Rev Esp Anestesiol Reanim.

2020;67(6):325---342

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

DOCUMENTO DE CONSENSO

Recomendaciones para la evaluación y manejo de la

vía aérea difícil prevista y no prevista de la Societat
Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica
del Dolor, basadas en la adaptación de guías de
práctica clínica y consenso de expertos
A.M. López a , I. Belda a , S. Bermejo c , L. Parra b , C. Áñez d , R. Borràs e , S. Sabaté f ,
N. Carbonell e , G. Marco g , J. Pérez h , E. Massó i , J.Ma Soto j , E. Boza k , J.M. Gil l ,
M. Serra b , V. Tejedor b , A. Tejedor b , J. Roza m , A. Plaza a , B. Tena a , R. Valero a,∗
y Secció de via aèria (SEVA) de la SCARTD♦

a
Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b
Consorci Sanitari Integral, L’Hospitalet de Llobregat, España
c
Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona, Barcelona, España
d
Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España
e
Hospital Universitari Dexeus, Barcelona, España
f
Fundació Puigvert (IUNA), Barcelona, España
g
Hospital Universitari Santa Maria de Lleida, Lleida, España
h
Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, España
i
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, España
j
Hospital d’ Igualada, SEM, Igualada, España
k
Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, España
l
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
m
Hospital Universitari de Vic, Vic, España

Recibido el 24 de octubre de 2019; aceptado el 6 de noviembre de 2019

Disponible en Internet el 27 de mayo de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La Sección de Vía Aérea de la Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación
Recomendaciones; y Terapéutica del Dolor (SCARTD) presenta la actualización de las recomendaciones para la
Evaluación; evaluación y manejo de la vía aérea difícil con el fin de incorporar los avances técnicos y los
Vía aérea difícil cambios observados en la práctica clínica desde la publicación de la primera edición en 2008.
prevista; La metodología elegida fue la adaptación de 5 guías internacionales recientemente publi-
Vía aérea difícil cadas, cuyo contenido fue previamente analizado y comparado de forma estructurada, y el
imprevista; consenso de expertos de los 19 centros participantes.
Extubación difícil

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: rvalero@clinic.cat (R. Valero).
♦ El listado de autores y miembros de la Secció de via aèria (SEVA) de la SCARTD está disponible en el anexo 1.

https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.11.011
0034-9356/© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del
Dolor.
326 A.M. López et al.

El documento final fue sometido a la valoración de los miembros de la SCARTD y a la revisión

por parte de 11 expertos independientes. Estas recomendaciones están pues sustentadas en la
evidencia científica actualmente disponible y en un amplio acuerdo de los profesionales de su
ámbito de aplicación.
En esta edición se amplía la definición de vía aérea difícil, abarcando todas las técnicas de
manejo, y se hace mayor hincapié en la valoración de la vía aérea y en la clasificación en 3
categorías según el potencial grado de dificultad y las consideraciones de seguridad adicionales,
que guiarán la planificación de la estrategia a seguir. La preparación previa al manejo de la vía
aérea, no solo relativa al paciente y al material, sino también a la comunicación e interacción
entre todos los agentes implicados, ocupa un lugar destacado en todos los escenarios incluidos
en el presente documento. El texto refleja el aumento progresivo del uso de los videolaringos-
copios y de los dispositivos de segunda generación en nuestro entorno y promueve tanto su uso
electivo como el uso precoz en la vía aérea no prevista. También recoge la creciente utilización
de la ecografía como herramienta de apoyo en la exploración y toma de decisiones.
Se han abordado nuevos escenarios como el riesgo de broncoaspiración y la extubación con-
siderada difícil. Finalmente, se trazan las líneas maestras de los programas de entrenamiento
y formación continuada en vía aérea necesarios para garantizar la implementación efectiva y
segura de las recomendaciones.
© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Anestesiologı́a,
Reanimación y Terapéutica del Dolor.

KEYWORDS
Recommendations;
Evaluation;
Anticipated difficult
airway;
Non-anticipated
difficult airway;
Difficult extubation
Recommendations for the evaluation and management of the anticipated and
non-anticipated difficult airway of the Societat Catalana d’Anestesiologia,
Reanimació i Terapèutica del Dolor, based on the adaptation of clinical practice
guidelines and expert consensus
Abstract The Airway Division of the Catalan Society of Anaesthesiology, Intensive Care and
Pain Management (SCARTD) presents its latest guidelines for the evaluation and management
of the difficult airway. This update includes the technical advances and changes observed in
clinical practice since publication of the first edition of the guidelines in 2008.
The recommendations were defined by a consensus of experts from the 19 participating
hospitals, and were adapted from 5 recently published international guidelines following an
in-depth analysis and systematic comparison of their recommendations.
The final document was sent to the members of SCARTD for evaluation, and was reviewed by
11 independent experts. The recommendations, therefore, are supported by the latest scientific
evidence and endorsed by professionals in the field.
This edition develops the definition of the difficult airway, including all airway management
techniques, and places emphasis on evaluating and classifying the airway into 3 categories
according to the anticipated degree of difficulty and additional safety considerations in order to
plan the management strategy. Pre-management planning, in terms of preparing patients and
resources and optimising communication and interaction between all professionals involved,
plays a pivotal role in all the scenarios addressed.
The guidelines reflect the increased presence of video laryngoscopes and second-generation
devices in our setting, and promotes their routine use in intubation and their prompt use in cases
of unanticipated difficult airway. They also address the increased use of ultrasound imaging as
an aid to evaluation and decision-making.
New scenarios have also been included, such as the risk of bronchoaspiration and difficult
extubation Finally, the document outlines the training and continuing professional development
programmes required to guarantee effective and safe implementation of the guidelines.
© 2019 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Española de Anestesiologı́a,
Reanimación y Terapéutica del Dolor.

La Sección de Vía Aérea (SEVA) de la Sociedad Cata- algoritmo vigente de evaluación y manejo de la vía aérea
lana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del difícil (VAD) aprobado y publicado en 20071 , incorporando
Dolor (SCARTD) decidió en 2016 iniciar la actualización del los avances en el conocimiento y la innovación en las
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
técnicas de manejo de la vía aérea (VA) durante este
período. Dado que recientemente se han publicado varias
guías internacionales basadas en la revisión extensa y sis-
temática de la evidencia, se acordó realizar una selección
y posterior adaptación de las mismas a las necesidades y
características de nuestro entorno2 . Para ello se utilizó el
instrumento para la evaluación de guías de práctica clínica
AGREE II actualizado en 20133 , y se siguió un proceso siste-
mático aplicando la metodología ADAPTE4 y Delphi5 .
Ámbito de aplicación, alcance y objetivos de
la guía
La presente guía está dirigida a anestesiólogos titulados y
en formación con responsabilidad en el manejo de la VA
en el ámbito intra- y extrahospitalario en nuestro entorno.
El objetivo es actualizar las recomendaciones para la eva-
luación preanestésica y el manejo de la VAD prevista y
no prevista. El proyecto contempla desarrollar progresi-
vamente recomendaciones para las diferentes áreas de
atención a la VA con particularidades propias (pediatría,
obstetricia, emergencias y cuidados críticos).
Metodología
El proceso de adaptación seguido para elaborar las presentes
recomendaciones se resume a continuación:
1. Se designó un grupo reducido de expertos en el manejo
de la VA de la SCARTD para elaborar la lista de pregun-
tas clínicas a las que la guía debía dar respuesta, que
aparecen reflejadas en las secciones y subsecciones del
documento.
2. Se analizaron de forma crítica las guías de manejo de
la VA publicadas con posterioridad a 2007 con el fin de
determinar si cumplían los criterios definidos en el ins-
trumento AGREE. Se seleccionaron y se incluyeron en el
análisis 5 guías6---11 , que respondían a las cuestiones plan-
teadas y cuya puntuación media según el instrumento
AGREE fue de 85,5 [73,7-95,2].
3. Se invitó a todos los servicios de anestesiología de los hos-
pitales universitarios, públicos y privados de Cataluña, a
colaborar en el proyecto y se creó un grupo de exper-
tos con representantes de los 19 centros que acordaron
participar (Grupo SEVA).
4. Se organizaron grupos de trabajo por temas para formu-
lar propuestas de consenso adaptadas a la realidad de
nuestro entorno para cada una de las preguntas. Estas
propuestas se basaron en la comparación de las reco-
mendaciones de las guías aceptadas, la revisión de la
evidencia que las respaldaban y la valoración de publi-
caciones posteriores a las guías antes mencionadas. Para
ello se creó una base bibliográfica electrónica compar-
tida.
5. En aquellos aspectos controvertidos, en los que no se
disponía de evidencia suficiente o no había concordancia
entre las guías, el grupo de trabajo redactó posibles pro-
puestas y elaboró un cuestionario Delphi que fue enviado
a los expertos de los centros participantes en forma de
cuestionario «Delphi electrónico».
327
6. Después de analizar las respuestas, se envió un segundo
y tercer cuestionario con las propuestas que no habían
alcanzado un consenso igual o superior al 80% en la ronda
precedente.
7. Se publicó el borrador del documento con las recomen-
daciones iniciales en la web de la SCARTD y se invitó
a todos sus miembros a comentar el contenido y enviar
sugerencias con el fin de elaborar las recomendaciones
definitivas. El documento de consenso final, así como la
infografía elaborada con la finalidad de divulgar el con-
tenido del mismo (figs. 1-3), se publicaron en la página
web de la SCARTD.
8. Se envió el documento de consenso a expertos externos
para su evaluación independiente.
9. Finalmente, el documento definitivo fue aprobado por la
SCARTD.
Documento de consenso
El documento de consenso para el manejo de la VA de la
SCARTD se describe a continuación. Las afirmaciones que
se sometieron al cuestionario electrónico Delphi aparecen
seguidas del porcentaje del grado de consenso (entre parén-
tesis) según los expertos encuestados.
Definición de vía aérea difícil
Vía aérea difícil (VAD). Se considera VAD si un anestesió-
logo que ha completado su formación se encuentra con
alguno de los siguientes criterios6,9 : a) sospecha o evidencia
de dificultad por historia clínica compatible y/o explora-
ción física, que induce a realizar un manejo de la VA en
ventilación espontánea (93%); b) dificultad en uno de los
pasos de la secuencia planificada para asegurar la VA, que
obliga a realizar más de 2 intentos o a cambiar de disposi-
tivo o de operador (92,5%); c) dificultad que comporta una
disminución significativa de la saturación de O2 , con o sin
complicaciones, o causa lesiones resultantes de la instru-
mentación de la VA (90%)7 .
Es necesario definir específicamente la dificultad en cada
uno de los siguientes aspectos, asumiendo que la profundi-
dad anestésica y bloqueo neuromuscular es suficiente y que
la posición del paciente y el material utilizado son adecua-
dos.
Ventilación difícil. Ventilación con mascarilla facial (MF)
insuficiente o imposible que cumple alguno de los siguien-
tes criterios: a) presencia de fuga excesiva o resistencia al
flujo de aire; b) ausencia de movimiento torácico y curva de
capnografía en el monitor o aparición de distensión gástrica
(92,5%)9 ; c) requiere maniobras de mejora como optimizar
la posición, uso de cánulas oro/nasofaríngeas, ayuda para
ventilar a 4 manos o profundizar el bloqueo neuromuscular
(95%); d) compromete la oxigenación y la eliminación del
CO2 (100%)7,12,13 .
Laringoscopia difícil. Incapacidad para ver total o par-
cialmente la glotis, a pesar de la aplicación de maniobras
de mejora como la presión laríngea externa (BURP) o cambio
de posición, que se refleja en un grado de Cormack Lehane
3 o 4 (es necesario especificar el tipo de laringoscopio o
videolaringoscopio [VLS] utilizado) (100%)14---16 .
328 A.M. López et al.

Figura 1 Póster de recomendaciones para la evaluación preanestésica de la vía aérea de la SCARTD.

Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil 329

Figura 2 Póster de recomendaciones para el manejo de la vía aérea de la SCARTD.

330 A.M. López et al.

Figura 3 Tríptico con el resumen de las recomendaciones.

Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil 331

Intubación difícil. Dificultad para avanzar el tubo tra-

Tabla 1
queal que requiere más de 2 intentos por uno o más de un
operador, el uso de guías o cambio de técnica (100%)7,17 . Criterios o patologías de Criterios de dificultad
Ventilación difícil con dispositivo supraglótico (DSG). alto riesgo de dificultad adicionales
Incluye 2 aspectos a considerar: a) dificultad para colocar Mallampati III-IV (94,3%) Dientes prominentes
el dispositivo, que requiere más de 2 maniobras o más de (97,2%)
2 intentos de inserción; y/o b) ventilación insuficiente por Protrusión mandibular Edentación (80%)
fuga u obstrucción una vez colocado el dispositivo, que no limitada (100%)
permita la oxigenación eficiente ni la eliminación de CO2 , Patología mandibular Síntomas: disnea, disfagia
obligando a cambiar de DSG o de técnica (100%)18,19 . (retrognatia, etc.) (97,2%) (90%)
Acceso infraglótico difícil. Dificultad para a) localización Distancia interdental 3-4 cm Barba (90,5%)
de la membrana cricotiroidea; y/o b) dificultad de punción Distancia tiromentoniana Edad > 55 años (40%)
o inserción de la cánula que requiera más de un intento < 6 cm (97,1%)
o tiempo excesivo que no evite la repercusión funcional Movilidad del cuello 80-100◦ IMC 30-40 (97,1%)
(95%)7 . SAOS o roncador diario Sexo masculino (57%)
Extubación difícil en el paciente con VAD. Sospecha severo (95%)
de a) dificultad para mantener la ventilación/oxigenación IMC > 40 Paladar ojival (100%)
suficiente después de la extubación y/o b) dificultad subsi- Circunferencia del cuello
guiente en el manejo de la VA mediante cualquiera de las > 42 cm (87,5%)
modalidades anteriores (95%)20 . Patología relacionada con el
VAD: masa tiroidea, angina
de Ludwig, acromegalia,
Valoración preanestésica hipertrofia amigdalar, etc.

La valoración de la VA debe hacerse a todos los pacientes
antes de un procedimiento anestésico6,8---11,20,21 .
Debe evaluarse la VA teniendo en cuenta las posibles
dificultades en todos los aspectos del manejo: ventilación,
intubación, colocación de DSG y acceso infraglótico6,10,11,21 .
La historia clínica dirigida a obtener información rele-
vante sobre la VA (dificultades previas, patologías asociadas,
etc.) es fundamental6,8,9,11 . La constatación de un prece-
dente de dificultad en el manejo de la VA es un criterio
independiente por sí mismo si persisten las condiciones
que lo causaron. En este sentido, debe comprobarse si el
paciente dispone de una tarjeta o informe detallando las
dificultades anteriores en el manejo de la VA (95%)22 .
La valoración también debe incluir la exploración de las
características físicas, signos y síntomas reconocidas como
factores de riesgo de VAD (tabla 1) (100%)6,8,9,11,23 .
Las pruebas complementarias de imagen no deben
hacerse rutinariamente, pero sí cuando se considera que
pueden aportar información esencial en presencia de pato-
logía local (100%)6 .
Aunque la evidencia y experiencia en el uso de la eco-
grafía es todavía limitada y requiere entrenamiento previo,
en manos expertas permite localizar la membrana crico-
tiroidea de forma más rápida y precisa que la palpación,
especialmente en mujeres y en presencia de dificultades
anatómicas. En pacientes con VAD prevista, se recomienda
localizar la membrana cricotiroidea con ultrasonido y mar-
car su posición en hiperextensión antes de iniciar el manejo
de la VAD (80%)24,25 .
La combinación de múltiples variables aumenta la capa-
cidad predictiva con respecto a los parámetros aislados. Sin
embargo, la precisión de los índices multivariantes sigue
siendo baja e insuficiente6,8,9,11,26 . Por otro lado, hay evi-
dencia de que la evaluación sistemática mediante índices
multivariados no es superior a la valoración rutinaria rea-
lizada por los anestesiólogos con experiencia27---29 y no se
asocia a cambios en la adopción de algoritmos de manejo de
la VA30 . Gran parte de la evidencia en la predicción de VAD se
IMC: índice de masa corporal; SAOS: síndrome de apnea obstruc-
tiva del sueño; VAD: vía aérea difícil.
basa en la laringoscopia convencional e intubación traqueal,
y la evidencia en la predicción de dificultad o fallo de los
DSG se basa fundamentalmente en dispositivos de primera
generación o no especificados. Estos estudios no reflejan la
práctica actual en nuestro entorno, donde la disponibilidad
de VLS y el uso de DSG de segunda generación es generali-
zada, lo que ha mejorado sustancialmente las expectativas
de éxito de estas técnicas.
La evaluación de la VA tiene como objetivo identificar
a los pacientes que tienen un alto riesgo de fracaso de las
técnicas descritas anteriormente y, por lo tanto, deterioro
grave de la oxigenación. Una vez evaluados los factores pro-
pios del paciente, se debe considerar la experiencia del
anestesiólogo, la disponibilidad de materiales y las carac-
terísticas del entorno (82,8%)8 .
Simplificando los parámetros evaluados en los diferentes
estudios y guías6,8---13,21,31---33 , se propone la clasificación en 3
categorías (91,4%):
Vía aérea difícil evidente o conocida
Si se cumple una de las siguientes condiciones:
A) Antecedentes de VAD, si persisten los criterios o factores
causantes (100%).
B) Presencia de criterios evidentes de dificultad como
deformidades o traumatismos cérvico-faciales (100%).
C) Presencia de cualquiera de estos criterios de dificultad,
comunes a todas las técnicas de gestión de la VA:
• Distancia interdental < 3 cm (100%).
• Movilidad del cuello < 80◦ (94,3%).
• Irradiación cérvico-facial causando alteraciones en la
plasticidad tisular (94,3%).
• Patología obstructiva o deformación de la VA (100%).
332
D) Presencia de más de 3 criterios o patologías de alto riesgo
de dificultad (tabla 1) (100%).
Vía aérea potencialmente difícil
La probabilidad de dificultad aumenta con el número y gra-
vedad de los criterios de riesgo presentes. Si el paciente
presenta uno o varios criterios de dificultad de ventilación
e intubación, pero estos no son concluyentes, es necesa-
rio considerar individualmente otros factores o criterios de
seguridad para planificar el manejo8,9,11 :
• Condiciones del paciente: riesgo de broncoaspiración,
baja tolerancia a la apnea, falta de colaboración, situa-
ción de emergencia (100%).
• Experiencia del anestesiólogo en técnicas habituales y de
rescate (100%).
• Factores del entorno: material y ayuda disponibles
(100%).
Vía aérea sin dificultad prevista
Pacientes que no presentan criterios de alto riesgo y menos
de 3 criterios menores relacionados con la VAD (88,6%).
Preparación para el manejo de la vía aérea
Una cuidadosa planificación y preparación puede prevenir o
atenuar la gravedad de las complicaciones derivadas de la
manipulación de la VA. Se recomienda la aplicación rutina-
ria de las siguientes medidas antes de iniciar la inducción
anestésica o el manejo de la VA en ventilación espontanea:
Planificación
Establecer una estrategia de acción acorde a las posibles
dificultades, el tipo de intervención, las preferencias del
paciente, la experiencia del anestesiólogo, el entorno y el
material disponible6,8,10,11,34 .
Comunicación
Asegurar que se transmite la información de forma clara y
oportuna:
• Al paciente, si se prevé alguna dificultad (100%)6,8,9 .
• Al ayudante, especificando la estrategia planificada, los
planes alternativos en caso de fracaso del plan inicial y el
material necesario (plan B, C y D) (94,8%)10,35 .
• A otros expertos que puedan proporcionar ayuda compe-
tente si fuera necesario, en caso de dificultad prevista
(100%)6,8 .
• Al equipo quirúrgico responsable del paciente (cultura de
seguridad del paciente).
Material
Antes de empezar, debemos preparar y garantizar la dispo-
nibilidad de:
A.M. López et al.
• Material necesario de acuerdo con el plan inicial estable-
cido.
• Dispositivos de ventilación y oxigenación de acceso inme-
diato dentro del quirófano (MF, cánulas, DSG) (100%)11 .
• Material de rescate y dispositivos de manejo avanzado de
la VA necesarios para implementar cada plan del algoritmo
(carro de VAD)6,8---11 .
Posición
La posición del paciente es un factor determinante en la
eficacia de la ventilación espontánea o asistida y de las téc-
nicas de manejo de la VA. La colocación adecuada de la
cabeza, cuello y tórax del paciente optimiza la mecánica
respiratoria, aumenta la permeabilidad de la VA y mejora la
configuración de los ejes8---11 . También permite la palpación
del cuello y localización de la membrana cricotiroidea. Se
recomiendan dos posiciones según el escenario:
1. Sniffing position o posición de olfateo: ligera flexión cer-
vical y extensión cefálica máxima, colocando un cojín
de 8-10 cm debajo de la nuca. Esta posición mejora la
visión laringoscópica, la intubación y la colocación de
DSG (92,1%)36---38 .
2. Elevación del tórax + posición de olfateo (HELP: Head ele-
vated laryngoscopy position39 o ramped position) que
consiste en situar el canal auditivo externo y el esternón
en el mismo nivel en el plano horizontal (fig. 4A). Esta
posición es la más adecuada para pacientes con dificul-
tad prevista de ventilación y/o baja tolerancia a la apnea
(pacientes obesos, con síndrome de apnea obstructiva
del sueño [SAOS], hipoxemia previa, etc.) (100%)36,40---42 .
Preoxigenación
La preoxigenación antes de la inducción anestésica retrasa
la desaturación arterial de oxígeno en el período de apnea
durante los intentos de establecimiento de una VA segura. Se
recomienda su aplicación en todos los pacientes6,8,11 (100%)
asegurando un sellado eficaz de la MF, ya sea siguiendo el
método clásico (oxígeno 100%, volumen corriente, durante
3-5 min)43 o rápido si no se dispone de tiempo (oxígeno 100%,
capacidad máxima, durante 60 s) y monitorizando la eficacia
de preoxigenación con EtO2 > 90%.44 En caso de dificultad
prevista y/o compromiso de la capacidad residual funcional,
se recomienda valorar la aplicación de presión positiva CPAP.
Oxigenación durante el procedimiento
Durante todo el proceso de manipulación de la VA, se debe
garantizar la oxigenación del paciente por todos los medios
disponibles. En caso de dificultad prevista o imprevista se
recomienda:
• Administrar oxígeno suplementario de forma continua
mediante cánula nasal45 a 15 l/min (NODESAT) (fig. 4B),
o mediante sistemas de alto flujo de oxígeno nasal humi-
dificado a temperatura corporal6,8---10,46,47 . Deben iniciarse
durante o después de la preoxigenación para prolongar
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
Figura 4 A) Posición recomendada para el manejo de la vía aérea, que combina elevación del tórax, ligera flexión del cuello
y extensión de la cabeza. B) Preoxigenación recomendada en pacientes que requieren un manejo optimizado de la vía aérea,
combinando la posición anterior y aporte de oxígeno a través de cánula nasal y mascarilla facial correctamente sellada.
el tiempo de tolerancia a la apnea y mantenerse hasta
asegurar la VA (85,7%).
• Utilizar dispositivos de ventilación si es necesario
(MF + cánula faríngea o DSG).
Este material de rescate inmediato debe estar disponi-
ble inmediatamente en todas las estaciones de trabajo. Esta
recomendación se extiende al proceso de extubación hasta
la recuperación de la ventilación espontánea estable (100%).
Reclutamiento de atelectasias: Hay evidencia de que la
preoxigenación con O2 al 100% causa atelectasias por reab-
sorción. Es necesario evaluar el riesgo/beneficio en cada
caso y aplicar medidas de reclutamiento y prevención una
vez establecida la VA48 (100%).
Monitorización
La monitorización de la ventilación, la oxigenación y la veri-
ficación de la intubación traqueal (ver más adelante) son
requisitos esenciales para el manejo de la VA. Además de la
monitorización estándar, la pulsioximetría y la capnografía
deben estar conectadas y funcionando6,8---11 .
Vía aérea difícil no prevista
El manejo de la VA en un paciente apneico puede ser difí-
cil desde el inicio, complicarse en cualquier momento del
proceso o evolucionar de forma rápida a una situación crí-
tica para el paciente. La estrategia recomendada resalta la
importancia de optimizar el plan inicial en todos los pacien-
tes y adaptar las técnicas alternativas al contexto en cada
momento.
Plan A
El primer intento de laringoscopia e intubación debe ser el
mejor posible6,8,10,11 :
• Aplicar las recomendaciones antes citadas de posición,
preoxigenación y de elección del material adecuado
(tamaño de la pala y mango del laringoscopio, etc.)6,8---11 .
333
• Administrar dosis adecuadas de fármacos, monitorizando
su efecto, para lograr un nivel óptimo de profundidad
anestésica y bloqueo neuromuscular que facilite la ven-
tilación, intubación o inserción de DSG (97,1%)8,10,11 . No
hay evidencia que justifique la confirmación de ventila-
ción antes de administrar el bloqueador neuromuscular
(64,7%)49---51 .
• Aplicar presión laríngea externa (BURP: posterior,
arriba, derecha), ya que puede mejorar la visión
laringoscópica7,9,10 .
• Utilizar VLS en el primer intento si se considera que tiene
mayor probabilidad de éxito que la laringoscopia conven-
cional (100%)6,7,10,11,52---54 .
Si, a pesar de estas medidas, no se logra la intubación,
es necesario volver a ventilar con MF y evaluar la dificultad
de mantener la ventilación/oxigenación adecuada.
El segundo intento debe mejorar significativamente las
posibilidades de éxito con respecto al primero:
• Mejorar las condiciones: optimizar la posición anestésica o
la profundidad y el bloqueo neuromuscular, si es necesario
(100%).
• Cambiar de técnica de acuerdo con la dificultad detec-
tada. Ante un Cormack grado III, las guías flexibles o el uso
de VLS pueden resolver la dificultad (97%). Sin embargo,
ante un Cormack grado IV, no se recomiendan el uso de
guías flexibles ni otros intentos a ciegas10 . El VLS puede
mejorar la visión en estos casos (97%).55
• Cambiar de operador si un anestesiólogo con más expe-
riencia está disponible (92,1%).
La manipulación repetida de la VA puede causar edema de
la mucosa y convertir la ventilación en insuficiente o imposi-
ble. Por tanto, se recomienda limitar a 2 (77,5%) el número
de intentos de laringoscopia/intubación en esta fase56,57 .
Plan B
Si después de 2 intentos en las mejores condiciones posi-
bles, no se ha podido intubar, debemos declarar la situación
334
de VAD imprevista y pedir ayuda y el carro con material
adicional.
Si la ventilación con MF sigue siendo posible, se puede
plantear una técnica alternativa de intubación:
• VLS si no se ha intentado antes, si se cambia de disposi-
tivo o si hay un anestesiólogo con más experiencia58 . Los
VLS mejoran significativamente la visión laringoscópica
con respecto a los laringoscopios convencionales53,55,59 . A
pesar de la mejor visión, puede resultar difícil la intuba-
ción debido a la dificultad para dirigir o avanzar el tubo
entre las cuerdas vocales6,7,9---11 (100%). En los dispositivos
sin canal, es necesario utilizar las guías con la curvatura
adecuada. Se han descrito lesiones de la mucosa orofa-
ríngea durante la introducción del tubo a ciegas60,61 , por
lo que se recomienda insertar el tubo bajo visión10 hasta
que la punta del mismo sea visible en la pantalla. El uso
de guías con punta flexible puede facilitar la inserción al
disminuir el riesgo de lesiones de la mucosa.
• DSG, que además de ventilar, sirva como conducto para
la intubación guiada con fibrobroncoscopio (FBS)6,7,9---11,21 .
Los dispositivos de segunda generación más recientes,
que incorporan un canal gástrico de gran calibre, propor-
cionan una mayor presión de sellado y además permiten
la intubación guiada directa (tipo Ambu AuraGain o LMA
Protector), serían los más indicados62---64 , aunque todavía
no hay evidencia suficiente que demuestre un funcio-
namiento superior a los otros dispositivos (90%). Los
dispositivos de segunda generación (tipo i-gel, LMA Pro-
seal y LMA Supreme) son preferibles65 (84,3%) a los
dispositivos que no tienen canal gástrico (como la LMA
Fastrach) (60,6%). Si la ventilación es adecuada, se deben
valorar las siguientes alternativas según el contexto:
hacer un intento adicional de intubación guiada por FBS,
continuar el procedimiento con estos dispositivos66,67 ,
o despertar al paciente6,7,9---11 . Se debe comprobar la
correcta colocación del DSG mediante la curva de cap-
nografía, la ausencia de obstrucción o fuga durante
la ventilación, el paso del tubo gástrico a través del
canal específico y la auscultación pulmonar (97,2%)9,68 . El
inflado excesivo del manguito puede empeorar la ventila-
ción y aumenta la incidencia de morbilidad orofaríngea; se
recomienda limitar la presión del mismo a 60 cmH2 O69,70 .
Se puede facilitar la inserción de los DSG y evitar mal-
posiciones si se introduce previamente una sonda de
aspiración en el canal gástrico hasta el extremo distal del
dispositivo.
• FBS a través de una MF diafragmada que permite la ven-
tilación asistida simultánea.
Es aconsejable limitar el número de intentos de intuba-
ción a un máximo de 2 en este estadio y a un máximo de 3
en total (plan A + plan B). Solo se justificaría un 4.o intento
si es realizado por un anestesiólogo experto (67%)7,56,57 .
Si no se pueden implementar estas alternativas o no se
tiene suficiente experiencia, se recomienda despertar al
paciente manteniendo la ventilación con MF o DSG6,7,9---11 .
Si los intentos de intubación con diferentes técnicas han
fracasado, pero la ventilación sigue siendo efectiva con MF
o DSG, se recomienda parar, pensar y decidir el siguiente
paso de forma consensuada con el equipo (90,9%)7,10 .
A.M. López et al.
Plan C
Cuando la ventilación/oxigenación con MF es difícil o insufi-
ciente se recomienda:
1. Implementar todas las medidas posibles para optimizar
la técnica de ventilación con MF71 :
• Levantar la base de la lengua y abrir la VA superior con las
siguientes maniobras: elevar el tórax + posición de olfa-
teo, subluxar la mandíbula (si no está contraindicado),
utilizar cánulas oro o nasofaríngeas, cambiar de tamaño
la MF si es necesario y ventilar a 4 manos7,9---11 .
• Asegurar el bloqueo neuromuscular completo ante una
dificultad severa de ventilación72 mediante fármacos de
acción rápida7,9---11 (88,3%). Considerar el uso de rocuro-
nio por la posibilidad de reversión con sugammadex si
se plantea despertar al paciente una vez recuperada la
oxigenación efectiva73---75 (97,1%).
2. Colocar un DSG si no se ha intentado antes o cambiar de
dispositivo si el primero no ha sido efectivo. Un anes-
tesiólogo con más experiencia debe hacer el segundo
intento, si está disponible (100%).
Se recomienda la colocación del DSG sin dilación cuando
el manejo de la VA se complica (97,1%). Estos dispositivos,
utilizados correctamente, pueden restablecer la ventilación
efectiva en pacientes con VA difícil cuando los otros méto-
dos han fracasado. Debe haber acceso inmediato a DSG de
segunda generación en todas las áreas9,11 (94,1%). La recupe-
ración de la oxigenación permite ganar tiempo para pensar
y preparar el siguiente paso6,7,9---11 :
• Despertar al paciente y recuperar la ventilación espontá-
nea si la situación lo permite, tras revertir los fármacos
administrados y los relajantes musculares con antagonis-
tas (97%).
• Intentar intubación guiada con FBS a través del disposi-
tivo, si no se había intentado antes (90%).
• Continuar el procedimiento con el DSG, si la ventilación
es suficiente y la intervención no puede posponerse (87%).
• Establecer el acceso infraglótico (95%) si se descarta
la posibilidad de recuperar rápidamente una ventilación
espontánea eficaz.
Se recomienda no hacer más de 2 intentos de ventilación
con DSG en esta fase. Si no se ha podido asegurar una VA
estable, pero se mantiene la oxigenación (con MF o DSG), es
prioritario despertar al paciente (80%). De lo contrario, es
necesario pasar inmediatamente al plan D.
Los dispositivos recomendados en esta fase son aque-
llos que, además de incorporar un canal gástrico, permiten
la intubación directa guiada (91,1%). Debe comprobarse la
correcta colocación como se ha indicado anteriormente.
Plan D
Si la oxigenación con DSG o MF es precaria y no hay
posibilidad de despertar al paciente, o si la oxigenación
empeora progresivamente, estamos ante una situación de
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
emergencia. Debe declararse el fallo de intubación y oxi-
genación (NINO o CICO) y pasar rápidamente al acceso
infraglótico invasivo (97,5%)7,10,21 .
Es necesario continuar los esfuerzos para recuperar y
mantener la oxigenación a través de MF, alto flujo de oxí-
geno nasal/DSG/durante el procedimiento y hasta que no
se haya establecido una vía infraglótica eficiente (97%). Se
recomienda asegurar el bloqueo neuromuscular completo
para facilitar la ventilación y la realización de la técnica
(90%)8,10,21 .
Técnicas
No hay evidencia ni consenso suficiente que avale la reco-
mendación de una técnica en concreto. Por tanto, el
anestesiólogo debe elegir aquella que considera más apro-
piada en cada caso o en la que tiene experiencia (68%)6,7,10 .
El grupo de expertos de la SEVA consultado valoró por orden
de preferencia:
• Quirúrgica (68%): consiste en hacer una incisión cutánea
con bisturí (n.o 10), palpación e incisión de la membrana
cricotiroidea + abrir el espacio rotando el bisturí 90◦ y reti-
rarlo + insertar un tubo traqueal de calibre 5 o 6 mm de
diámetro interno. El paso del tubo se puede facilitar con
la introducción previa de una guía (Frova, Eschmann). No
requiere material específico, ya que es material habitual
en el área de quirófano10,76 .
• Cánula gruesa sobre guía (27,3%): sistema de pun-
ción con aguja + guía (técnica Seldinger) y en un
segundo paso introducción del dilatador + cánula > 4 mm
de diámetro interno habitualmente con balón de
neumotaponamiento76,77 .
• Cánula de pequeño calibre (4,5%): sistema de punción
con aguja + dilatador + cánula en un solo paso. No se reco-
mienda el uso de cánulas intravenosas para este fin,
debido al alto riesgo de colapso de su luz y desplaza-
miento.
Todas las técnicas tienen ventajas y riesgos78,79 y todas
requieren práctica previa, por tanto, la formación específica
y regular es imprescindible80 .
La técnica quirúrgica es rápida y más fiable, pero también
más invasiva y podría retrasar la toma de decisión para hacer
la cricotirotomía81 .
La técnica de punción con cánula pequeña (< 4 mm) es
rápida y más intuitiva para los anestesiólogos, pero tiene
una probabilidad de éxito limitada, presenta complicaciones
frecuentes y además necesita un sistema de ventilación de
alta presión o alto flujo para ser efectiva7 .
Si la membrana cricotiroidea no se palpa, se recomienda
hacer una incisión cutánea vertical en la línea media, sufi-
ciente para permitir la localización de la membrana y
proceder a una técnica quirúrgica (84,9%)10 .
Si la cricotirotomía no es posible, es necesario hacer una
traqueotomía reglada de emergencia (82,3%)11 .
La ecografía permite localizar la membrana cricotiroidea
de forma más rápida y precisa que la palpación en pacientes
con dificultades anatómicas24 . Para que sea útil se requiere
entrenamiento previo y que el ecógrafo esté disponible y
preparado. Por tanto, en caso de VAD no prevista, debe
335
pedirse al mismo tiempo que el carro VAD en cuanto se
detectan dificultades (84,9%)24 .
Estas técnicas nos permiten recuperar la oxigenación,
pero no se consideran apropiadas para mantener la ven-
tilación durante el procedimiento quirúrgico, excepto en
situaciones emergentes. Es aconsejable posponer la ciru-
gía y despertar al paciente si no es posible establecer una
intubación o hacer una traqueostomía.
Comprobación de la posición del tubo o cánula
traqueal
Después de su inserción, es necesario comprobar la posi-
ción correcta del tubo o de la cánula en la tráquea. Además
de la inspección del tórax y la auscultación, debe confir-
marse mediante la morfología de la curva de capnografía
(100%)82 , que es el patrón de referencia y debe estar dispo-
nible en todos los espacios donde se administra anestesia. Si
se ha intubado con FBS, se puede confirmar la posición del
extremo del tubo en la tráquea (100%). También se puede
utilizar la ecografía para confirmar la intubación correcta,
observando el movimiento simétrico de los pulmones o el
diafragma, cuando las otras opciones no permiten la confir-
mación inmediata de la intubación (78,9%)83 .
Vía aérea difícil prevista
Según el grado de riesgo de dificultad o fracaso de las téc-
nicas de manejo de la VA y la consideración de los criterios
de seguridad, se recomienda 2 posibles alternativas: pro-
ceder a la inducción anestésica o mantener la ventilación
espontánea (fig. 5).
En cualquiera de los 2 casos, la previsión de la dificul-
tad de manejo de la VA obliga a una preparación específica,
además de aplicar todas las recomendaciones ya expuestas
en el apartado correspondiente6,8,9,11 . Se debe informar al
paciente de la causa de la posible dificultad, de las posibles
alternativas, de los detalles del procedimiento elegido y de
la necesidad de colaboración. Es importante tranquilizar y
transmitir confianza (100%)6 . El carro de VAD, incluyendo los
dispositivos y material de rescate de la oxigenación, debe
estar disponible inmediatamente6,8 .
La preparación específica del paciente para el manejo de
la VA en ventilación espontánea incluye optimizar la posi-
ción (94,4%) (elevación del tórax + posición de olfateo, si no
hay contraindicación), preoxigenación y/u oxigenación con-
tinua, monitorización continua de pulsioximetría y capno-
grafía y titulación de fármacos de forma individualizada. Se
recomienda administrar antisialogogo (atropina) + anestesia
tópica naso/orofaringe + sedación individualizada para man-
tener la ventilación espontánea, los reflejos protectores y el
tono muscular (100%). El objetivo es mantener al paciente
tranquilo y cooperador84 .
Vía aérea potencialmente difícil
Pacientes con criterios de riesgo de VAD que cumplen los
siguientes criterios de seguridad:
• Ventilación con MF o DSG posible.
336
Figura 5 Esquema del manejo de la vía aérea recomendado según el grado de dificultad prevista.
• Bajo riesgo de aspiración.
• Bajo riesgo de desaturación rápida.
• Alta probabilidad de intubación con un VLS (si está dispo-
nible).
• Posibilidad de ayuda competente y material suficiente
para las técnicas de rescate.
En estos casos, estaría justificado proceder a la induc-
ción anestésica si a criterio del anestesiólogo experto, la
probabilidad de éxito de la técnica de manejo inicial es
elevada, el riesgo de fracaso de oxigenación es bajo y se
puede establecer un plan alternativo rápida y eficazmente
(95,5%)8,11 .
Plan A
Si se prevé intubación traqueal, se recomienda utilizar un
VLS (máximo 2 intentos) (94,4%)85,86 .
Si no es necesaria la intubación traqueal y se prevé
la colocación de un DSG8 , se recomienda utilizar DSG de
segunda generación.
Plan B
Si fracasa la técnica inicial debe seguirse la estrategia
alternativa previamente planificada de acuerdo con las
recomendaciones descritas para VA no prevista (FBS en ven-
tilación asistida, DSG de intubación, despertar).
Si no se cumplen los criterios anteriores, o en caso de
duda, se recomienda seguir las recomendaciones de VAD
difícil evidente o conocida (97,2%).
Vía aérea difícil prevista, evidente o conocida
En estos casos, se recomienda la intubación manteniendo la
ventilación espontánea independientemente de la técnica
elegida (100%).
Plan A
Se recomiendan las siguientes opciones:
A.M. López et al.
• FBS oro/nasotraqueal: es la técnica de elección, espe-
cialmente en los casos en que la dificultad se debe
a alteraciones graves en la anatomía, limitación de la
apertura bucal o de la movilidad cervical, obstrucción o
estenosis de la VA. Tiene una alta probabilidad de éxito
88-100%87 . Se puede utilizar en combinación con VLS y
DSG (100%)8 .
• VLS: puede ser igual de eficiente que el FBS para la intu-
bación en ventilación espontánea en aquellos casos donde
no hay limitación severa a la apertura bucal y de la movi-
lidad cervical, ni ocupación de la cavidad orofaríngea
(89,5%)88,89 .
• DSG con capacidad de intubación: puede ser efectivo en
caso de intubación + ventilación difícil. La inserción de un
DSG en un paciente despierto se tolera igual o mejor que
la laringoscopia. Se recomienda la intubación guiada por
FBS a través de estos dispositivos (86,1%)90,91 .
En casos de obstrucción/estenosis de la VA, la indicación
de intubación debe evaluarse individualmente. Si la obs-
trucción es severa, con presencia de síntomas de disnea,
disfonía e hipoxemia, que pueden empeorar con el estímulo
de la anestesia tópica o el paso del endoscopio, las técnicas
quirúrgicas (plan B) deben plantearse como primera opción
(88,6%)8,11,92,93 .
Si el paciente no colabora, se puede considerar proce-
der a una inducción inhalatoria manteniendo la ventilación
espontánea y realizar la intubación con FBS, VLS o DSG. Se
recomienda tener todo listo para la cricotirotomía (94,4%)8 .
Si no es necesaria la intubación traqueal para el proce-
dimiento, considerar la inserción de un DSG en ventilación
espontánea94,95 , observando las mismas consideraciones de
preparación y comprobación previa a la cirugía ya descritas
(88,5%). Se recomiendan los DSG de segunda generación que
proporcionan alta presión de sellado y que permitan la intu-
bación directa guiada por si fuera necesario reconvertir la
técnica (94,6%).
Plan B
Cuando el plan A no es una opción o fracasa, se recomienda:
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
• Establecer una VA quirúrgica (cricotirotomía y traqueo-
tomía reglada o percutánea) en ventilación espontánea.
Es la primera opción en los siguientes casos: si se prevé
dificultad de intubación con FBS por obstrucción, este-
nosis severa o lesiones graves del tracto laringotraqueal
(93,6%) o si se prevé traqueotomía en el postoperatorio
(97,2%).
• Considerar otras opciones, como anestesia locorregional
o cancelación del caso según el procedimiento (91,6%).
Riesgo de broncoaspiración
Los pacientes con criterios de riesgo de regurgitación de con-
tenido gástrico requieren unas consideraciones específicas.
Si además del riesgo de broncoaspiración se sospecha VAD
(dificultad de ventilación o de intubación) y/o baja tole-
rancia a la apnea, se recomienda intubación traqueal en
ventilación espontánea (90%).
Si no se prevé VAD, es preciso valorar el grado de riesgo de
aspiración según la causa y la situación clínica. Considerar el
uso de la ecografía gástrica, si está disponible, para valorar
el tipo de contenido (líquido, sólido o mixto) y estimar la
cantidad aproximada96 (teniendo en cuenta que la técnica y
las fórmulas utilizadas para determinar el volumen intragás-
trico tienen limitaciones) (86,4%). En esta situación se debe
proceder en función de si el riesgo de broncoaspiración es
alto o moderado:
a) Alto riesgo de broncoaspiración (distensión gástrica, íleo,
obstrucción intestinal, contenido sólido o volumen esti-
mado > 1,5 ml/kg):
• Se recomienda la colocación de una sonda gástrica previa
a la inducción de secuencia rápida, aspirar y mantener
aspiración continua (90%)10,97,98 . Si el paciente lleva una
sonda ya colocada se procederá de igual modo.
• Si no puede introducir la sonda gástrica, se recomienda
valorar la intubación en ventilación espontánea o proce-
der a inducción de secuencia rápida de acuerdo con la
mayor probabilidad de éxito estimada de intubación al
primer intento (87,2%).
b) Riesgo moderado de broncoaspiración: proceder a intu-
bación traqueal de secuencia rápida aplicando la
maniobra de Sellick (presionar el cartílago cricoides con
el objetivo de ocluir el esófago proximal contra los cuer-
pos vertebrales) (96,6%).
Preparación
Deben aplicarse las recomendaciones generales de prepara-
ción previamente descritas tanto para el manejo de la VA en
ventilación espontánea como para la inducción de secuencia
rápida:
• Considerar el uso de fármacos para reducir el pH gástrico
y acelerar su vaciado.
• Mantener la posición de elevación del tórax + posición de
olfateo para facilitar la ventilación espontánea y/o asis-
tida y mejorar la visión glótica (96,6%).
337
• La preoxigenación máxima es esencial en pacientes con
riesgo de broncoaspiración para evitar la necesidad de
ventilación asistida. Se recomienda aplicar oxigenación
apneica con altos flujos de oxígeno nasal para prolongar
el tiempo de apnea (93,3%)99 .
• Si se procede a inducción de secuencia rápida en pacien-
tes con tolerancia a la apnea limitada, se recomienda la
ventilación con MF manteniendo bajas presiones de insu-
flado (< 20 cm H2 0) y fuerza cricoidea de 30 N antes de
la intubación para retrasar la desaturación de oxígeno
(80%)10 .
A pesar de la controversia sobre la eficacia de la maniobra
de Sellick, se recomienda su aplicación durante la inducción
de secuencia rápida (92%)8,10,11,46 . La aplicación de dicha
maniobra puede dificultar la ventilación asistida con MF, la
colocación de un DSG y la visión laringoscópica. La obsta-
culización de la visión de la glotis puede alargar el tiempo
hasta la introducción del tubo traqueal y así, aumentar el
riesgo de broncoaspiración. Si la maniobra impide la visión
de la glotis, se recomienda liberar parcialmente la presión
manteniendo la visión directa y la aspiración a punto100 .
Si se produce regurgitación es necesario volver a presionar
inmediatamente y aspirar (92,4%)10 .
Si fracasa la intubación durante una inducción de
secuencia rápida, es necesario iniciar inmediatamente la
ventilación con MF intentando generar bajas presiones
(< 20 cm H2 O) en la VA manteniendo una presión cricoidea
apropiada (fuerza de 30 N) (100%). Si la ventilación es insu-
ficiente, la presión aplicada debe liberarse progresivamente
(83,7%)8,11 . Si la ventilación con MF no es efectiva, se reco-
mienda la inserción de un DSG de segunda generación10 para
introducir rápidamente una sonda y aspirar el contenido gás-
trico. Si la maniobra de Sellick impide la inserción del DSG,
debe liberarse parcialmente (96,7%).
Extubación en el paciente con vía aérea difícil
En los últimos años no ha variado la morbimortalidad aso-
ciada a complicaciones durante o después de la extubación.
La retirada del tubo traqueal siempre es electiva y, por
tanto, se puede posponer hasta que se cumplan las con-
diciones adecuadas para una extubación segura (96,7%).
Para ello, es necesario establecer una estrategia para la
extubación6,8---10,20,101 .
Evaluación
En primer lugar deben identificarse los pacientes con riesgo
de compromiso de la oxigenación después de la extubación
y que, además, presenten criterios de VAD23,102 :
• Pacientes en los que ha habido dificultad prevista o impre-
vista en el manejo de la VA (y posibles lesiones en la VA,
edema, etc.) (100%).
• Procedimientos quirúrgicos que implican un riesgo de
alteración anatómica o funcional de la VA (cirugía cérvico-
facial extensa o compleja, tiroides, maxilar, etc.) (96,6%).
• Pacientes con criterios de VAD y riesgo de hipoventi-
lación postextubación (tolerancia limitada a la apnea,
338
hiperreactividad de la VA, edema o disfunción de las cuer-
das vocales, etc.) (96,6%)102 .
En estos pacientes, se debe valorar la extensión y grave-
dad de las alteraciones (trauma, sangrado, edema).
• Inspección de la VA alta (96,7%).
• Test de fuga: comprobar si hay fuga audible (o mediante
espirometría) alrededor del tubo traqueal durante la
ventilación después de retirar el sellado del mismo al
desinflar el manguito. La ausencia de fuga (< 10% del volu-
men corriente) indica riesgo de obstrucción por edema de
la VA después de la extubación (93,4%)103,104 .
• Función respiratoria y condiciones generales (100%).
Es esencial evaluar los resultados de estas exploraciones
junto con otros elementos clínicos antes de decidir sobre la
extubación.
Preparación para la extubación en un paciente con
vía aérea difícil
Además de las consideraciones de optimización de las
condiciones generales de los pacientes (hemodinámicas, res-
piratorias, farmacológicas), antes de la extubación se deben
aplicar las mismas recomendaciones de preparación previas
al manejo de la VA (100%):
• Planificar la estrategia de acuerdo con la dificultad espe-
rada.
• Comprobar la disponibilidad de recursos (personal y mate-
rial) para el manejo de la VAD.
• Preoxigenación.
• Optimizar la posición del paciente para favorecer la ven-
tilación (elevación del tórax + posición de olfateo).
Técnicas de extubación en pacientes de alto riesgo
Dependiendo de la situación del paciente, se pueden aplicar
las siguientes técnicas alternativas:
• Extubación con una guía de intercambio de tubo o
mediante sets de extubación específicos, que permi-
ten una reintubación rápida guiada si es necesario
(96,5%)6,8---10,101,105 .
• Extubación con DSG que sustituye al tubo traqueal
(89,7%)6,9,10,102 .
• Traqueostomía (77%).
Control postextubación
Es necesario mantener el aporte de oxígeno y la monitoriza-
ción en el período postextubación6,8,9 .
Es esencial informar a los profesionales implicados en el
cuidado posprocedimiento de las causas de la dificultad y
del riesgo de complicaciones (100%). Debe hacerse un segui-
miento continuo del paciente para detectar precozmente los
signos y síntomas del deterioro y establecer estrategias de
actuación consensuada (96,6%)9,106 .
A.M. López et al.
Documentación
Es necesario documentar y proporcionar la información (o
tarjeta) al paciente sobre los detalles relativos al manejo
de la VAD. Aunque no hay evidencia que demuestre la
eficacia de estas medidas, se recogen las recomendacio-
nes de las guías consultadas basadas en el consenso de
expertos6,7,9---11,21 :
1. Documentar en la historia clínica las causas de la
VAD (historia, características anatómicas) y la dificultad
específica de su manejo (ventilación con MF, inserción
de DSG, laringoscopia o intubación; número de intentos
y operadores; tipos de dispositivos utilizados; posibles
opciones futuras de manejo, etc.) (100%).
2. Informar al paciente, tutor legal y facultativo de referen-
cia de las características de la VAD, mediante la entrega
de la tarjeta de VAD de la SCARTD, diseñada para este fin
(100%). Si la tarjeta no está disponible, se proporcionará
un informe con la misma información.
3. Evaluar y hacer seguimiento del paciente si se han pro-
ducido complicaciones durante la manipulación de la
VAD (edema, sangrado, perforación esofágica o traqueal,
neumotórax o broncoaspiración). Se debe advertir al
paciente, familiares y al médico de referencia sobre
los signos y síntomas de posibles complicaciones tardías
(inflamación faríngea, dolor o edema de cara y cuello,
fiebre, dolor torácico, enfisema subcutáneo y dificultad
para tragar), lo que indicaría la necesidad de volver a
consultar al equipo médico (100%).
La documentación óptima de la VAD facilita el diagnóstico
y tratamiento de posibles complicaciones y, además, orienta
la planificación del manejo de la VA en posibles intervencio-
nes futuras.
Los casos de VAD reportados en los sistemas de regis-
tro de incidentes deben ser analizados periódicamente por
parte de los expertos del Servicio, con el fin de determinar
y corregir los factores causantes10 .
El diagnóstico de VAD debe incluirse como uno de los diag-
nósticos de alta hospitalaria o añadirse como factor de riesgo
del paciente (del mismo modo que las alergias...) (100%).
La implantación de nuevas tecnologías, con bases de
datos interhospitalarias como la historia compartida (HCCC),
proporciona la posibilidad de hacer extensiva esta docu-
mentación, facilitando el acceso a cualquier profesional de
la salud con el fin de mejorar la seguridad del paciente y
la calidad de la atención médica proporcionada. Se reco-
mienda hacer constar la información relativa a la VAD en los
documentos compartidos en la HCCC (100%).
Educación
El manejo de la VAD requiere la adquisición y el man-
tenimiento de conocimientos y habilidades específicas. Es
necesario definir cómo se estructura la formación con-
tinuada integral y para cada una de estas técnicas en
concreto107,108 .
Para la aplicabilidad de un algoritmo para el manejo de
la VA es imprescindible:
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
a) Diseñar un plan de formación institucional que facilite la
adquisición y el mantenimiento de competencias en el
manejo de la VA (100%).
b) Involucrar a los anestesiólogos en el desarrollo, mante-
nimiento y autoevaluación de sus propias competencias
a lo largo de su vida profesional (100%).
Este plan debe ser un reflejo de las recomendaciones del
algoritmo y debe permitir:
1. Adquirir los conocimientos teóricos y prácticos (100%).
2. Desarrollar habilidades técnicas, en la aplicación de
todas las técnicas de manejo de la VA: ventilación con
MF, uso de DSG, intubación traqueal (laringoscopia, VLS y
FBS) y acceso quirúrgico infraglótico (96,6%)109 . El apren-
dizaje de estas técnicas debe hacerse secuencialmente,
en maniquís o simuladores antes de aplicarlas en la prác-
tica clínica.
3. Desarrollar habilidades no técnicas (toma de decisiones,
liderazgo, etc.) en la gestión de situaciones críticas en
la VA (100%).
Es necesario introducir prácticas con sistemas de simula-
ción en equipo, ya que nos permiten adquirir las habilidades
técnicas con maniquíes y no técnicas en escenarios de simu-
lación grupal (96,6%)110,111 .
Es aconsejable establecer una periodicidad en la forma-
ción continua en esta área (100%).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer sinceramente a los Dres.
José Carlos Garzón, Manuel Gómez Ríos, Servando López,
Marisa Mariscal, Vicente Martínez Pons, Xavier Onrubia, Ma
Jose Parra, Maite Portas, Óscar Valencia, Juan Zaballos y
Matilde Zaballos, por la revisión de las recomendaciones
como expertos externos y sus acertados comentarios en la
fase final del manuscrito.
Anexo 1. Listado de autores y miembros de la
Secció de via aèria (SEVA) de la SCARTD
Pere Esquius, José Huesca Ranea, Jordi Llorca, Francesca
Reguant (Althaia. Xarxa Assitencial Universitaria de Man-
resa); Silvia Bermejo, Jesús Carazo, Saida Sanchez (Consorci
Mar Parc de Salut de Barcelona); Carmen Martin (Consorci
Sanitari de Terrassa); Montse Bayo, Olaia Güenaga, Lour-
des Parra, Pilar Santos, Meritxell Serra, Vanesa Tejedor,
Ana Tejedor (Consorci Sanitari Integral); Ma Lluisa Martí-
nez Villar (Fundació Hospital-Asil de Granollers); Daniel
Hernando, Sergi Sabaté (Fundació Puigvert (IUNA)); Isabel
Belda, Raquel Bergé, Ma José Carretero, Paola Hurtado, Ana
López, Marta Magaldi, Julia Martínez, Ana Plaza, Eva Rivas,
Ana Ruiz, Beatriz Tena, Ricard Valero (Hospital Clínic de
Barcelona); Teresa Aberasturi (Hospital Comarcal de l’Alt
Penedès); Josep Ma Soto (Hospital d’ Igualada; SEM); Josep
339
Ma Gil, Ma Angels Gil de Bernabé, Ignacio Hinojal (Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau); Josep Genis (Hospital d’Igualada);
María Escobar (Hospital de Sta. Caterina; Girona); Lluis
Martinez (Hospital Municipal de Badalona); Silvia Serrano
(Hospital Sant Joan de Déu Barcelona); Maria Farré (Hospital
Universitari Arnau de Vilanova); Enric Boza, M Jesus Castro
Serrano, Maylin Koo Gomez, M Carmen Martin Castro, Victor
Mayoral, Isabel Ornaque, Albert Pi, Rosa Villalonga (Hospital
Universitari de Bellvitge); Alfred Muñoz (Hospital Universi-
tari de Girona Doctor Josep Trueta); Cristòbal Áñez, Natalia
Aragones, Luis Hernando Carrillo, Rocío Periñán (Hospital
Universitari de Tarragona Joan XXIII); Teresa Planella, Julio
Roza (Hospital Universitari de Vic); Rosa Borràs, Nuria Car-
bonell, Enric Monclús, Elena Sanchez (Hospital Universitari
Dexeus); Carla Costa, Teresa Franco, Eva Massó, Pere Vila
(Hospital Universitari Germans Trias i Pujol);Carme Coli-
lles, Esteban García, Alberto Izquierdo, Silvia López, Jordi
Pérez, Laura Ricol (Hospital Universitari Parc Taulí); Dolors
del Pozo, Reis Drudis, Gregorio Marco (Hospital Universitari
Santa Maria de Lleida); Erika Schmucker, Ivan Villaverde, Eva
Andreu (Hospital Universitari Vall d’Hebró); Anna Casanovas
(Parc Sanitari San Joan de Deu de Sant Boi); Josep Maria
Serra (Pius Hospital de Valls).
Bibliografía
1. Valero R, Mayoral V, Massó E, et al. Evaluación y manejo de la
vía aérea difícil prevista y no prevista: Adopción de guías de
práctica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:563---70.
2. Wang Z, Norris SL, Bero L. The advantages and limitations of
guideline adaptation frameworks. Implement Sci. 2018;13:72.
3. Appraisal of guidelines for research & evaluation II [consultado
Oct 2019]. Disponible en: https://www.agreetrust.org/wp-
content/uploads/2013/10/AGREE-II-Users-Manual-and-23-
item-Instrument 2009 UPDATE 2013.pdf.
4. Guideline International Network. Working Groups/Adaptation
[consultado Oct 2019]. Disponible en: http://g-i-
n.net/working-groups/adaptation.
5. Black N, Murphy M, Lamping D, et al. Consensus development
methods: a review of best practice in creating clinical guide-
lines. J Health Serv Res Policy. 1999;4:236---48.
6. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guide-
lines for management of the difficult airway. Anesthesiology.
2013;118:251---70.
7. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway
with recommendations for management --- Part 1 --- Difficult
tracheal intubation encountered in an unconscious/induced
patient. Can J Anesth. 2013;60:1089---118.
8. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway
with recommendations for management --- Part 2 --- The antici-
pated difficult airway. Can J Anesth. 2013;60:1119---38.
9. Piepho T, Cavus E, Noppens R, et al. S1 guidelines on airway
management. Anaesthesist. 2015;64:27---40.
10. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society
2015 guidelines for management of unanticipated difficult
intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115:827---48.
11. Japanese Society of Anesthesiologists. JSA airway manage-
ment guideline 2014: to improve the safety of induction of
anesthesia. J Anesth. 2014;28:482---93.
12. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult
mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229---36.
13. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, et al. Incidence predictors, and
outcome of difficult mask ventilation combined with difficult
laryngoscopy. Anesthesiology. 2013;119:1360---9.
340
14. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obste-
trics. Anaesthesia. 1984;39:1105---11.
15. Cook TM. A new practical classification of laryngeal view.
Anaesthesia. 2000;55:274---9.
16. McElwain J, Simpkin A, Newell J, Laffey JG. Determination
of the utility of the Intubation Difficulty Scale for use with
indirect laryngoscopes. Anaesthesia. 2011;66:1127---33.
17. Adnet F, Borron SW, Racine SX, et al. The intubation dif-
ficulty scale (IDS): proposal and evaluation of a new score
characterizing the complexity of endotracheal intubation.
Anesthesiology. 1997;87:1290---7.
18. Hung O, Law JA. Advances in airway management. Can J
Anaesth. 2006;53:628---31.
19. Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Kheter-
pal S. Predictors and clinical outcomes from failed Laryngeal
Mask Airway UniqueTM . Anesthesiology. 2012;116:1217---26.
20. Mitchell V, Dravid R, Patel A, et al. Difficult Airway Society
Guidelines for the management of tracheal extubation.
Anaesthesia. 2012;67:318---40.
21. Myatra S, Shah A, Kundra P, et al. All India Difficult Airway
Association 2016 guidelines for the management of unantici-
pated difficult tracheal intubation in adults. Indian J Anaesth.
2016;60:885---98.
22. Schaeuble JC, Ganter MT. Clarifying the indications for difficult
airway alert forms. Anaesthesia. 2015;70:505---6.
23. Teoh WH, Kristensen MS. Prediction in airway management:
what is worthwhile, what is a waste of time and what about
the future? Br J Anaesth. 2016;117:1---3.
24. Kristensen MS, Teoh WH, Rudolph SS. Ultrasonographic
identification of the cricothyroid membrane: best evi-
dence, techniques, and clinical impact. Br J Anaesth.
2016;117:i39---48.
25. Siddiqui N, Arzola C, Friedman Z, Guerina L, You-Ten KE. Ultra-
sound improves cricothyrotomy success in cadavers with poorly
defined neck anatomy. Anesthesiology. 2015;123:1033---41.
26. Yentis SM. Predicting difficult intubation-worthwhile exercise
or pointless ritual? Anaesthesia. 2002;57:105---9.
27. Cattano D, Killoran PV, Iannucci D, et al. Anticipation of
the difficult airway: Preoperative airway assessment, an
educational and quality improvement tool. Br J Anaesth.
2013;111:276---85.
28. Nørskov AK, Wetterslev J, Rosenstock CV, et al. Prediction of
difficult mask ventilation using a systematic assessment of risk
factors vs. existing practice --- a cluster randomised clinical
trial in 94,006 patients. Anaesthesia. 2017;72:296---308.
29. Belda I, Ayuso MA, Sala-Blanch X, Luis M, Bergé R. A predictive
test for difficult intubation in laryngeal microsurgery. Valida-
tion study. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64:71---8.
30. Valero R, Orrego C, Mayoral V, et al. Collaborative interven-
tion to improve airway assessment and safety in management
for anaesthesia: the Qualitat & Via Aèria (QUAVA) study. Eur J
Anaesthesiol. 2014;31:143---52.
31. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, Lesser P. Predicting
difficult intubation. Br J Anaesth. 1988;61:211---6.
32. Arné J, Descoins P, Fusciardi J, et al. Preoperative assessment
for difficult intubation in general and ENT surgery: predic-
tive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth.
1998;80:140---6.
33. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction
and outcomes of impossible mask ventilation. Anesthesiology.
2009;110:891---7.
34. Valero R, de Riva N, Gomar C. Diseño de un plan para la via
aérea difícil en un hospital universitario. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2003;50:424---7.
35. Howarth D. Team working in airway crisis: Role of operating
department practitioner in management of failed intubations.
Br J Anaesth. 2016;117:553---7.
A.M. López et al.
36. El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Head and neck position
for direct laryngoscopy. Anesth Analg. 2011;113:103---9.
37. Isono S, Tanaka A, Ishikawa T, Tagaito Y, Nishino T. Sniffing
position improves pharyngeal airway patency in anestheti-
zed patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology.
2005;103:489---94.
38. Adnet F, Baillard C, Borron SW, et al. Randomized study com-
paring the sniffing position with simple head extension for
laryngoscopic view in elective surgery patients. Anesthesio-
logy. 2001;95:836---41.
39. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, Shofer FS, Hollander
JE. Head-elevated laryngoscopy position: Improving laryngeal
exposure during laryngoscopy by increasing head elevation.
Ann Emerg Med. 2003;41:322---30.
40. Altermatt FR, Muñoz HR, Delfino AE, Cortínez LI. Pre-
oxygenation in the obese patient: effects of position on
tolerance to apnoea. Br J Anaesth. 2005;95:706---9.
41. Collins JS, Lemmens HJM, Brodsky JB, Brock-Utne JG, Levitan
RM. Laryngoscopy and morbid obesity: a comparison of the
sniff and ramped positions. Obes Surg. 2004;14:1171---5.
42. Greenland KB, Edwards MJ, Hutton NJ, Challis VJ, Irwin MG,
Sleigh JW. Changes in airway configuration with different head
and neck positions using magnetic resonance imaging of normal
airways: a new concept with possible clinical applications. Br
J Anaesth. 2010;105:683---90.
43. Haynes SR, Allsop JR, Gillies GW. Arterial oxygen saturation
during induction of anaesthesia and laryngeal mask inser-
tion: prospective evaluation of four techniques. Br J Anaesth.
1992;68:519---22.
44. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF, Kawkabani NI.
Preoxygenation: comparison of maximal breathing and tidal
volume breathing techniques. Anesthesiology. 1999;91:612---6.
45. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention
of desaturation during emergency airway management. Ann
Emerg Med. 2012;59:165---75.
46. McNarry AF, Patel A. The evolution of airway management
--- new concepts and conflicts with traditional practice. Br J
Anaesth. 2017;119:i154---66.
47. Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation
Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of
increasing apnoea time in patients with difficult airways.
Anaesthesia. 2015;70:323---9.
48. Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation. Anesth
Analg. 2017;124:507---17.
49. Calder I, Yentis SM. Could ‘safe practice’ be compromising
safe practice? Should anaesthetists have to demonstrate that
face mask ventilation is possible before giving a neuromuscular
blocker? Anaesthesia. 2008;63:113---5.
50. Warters RD, Szabo TA, Spinale FG, DeSantis SM, Reves JG. The
effect of neuromuscular blockade on mask ventilation. Anaest-
hesia. 2011;66:163---7.
51. Sachdeva R, Kannan TR, Mendonca C, Patteril M. Evaluation
of changes in tidal volume during mask ventilation following
administration of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia.
2014;69:826---31.
52. Griesdale DEG, Liu D, McKinney J, Choi PT. Glidescope®
video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotra-
cheal intubation: a systematic review and meta-analysis. Can
J Anesth. 2012;59:41---52.
53. Jungbauer A, Schumann M, Brunkhorst V, Börgers A, Groeben
H. Expected difficult tracheal intubation: a prospective com-
parison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200
patients. Br J Anaesth. 2009;102:546---50.
54. Aziz MF, Dillman D, Fu R, Brambrink AM. Comparative effec-
tiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct
laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway.
Anesthesiology. 2012;116:629---36.
Recomendaciones de la SCARTD para la evaluación y manejo de la vía aérea difícil
55. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, Fu RF, Dillman D, Brambrink
AM. Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in
difficult airway management: an analysis of 2,004 Glidescope
intubations, complications, and failures from two institutions.
Anesthesiology. 2011;114:34---41.
56. Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications asso-
ciated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg.
2004;99:607---13.
57. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S.
3,423 emergency tracheal intubations at a university hos-
pital: airway outcomes and complications. Anesthesiology.
2011;114:42---8.
58. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF. Video-
laryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients
requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev.
2016;11:CD011136.
59. Enomoto Y, Asai T, Arai T, Kamishima K, Okuda Y. Pentax-AWS,
a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh
laryngoscope for tracheal intubation in patients with restric-
ted neck movements: a randomized comparative study. Br J
Anaesth. 2008;100:544---8.
60. Cooper RM. Complications associated with the use of the Gli-
deScope videolaryngoscope. Can J Anaesth. 2007;54:54---7.
61. Hirabayashi Y. Pharyngeal injury related to GlideScope video-
laryngoscope. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137:175---6.
62. Lopez AM, Agusti M, Gambus P, Pons M, Anglada T, Valero R.
A randomized comparison of the Ambu AuraGain versus the
LMA supreme in patients undergoing gynaecologic laparoscopic
surgery. J Clin Monit Comput. 2017;31:1255---62.
63. Moser B, Audigé L, Keller C, Brimacombe J, Gasteiger L,
Bruppacher HR. A prospective, randomized trial of the Ambu
AuraGainTM laryngeal mask versus the LMA® protector air-
way in paralyzed, anesthetized adult men. Minerva Anestesiol.
2018;84:684---92.
64. Mendonca C, Tourville CC, Jefferson H, Nowicka A, Patte-
ril M, Athanassoglou V. Fibreoptic-guided tracheal intubation
through i-gel® and LMA® Protector TM supraglottic air-
way devices - a randomised comparison. Anaesthesia. 2019
Feb;74:203---10.
65. Cook TM, Kelly FE. Time to abandon the ‘vintage’ laryngeal
mask airway and adopt second-generation supraglottic airway
devices as first choice. Br J Anaesth. 2015;115:497---9.
66. Theiler L, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, Urwyler N,
Kaempfen B, Greif R. i-gelTM supraglottic airway in clinical
practice: a prospective observational multicentre study. Br J
Anaesth. 2012;109:990---5.
67. Kristensen MS, Teoh WH, Asai T. Which supraglottic airway will
serve my patient best? Anaesthesia. 2014;69:1189---92.
68. Timmermann A, Bergner UA, Russo SG. Laryngeal mask airway
indications. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28:717---26.
69. Seet E, Yousaf F, Gupta S, Subramanyam R, Wong DT, Chung
F. Use of manometry for laryngeal mask airway reduces pos-
toperative pharyngolaryngeal adverse events. Anesthesiology.
2010;112:652---7.
70. Hensel M, Schmidbauer W, Geppert D, Sehner S, Bogusch G,
Kerner T. Overinflation of the cuff and pressure on the neck
reduce the preventive effect of supraglottic airways on pul-
monary aspiration: an experimental study in human cadavers.
Br J Anaesth. 2016;116:289---94.
71. Saddawi-Konefka D, Hung SL, Kacmarek RM, Jiang Y. Optimi-
zing mask ventilation: literature review and development of a
conceptual framework. Respir Care. 2015;60:1834---40.
72. Patel A. Facemask ventilation before or after neuromus-
cular blocking drugs: where are we now? Anaesthesia.
2014;69:811---5.
73. Calder I, Yentis S, Patel A. Muscle relaxants and airway mana-
gement. Anesthesiology. 2009;111:216---7.
341
74. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner B, Zornow MH, Naguib
M. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex
administered three minutes after rocuronium: a comparison
with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesio-
logy. 2009;110:1020---5.
75. Mendonca C. Sugammadex to rescue a ‘can’t ventilate’ sce-
nario in an anticipated difficult intubation: is it the answer?
Anaesthesia. 2013;68:795---9.
76. Hamaekers AE, Henderson JJ. Equipment and strategies for
emergency tracheal access in the adult patient. Anaesthesia.
2011;66 Suppl. 2:65---80.
77. Melker JS, Gabrielli A. Melker cricothyrotomy kit: an alter-
native to the surgical technique. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2005;114:525---8.
78. Eisenburger P, Laczika K, List M, et al. Comparison of
conventional surgical versus Seldinger technique emergency
cricothyrotomy performed by inexperienced clinicians. Anest-
hesiology. 2000;92:687---90.
79. Langvad S, Hyldmo P, Nakstad A, Vist G, Sandberg M. Emer-
gency cricothyrotomy --- a systematic review. Scand J Trauma
Resusc Emerg Med. 2013;21:43.
80. Hubert V, Duwat A, Deransy R, Mahjoub Y, Dupont H.
Effect of simulation training on compliance with difficult
airway management algorithms technical ability, and ski-
lls retention for emergency cricothyrotomy. Anesthesiology.
2014;120:999---1008.
81. Timmermann A, Chrimes N, Hagberg CA. Need to consider
human factors when determining first-line technique for emer-
gency front-of-neck access. Br J Anaesth. 2016;117:5---7.
82. Bhavani-Shankar K, Philip JH. Defining segments and phases of
a time capnogram. Anesth Analg. 2000;91:973---7.
83. Kristensen MS, Teoh WH, Graumann O, Laursen CB. Ultra-
sonography for clinical decision-making and intervention in
airway management: from the mouth to the lungs and pleurae.
Insights Imaging. 2014;5:253---79.
84. Collins SR, Blank RS. Fiberoptic intubation: an overview and
update. Respir Care. 2014;59:865---80.
85. Kleine-Brueggeney M, Buttenberg M, Greif R, Nabecker S, Thei-
ler L. Evaluation of three unchannelled videolaryngoscopes
and the Macintosh laryngoscope in patients with a simulated
difficult airway: a randomised, controlled trial. Anaesthesia.
2017;72:370---8.
86. Healy DW, Maties O, Hovord D, Kheterpal S. A systematic
review of the role of videolaryngoscopy in successful orotra-
cheal intubation. BMC Anesthesiol. 2012;12:32.
87. El-Boghdadly K, Onwochei DN, Cuddihy J, Ahmad I. A prospec-
tive cohort study of awake fibreoptic intubation practice at a
tertiary centre. Anaesthesia. 2017;72:694---703.
88. Moore A, el-Bahrawy A, El-Mouallem E, et al. Videolaryn-
goscopy or fibreoptic bronchoscopy for awake intubation of
bariatric patients with predicted difficult airways - a randomi-
sed, controlled trial. Anaesthesia. 2017;72:538---9.
89. Rosenstock CV, Thøgersen B, Afshari A, Christensen A-L,
Eriksen C, Gätke MR. Awake fiberoptic or awake video laryngos-
copic tracheal intubation in patients with anticipated difficult
airway management: a randomized clinical trial. Anesthesio-
logy. 2012;116:1210---6.
90. Asai T, Matsumoto H, Shingu K. Awake tracheal intuba-
tion through the intubating laryngeal mask. Can J Anesth.
1999;46:182---4.
91. Wong JK, Tongier WK, Armbruster SC, White PF. Use of the
intubating laryngeal mask airway to facilitate awake orotra-
cheal intubation in patients with cervical spine disorders. J
Clin Anesth. 1999;11:346---8.
92. Shaw IC, Welchew EA, Harrison BJ, Michael S. Complete airway
obstruction during awake fibreoptic intubation. Anaesthesia.
1997;52:582---5.
342
93. Mason RA, Fielder CP. The obstructed airway in head and neck
surgery. Anaesthesia. 1999;54:625---8.
94. Lee MC, Absalom AR, Menon DK, Smith HL. Awake insertion of
the laryngeal mask airway using topical lidocaine and intrave-
nous remifentanil. Anaesthesia. 2006;61:32---5.
95. Dhar P, Osborn I, Brimacombe J, Meenan M, Linton P. Blind oro-
tracheal intubation with the intubating laryngeal mask versus
fibreoptic guided orotracheal intubation with the Ovassapian
airway. A pilot study of awake patients. Anaesth Intensive
Care. 2001;29:252---4.
96. Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric
content and volume. Br J Anaesth. 2014;113:12---22.
97. Salem MR, Khorasani A, Saatee S, Crystal GJ, El-Orbany M.
Gastric tubes and airway management in patients at risk of
aspiration: history, current concepts, and proposal of an algo-
rithm. Anesth Analg. 2014;118:569---79.
98. Jensen AG, Callesen T, Hagemo JS, et al. Scandinavian clini-
cal practice guidelines on general anaesthesia for emergency
situations. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:922---50.
99. Mir F, Patel A, Iqbal R, Cecconi M, Nouraei SAR. A rando-
mised controlled trial comparing transnasal humidified rapid
insufflation ventilatory exchange (THRIVE) pre-oxygenation
with facemask pre-oxygenation in patients undergoing rapid
sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. 2017;72:
439---43.
100. Levitan RM, Kinkle WC, Levin WJ, Everett WW. Laryngeal view
during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid
pressure, backward-upward-rightward pressure, and bimanual
laryngoscopy. Ann Emerg Med. 2006;47:548---55.
101. Kundra P, Garg R, Patwa A, et al. All India Difficult Air-
way Association 2016 guidelines for the management of
anticipated difficult extubation. Indian J Anaesth. 2016;60:
915---21.
A.M. López et al.
102. Artime CA, Hagberg CA. Tracheal extubation. Respir Care.
2014;59:991---1002.
103. Miller RL, Cole RP. Association between reduced cuff leak
volume and postextubation stridor. Chest. 1996;110:1035---40.
104. Ochoa ME, Marín MC, Frutos-Vivar F, et al. Cuff-leak test
for the diagnosis of upper airway obstruction in adults: a
systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med.
2009;35:1171---9.
105. Ellard L, Brown DH, Wong DT. Extubation of a difficult airway
after thyroidectomy: use of a flexible bronchoscope via the
LMA-ClassicTM . Can J Anaesth. 2012;59:53---7.
106. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Fourth National Audit Project
Major complications of airway management in the UK: results
of the Fourth National Audit Project of the Royal College of
Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaest-
hesia. Br J Anaesth. 2011;106:617---31.
107. Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, Smith BE, Fish KJ, Botney
R. Assessment of clinical performance during simulated crises
using both technical and behavioral ratings. Anesthesiology.
1998;89:8---18.
108. Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey
R. Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS): evaluation of a
behavioural marker system. Br J Anaesth. 2003;90:580---8.
109. Wong DT, Prabhu AJ, Coloma M, Imasogie N, Chung FF.
What is the minimum training required for successful cri-
cothyroidotomy?: a study in mannequins. Anesthesiology.
2003;98:349---53.
110. Chandra DB, Savoldelli GL, Joo HS, Weiss ID, Naik VN. Fiberop-
tic oral intubation: the effect of model fidelity on training for
transfer to patient care. Anesthesiology. 2008;109:1007---13.
111. Yee B, Naik VN, Joo HS, et al. Nontechnical skills in anesthesia
crisis management with repeated exposure to simulation-
based education. Anesthesiology. 2005;103:241---8.