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FORMULARIO UNICO DE TRAMITE

F.U.T.

1.SUMILLA

DIRECTOR DE LA I.E. MODESTO BASADRE


2.DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3.DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos completos)

4. CARGO ACTUAL NIVEL MODALIDAD AREA y/o ESPECIALIDAD CENTRO DE TRABAJO


5. DNI 6. CODIGO MODULAR
7. TELEFONO / CELULAR

9. DOMICILIO ACTUAL (Av, Jr.,Calle,Pasaje)

10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO :

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………...……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

FECHA: ……………………………….

FOLIO:……………………………. FIRMA: ……………………………….


DNI:
EXPEDIENTE FECHA

DEL DIRECTOR A:
COORD. TOE Y
SD.F.GRAL SD. A. TEC. SD.ADM. ACTIVIDADES

BIBLIOTECA ASES.LENG. ASES CIENCIAS JEF.LABORAT.

ASES.C.SOCIALES SIAGIE SECRETARIA COMISION


(USUARIO)
SR.
FIRMA
DISPONE:
FOLIOS

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