 x 10 cm

9 Gasa esteril 3 x 3 cm

10 Aposito de algodón esteril

11 Venda triangular tipo cabestrillo

12 Venda de algodón 2 x 5 yardas

13 Venda de algodón 3 x 5 yardas

14 Venda elastica 2 x 5 yardas

15 Venda elastica 4 x 5 yardas

16 Venda elastica 6 x 5 yardas

17 Tapabocas

18 Esparadrapo de tela

19 Esparadrapo micropore

20 Aplicadores de algodón

21 Curas

22 Bajalenguas

23 Parches oculares

24 Termometro

25 Linterna

26 Linterna para diagnostico

27 Tijera trauma

28 Mascara de reanimación RCP

29 Jabón quirúrgico

30 Alcohol acéptico

INSPECCIÓN DE CAMILLA Camilla No. () UBICACIÓN Camilla No. () UBICACIÓN Camilla No. () UBICACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL ELEMENTO BUEN ESTADO MAL ESTADO OBSERVACIONES BUEN ESTADO MAL ESTADO OBSERVACIONES BUEN ESTADO MAL ESTADO OBSERVACIONES

1 Instalación (Sitio de ubicación)

2 Señalización

3 Estado del soporte

4 Correas de seguridad

5 Sugetadores para agarre

6
Juego de inmovilizadores de miembro inferior
y superior
OBSERVACIONES:

* Nota: Solo se deben tener medicamentos en el botiquín si existe personal entrenado para suministrarlo (médico o enfermera)

Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INSPECCIÓN DE BOTIQUINES

FECHA INSPECCIÓN RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINAR

INSUMOS

(VERIFIQUE INTEGRIDAD,

VENDAJE TRIANGULAR
No.

GANCHOS NODRIZA
VENDAS ELASTICAS
ESPARADRAPO
SOLUCION SALINA

BAJALENGUAS
APLICADORES DE
Inventario de UBICACIÓN RESPONSABLE

Y VIGENCIA)
ALCOHOL

ALGODÓN

TIJERASQ
CURAS

JERINGA
GASA
Botiquin
QUINES

SABLE DE LA INSPECCIÓN

MARQUE 1 PARA
CONFORME Y 0
PARA NO
CONFORME
NFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA
ELEMENTOS
PILAS PARA LA LINTERNA

LIBRETA- TELEFONOS DE

INTEGRIDAD, LIMPIEZA,
BOTIQIUIN (CONFIRME
GAFAS DE SEGURIDAD

DISPONIBILIDAD)
QUIRUGICOS

EMERGENCIAS
GUANTES

TAPABOCAS

NIVEL DE CONFORMIDAD
LINTERNA

ESFERO
Pinzas

DEL BOTIQUIN

0
 Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INSPECCIÓN KIT DE DERRAMES

Responsable inspección
DATOS BÁSICOS KIT ANTIDERRAME / KIT ANTIDERRAME EN VEHÍCULOS
N° IDENTIFICACIÓN DEL KIT / UBICACIÓN:
FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

N° COMPONENTES Cantidad B M F B M F B M F B M F B M F
Mínima
2 Señalización y visibilidad

3
Acceso (facilidad de puesta en uso - no candados; no
obstáculos en el área para acceso)
4 Estado de empaque (maletín o barril…)
5 Maletín / Contenedor (N.A. para Kit en Vehículos)
6 Bolsas Rojas

7
Paño Absorbente tela Oleofilica (N.A. para Kit en
Vehículos)

8 Pala plástica (debe ser pequeña para Kit en vehículos)

9
Barrera Absorbente Pequeña tipo Gusano (N.A. para Kit
en Vehículos)
10 Cinta de Señalización
11 Etiquetas de residuos peligrosos
12 Paleta Pare - Siga (aplica solo para Kit en Vehículos)
13 Overol Tyvek
14 Gafas de seguridad
15 Guantes de Nitrilo
16 Mascarilla protección vapores orgánicos
17 Otros
18
19
Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso; F: Faltante * En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente del tipo de kit antiderrame, marcar N.A. (No Aplica) en la casilla B
INSPECTOR:

FIRMA DE INSPECTOR:

OBSERVACIONES

Descripción

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada

Página 1 de 1
 FECHA INSPECCION

MARQUE
INSU

Pala antichispa
No.

Cepillo cerda
Recogedor
Inventario UBICACIÓN RESPONSABLE

Gabinete

gruesa
Valde
deL KIT
 INSPECCIÓN DE KITS ANTIDERRAMES
Sandra Sactid
RESPONSABLE Romero
DE LA INSPECCION
Castellano:
MARQUE 1 PARA
CONFORME Y 0
PARA NO
MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA NOCONFORME
CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD
INSUMOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

Mascarilla media
Paquete de Estopa

SEGURIDAD MSDS

Botas de Caucho
Bolsa Residuos

TELEFONOS DE
EMERGENCIAS
Caneca Arena

EMERGENCIA

Traje Tyvec

Cartuchos
FICHAS DE
HOJAS DE
especiales

MIXTO
cara
IVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA
EMENTOS DE PROTECCIÓN

NIVEL DE
Guantes de

Seguridad
Gafas de
Nitrilo

CONFORMIDAD DEL
Casco

KIT

0
0
0
0
0
0
0

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INSPECCIÓN DUCHA Y LAVA OJOS

Responsable inspección
Identificación ducha lava ojos y ducha/ubicación
Fecha inspección
Item DESCRIPCIÓN SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Aspecto General:
¿Se encuentra la estación Lava Ojos y Ducha limpia y
1 adecuadamente equipada?

Señalización:
2 ¿Se encuentra la estación Lava Ojos y Ducha
correctamente señalizada?

Acceso:
¿Es el acceso a la estación Lava Ojos y Ducha libre de
3 obstáculos, desniveles, etc.?

Protectores:
¿Se encuentran los protectores de la estación Lava Ojos y
4 Ducha disponibles y limpios?

Palancas-Placas de Accionamiento:
¿Se encuentran las palancas/placas de accionamiento
5 ajustadas firmemente, sin torceduras o daños?

Accionamiento:
6 ¿Actúan las palancas/placas de accionamiento en forma
rápida y repetida?

Presión de Agua:
¿Es la Presión de Agua suficiente para desplazar los
7 capuchones protectores?

Caudal de Agua:
8 Garantiza un flujo continuo superior a los 15 minutos?
 Alimentación de Agua:
9 Independiente de la alimentación de línea?
Marque con una “X” o un  la opción “SI”, “NO” o “NA” (No Aplica) en cada una de los aspectos a inspeccionar de acuerdo a las condiciones detectadas en la estació
Ojos y Ducha inspeccionada.

Observaciones
SI NO NA
iones detectadas en la estación Lava

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INSPECCIÓN DE GABINETE CONTRAINCENDIO

FECHA INSPECCION

MARQUE 1: PARA CONDICION CONFORME Y 0 PARA N

GABINETE

No.

SEÑALIZACION Y
Inventario

DEMARCACION
UBICACIÓN RESPONSABLE

VALVULAS
LLAVES (2)
deL

PUERTA

VIDRIO
GABINETE ULTIMA FECHA DE
PURGA
NTRAINCENDIOS , ASPERSORES Y DETECTORES DE HUMO

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

CONFORME Y 0 PARA NO CONFORME, ESTO DETERMINARA EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE CADA EXTINTOR , N.A. SI NO APLICA
GABINETE ASPERSORES DETECTORES DE HUMO

INMOVILIZADOR
BOQUILLAS (2)

OBSTACULOS

OBSTACULOS
MANGUERA

DE CUELLO
EXTINTOR
HACHA (1)

LIMPIEZA

LIMPIEZA
CAMILLA
AUXILIAR

LIBRE DE

LIBRE DE
 NIVEL DE
CONFORMIDAD
SISTEMAS

0
0
0
0
0
0
0
0
0

Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 CRONOGRAMA INSPECCIONES DE SEGURIDAD

ÁREA Y/O EQUIPO RESPONSABLE INSPECCIÓN CARGO TIPO DE INSPECCÓN FRECUENCIA ENERO FEBRERO MARZO
1 2 3 4 1 2 3 4 1
 CRONOGRAMA
MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE
2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2
NOVIEMBRE DICIEMBRE
3 4 1 2 3 4
 Versión: 02
Fecha: Enero 2018
Copia controlada
 INFORME INSPECCIÓN

Fecha inspección Área

Responsable de la inspección

REGISTRO FOTOGRAFICO HALLAZGO ACCIÓN PROPUESTA

Adjuntar el formato de inspeccion realizada a este informe

Este material es para uso exclusivo de Seguros Bolívar y sus Clientes. Prohibida su reproducción. Todos los derechos reservados ®
 
Versión: 01
Fecha: Enero 2018
Copia controlada