FECHA:

H.C:
GRADO DE DEPENDENCIA: I ( ) II( ) III( ) IV ( )

REGISTRO DE ENFERMERÍA
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRE:

FECHA DE INGRESO EDAD: SEXO: ( ) PESO:

DG. MEDICO SIS ( ) SOAT ( ) PAGANTE ( ) OTROS ( )

II. VALORACION SUBJETIVA ( lo que refiere el paciente o familiar)

T. DIURNO:

T. NOCHE:

III. VALORACION OBJETIVA

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Uso de pañal COMUNICACIÓN DIA NOCHE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS CORPORAL DIA NOCHE Sociable/comunicativo
Diaforesis DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO DIA NOCHE
ACTIV. RESPIRAT. DIA NOCHE Tranquilo
Rítmica Introvertido
DOMINIO 2: DI NOCHE Bradipnea Extrovertido
NUTRICIONAL A
PIEL- COLORACIÒN Disnea Baja autoestima
Normal Tos seca Deprimido
Pálida Tos productiva DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Ictericia Tos coqueluchoide CUIDADO DE PACIENTE DIA NOCHE
PEDIATRICO
Hematomas Secreción bronquial Efectivo
Cianosis Secreción nasal Inefectivo
Edema Roncantes Motivo:

Hidratación Sibilantes Padres exigentes

Piel y mucosa seca Crepitantes Padres colaboradores
Piel turgente Subcrepitantes Padres ansiosos
Dermatitis Tiraje Padres defensivos
Higiene Politiraje DOMINIO 8: SEXUALIDAD
ALIMENTACIÓN DI NOCHE Aleteo nasal IDENTIFICACION
A
NPO AYUDA RESPIRAT. DIA NOCHE Mujer
Oral: DB, DC, LM, form C. binasal Hombre
SOG M. reservorio DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL
ESTRES
ABDOMEN Cabezal DIA NOCHE
Blando/depressible M. Venturi Normal
Distendido ACTIV. CIRCULATORIA DIA NOCHE Irritable
Doloroso Ritmo normal Agresivo
R. HIDROAEREOS Ritmo irregular Temeroso
Normales Bradicardia Baja autoestima
Aumentados Taquicardia Defensivo
Disminuidos Arritmia DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Ausentes Fuerte Religión
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN Débil DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
EMESIS DIA NOCHE RIESGO PERIFÉRICO DIA NOCHE DIA NOCHE
Bilioso Cianosis Monitorización
Porraceo Frialdad Inmovilización
Alimenticio / sialorrea Normal Férulas
Hemático PRESENCIA LINEAS DIA NOCHE Madre acompañante
INVASIVAS
Lácteo Catéter periférico Cuna con barandas
INTESTINAL DIA NOCHE AUTOCUIDADO DIA NOCHE Posición adecuada
Normal R. relative DOMINIO 12: CONFORT
Fecaloma R. absolute DOLOR DIA NOCHE
Grumosa DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/ COGNICION Leve
Semilíquida NIVEL DE CONCIENCIA DIA NOCHE Moderado
S/L con grumos LOTEP/ despierto Intenso
Líquida Desorientado Ubicación:
Con moco Somnoliento
Con sangre Soporoso DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
VESICAL DIA NOCHE Comatoso SI NO
Normal E. Glasgow Adecuado para la edad
Anuria PUPILAS DIA NOCH
Oliguria Isocoricas OBSERVACIONES/OTROS
Poliuria Anisocoricas
Disuria Reactivas
Colurica No reactivas
Hematurica