DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN
Agentes osmóticos: manitol, isosorbida,
Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA.
EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA
SU EMPLEO CLÍNICO
G. Fernández-Fresnedoa, B. Sánchez Santiagob y M. Arias Rodrígueza
Servicios de aNefrología y Servicio de bFarmacología Clínica.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Introducción
Los diuréticos se sitúan entre los grupos
farmacológicos más ampliamente utiliza-
dos. Promueven la excreción de agua y
electrólitos por los riñones mediante una
perturbación del transporte iónico a lo lar-
go de los diferentes segmentos de la ne-
frona. El objetivo fundamental de la ma-
yoría de los diuréticos se centra en la
obtención de un balance negativo de agua
que consiguen alterando el manejo del so-
dio (Na+) o de la osmolaridad1. Son agen-
tes que actualmente disfrutan de un am-
plio espectro de indicaciones en Medicina,
y por ello están extraordinariamente di-
fundidos en terapéutica clínica. Ello es de-
bido a diversas razones: en primer lugar
a la diversidad de síndromes clínicos que
se expresan por la retención hídrica; en
segundo lugar, a la gran eficacia terapéu-
tica de los distintos grupos farmacológicos
de diuréticos, y en tercer lugar, a que los
diuréticos poseen acciones de muy distinta
índole, independientes o no relacionados
directamente con su actuación como diu-
réticos, como es el caso del efecto hipo-
tensor.
Clasificación
Aunque tradicionalmente se ha utilizado
la clasificación “por el lugar de acción”
(donde cada diurético altera la reabsorción
de Na+)2, dado que éste es un determi-
nante mayor de la potencia del diurético,
actualmente se plantea una clasificación
mixta que incluye además el concepto de
eficacia diurética y la estructura química1.
Medicine 2003; 8(112):5998-6008
5998
Diuréticos de eficacia máxima
Su lugar de acción son los segmentos di-
luyentes cortical y medular del asa de Hen-
le. La fracción de eliminación de Na+ su-
pera el 15% por lo que se denominan
también diuréticos de alto techo. Compo-
nen este grupo varias familias:
1. Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bume-
tanida y piretanida.
2. Derivado de la sulfonilurea: torasemida.
3. Derivado fenoxiacético: ácido etacrínico;
y las tiazolidonas: etozolina.
Diuréticos de eficacia mediana
Su acción se localiza en el primer seg-
mento del túbulo distal y en la porción fi-
nal del segmento diluyente cortical. La
fracción de eliminación del Na+ varía en-
tre el 5% y el 10%. Este grupo lo forman:
1. Tiazidas e hidrotiazidas: hidroclorotiazi-
da, altizida, bendroflumetiazida y mebu-
tizida.
2. Derivados de la tiazidas: clopamida, clor-
talidona, indapamida, xipamida y quine-
tazona.
Diuréticos de eficacia ligera
La fracción de eliminación de Na+ es in-
ferior al 5%. Su lugar de acción varía en
función de la siguiente subclasificación:
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:
acetazolamida y diclorfenamida. Acción
sobre el túbulo contorneado proximal.
2. Ahorradores de potasio (K+): amilorida,
espironolactona y triamtereno. Acción so-
bre el túbulo contorneado distal y la por-
ción inicial del túbulo colector.
3.
glicerina y urea. Acción en el túbulo pro-
ximal y en el asa de Henle.
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de los diuréticos
está íntimamente ligado a los mecanismos
por los que se reabsorbe el Na+. En la ne-
frona cada una de las células transporta-
doras de Na + contiene bombas Na +-K +
ATPasa en la membrana basolateral. Estas
bombas realizan dos funciones: devuelven
el Na+ reabsorbido a la circulación princi-
pal, y mantienen la concentración intra-
celular de Na+ en niveles relativamente ba-
jos. El segundo efecto es particularmente
importante puesto que permite que el Na+
filtrado entre de manera pasiva en las cé-
lulas a favor de un gradiente de concen-
tración3. Este proceso debe estar mediado
por un transportador transmembrana o un
canal de Na+, ya que las partículas carga-
das no pueden atravesar libremente la bi-
capa lipídica de la membrana celular. Cada
uno de los segmentos en que se divide la
nefrona tiene un mecanismo diferenciado
de entrada de Na+ y la habilidad para in-
hibir este paso explica el segmento de la
nefrona en el que actúan las diferentes cla-
ses de diuréticos.
El lugar de acción en la nefrona es un de-
terminante claro de la potencia diurética.
La mayoría del Na+ filtrado se reabsorbe
en el túbulo proximal (60%-65%) y en el
asa de Henle (20%). Como resultado pue-
de esperarse que un diurético de acción
proximal, como el inhibidor de la anhi-
drasa carbónica: (acetazolamida), induzca
la pérdida de cantidades relativamente
grandes de agua y Na+. Esto no ocurre,
sin embargo, ya que la mayoría del exce-
so de fluido puede ser reabsorbido más
distalmente, particularmente en el asa de
Henle1,4.
Una situación de gran similitud, de com-
pensación distal ocurre con los diuréticos
de asa. El túbulo distal, por ejemplo, es
capaz de incrementar su índice de absor-
ción, como se evidencia por la hipertrofia
tubular y por un aumento de la actividad
de la Na+-K+-ATPasa en estudios en ani-
males, e indirectamente por una respues-
ta incrementada a diuréticos tiazídicos en
humanos. Sin embargo, la capacidad de
reabsorción del túbulo distal y de los co-
lectores es relativamente limitada y en la
mayoría de las circunstancias, la respues-
48

ta natriurética a los diuréticos de asa no
está seriamente alterada.
Diuréticos de asa
Mecanismo
Para poder ejercer su acción tienen que
ser secretados a la luz tubular mediante
un transporte activo para ácidos orgáni-
cos (que se localiza en el túbulo proximal),
o mediante difusión pasiva cuando son
diuréticos muy lipofílicos. En la luz tubu-
lar actúan directamente sobre el trans-
portador Na+-K+-2Cl– donde parecen com-
petir por el lugar del cloro mediante la
interacción con proteínas específicas in-
hibiéndolo. Los diuréticos de asa no alte-
ran la bomba Na+-K+ ATPasa de la mem-
brana basolateral. Dado que la reabsorción
del calcio a nivel del asa de Henle es pri-
mariamente pasiva, gracias al gradiente
creado por el transporte de NaCl, los diu-
réticos de asa al inhibir la reabsorción de
NaCl dan lugar a una reducción paralela
de la reabsorción de calcio.
Consecuencias electrolíticas
Con los diuréticos de asa se consigue una
eliminación urinaria importante de Na+ y
Cl–; también se consigue aumentar la ex-
creción de K+ debido a dos razones: el
aumento de la cantidad de Na+ que llega
al túbulo distal, lo que favorece el inter-
cambio con K+ e H+, y la activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona que
favorece la pérdida de K+. Entre este gru-
po, parece ser la torasemida la que me-
nos favorece la pérdida de K+1,5.
Tiazidas
Mecanismo
Inhiben el transporte de Na+ en el túbulo
distal, el segmento conector al final del tú-
bulo distal, y posiblemente en el comien-
zo del túbulo colector cortical (aunque esto
es controvertido). La entrada de Na+ sen-
sible a tiazidas en el extremo distal de la
nefrona está mediada por un cotranspor-
te neutro con NaCl. Tanto el cotranspor-
tador NaCl y en menor grado Na+-H+ y
Cl–-HCO3– intercambiadores son respon-
sables de la reabsorción en estos lugares.
Las tiazidas inhiben la reabsorción de NaCl
en estos segmentos por competición so-
bre el lugar del clorhídrico del transpor-
tador.
49
DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA SU EMPLEO CLÍNICO
Consecuencias electrolíticas Na+ y cloro provocando como resultado
la pérdida de NaCl y NaHCO3.
Los segmentos sobre los que actúan la tia-
zidas normalmente reabsorben menos de
la carga filtrada que el asa de Henle y Consecuencias electrolíticas
como resultado éstos son diuréticos me-
La diuresis neta no obstante es modesta
nos potentes. Cuando se administran a
debido a dos razones: a) primero la ma-
dosis altas suelen inhibir la reabsorción
yoría del exceso de fluido conseguido es
del 3%-5% del Na+ filtrado. Como los diu-
reclamado en segmentos posteriores como
réticos de asa, las tiazidas pueden afec-
el asa de Henle, y b) la acción diurética se
tar de forma importante el manejo del cal-
va atenuando progresivamente por la aci-
cio. El túbulo distal es donde tiene lugar
dosis metabólica que resulta de la pérdi-
la mayor reabsorción activa del calcio en
da de bicarbonato en la orina1,5.
la nefrona, un efecto que es indepen-
diente del transporte de Na+. Aunque las
tiazidas inhiben la reabsorción de Na+ en
este segmento, son capaces al mismo
Diuréticos osmóticos: manitol
tiempo de incrementar la reabsorción de Mecanismo
calcio1,5.
El manitol es un polisacárido no reabsor-
bible que tras ser filtrado por el gloméru-
lo actúa como un diurético osmótico, in-
Ahorradores de potasio hibiendo la reabsorción de Na+ y agua en
Mecanismo el túbulo proximal y de manera más in-
tensa en el asa de Henle.
Actúan sobre las células principales en el
túbulo colector cortical. La entrada de Na+
en estos segmentos es mediada por ca- Consecuencias electrolíticas
nales de Na+ sensibles a la aldosterona,
Al contrario que otros diuréticos, el ma-
más que por transportadores. La reabsor-
nitol produce una diuresis con exceso de
ción de Na+, sin un anión, crea un gra-
agua con relación al Na+ y al K+. El ma-
diente eléctrico luminal negativo que fa-
nitol puede generar un incremento im-
vorece la secreción de K + (a través de
portante en la osmolaridad plasmática por
canales selectivos de K+) y de H+. La ami-
dos mecanismos diferentes: a) la diuresis
lorida, triamtereno y espironolactona dis-
preferentemente a expensas de agua cuan-
minuyen el número de canales de Na +
do la administración es recurrente y si las
abiertos. Los dos primeros son cationes y
pérdidas no son repuestas puede llevar a
actúan directamente sobre los canales
una hipernatremia y a un déficit de agua,
y la espironolactona inhibe competitiva-
y b) en pacientes en fallo renal el manitol
mente el efecto de la aldosterona. La es-
puede retenerse incrementando directa-
pironolactona también puede inhibir di-
mente la osmolaridad del plasma. Tiene
rectamente el efecto de la aldosterona en
lugar la salida de agua intracelular a favor
el túbulo distal, disminuyendo el número
de cotransportadores NaCl.
de un gradiente de concentración pro-
vocando una expansión transitoria del
volumen plasmático; una situación de hi-
Consecuencias electrolíticas perosmolaridad con hiponatremia por di-
lución. La restauración de la situación se
Los ahorradores de K+ tienen una activi-
centrará en la hiperosmolaridad no en la
dad natriurética relativamente baja, con
hiponatremia1,5.
una máxima excreción del 1%-2% del to-
tal de Na+ filtrado1,5.
Conceptos esenciales
Inhibidores de la anhidrasa de farmacocinética
carbónica: acetazolamida y farmacodinámica
Mecanismo
Dado que los diuréticos actúan en el tú-
Inhibe la actividad de la anhidrasa carbó- bulo renal, a donde llegan desde la circu-
nica, la cual tiene un importante papel en lación sistémica por filtración o secreción,
la reabsorción proximal de bicarbonato, el nivel del fármaco no siempre es fiel re-
5999
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

flejo de su efecto. Es decir, que no existe
necesariamente relación entre el inicio de
la acción farmacológica, la máxima in-
tensidad de su efecto y la duración del
mismo, y las concentraciones plasmáticas
en el tiempo (ausencia de relación nivel-
efecto). Esto se cumple para las tiazidas y
los diuréticos de asa6. Por ello, en las ta-
blas adjuntas sólo se señalan parámetros
farmacocinéticos muy concretos de algu-
nos representantes de los grupos de diu-
réticos ya mencionados además de sus
propiedades farmacodinámicas.
Todos los diuréticos excepto los osmóti-
cos se secretan a la orina de forma activa
desde las células del túbulo proximal. El
alto grado de unión a proteínas limita de
manera rotunda su filtración glomerular,
incluso en pacientes con hipoalbumine-
mia. Esta unión a proteínas mantiene el
diurético en el compartimento vascular
conduciéndolo hasta los lugares de secre-
ción específica de las células del túbulo
proximal.
dia y duración de acción que los diuréti-
cos de asa (tabla 2), lo que permite su ad-
ministración una o dos veces al día5,6.
Diuréticos ahorradores
de potasio
Sólo se pueden administrar por vía oral y
presentan grandes diferencias en su vida
media y metabolismo (tabla 3). Mientras
amilorida se excreta por vía renal, el triam-
tereno se transforma en el hígado en un
metabolito activo que se secreta a la luz
tubular. La espironolactona se convierte
en varios metabolitos activos, el principal
de ellos es la canrenona5,6.
Diuréticos osmóticos
El manitol se administra por vía intrave-
nosa, se filtra libremente por el gloméru-
lo y es excretado intacto en la orina. Apro-
ximadamente el 90% de una dosis se re-
cupera en la orina después de 24 horas.
En la tabla 4 se recogen algunas de las ca-
racterísticas farmacológicas de los diuré-
ticos osmóticos5.
Tolerancia
El efecto de los diuréticos puede disminuir
con su uso por un mecanismo de toleran-
cia. Existen dos formas de tolerancia a diu-
réticos: tolerancia a corto plazo y a largo
plazo. La tolerancia a corto plazo signifi-
ca un descenso en la respuesta al diuréti-
co tras la primera dosis administrada. Esto
puede prevenirse restaurando la pérdida
de volumen inducida por el diurético; apa-
rentemente esta respuesta protege el vo-
lumen intravascular. El mecanismo de gé-
nesis es desconocido, y puede estar
mediado por la activación de la angioten-
sina II o por el sistema nervioso simpáti-

TABLA 1
Características farmacocinéticas-farmacodinámicas de los diuréticos de asa
Diuréticos de asa
Inicio
Los diuréticos de asa pueden ser adminis- Pico Duración Biodisponibilidad T1/2
Diurético de la acción Potencia
(min) (horas) (%) (min)
trados por vía oral con alto grado de bio- (min)
disponibilidad y rapidez de acción, o por Furosemida
vía parenteral. Su administración intrave- Oral 60 60-120 6-8 60-64 ≈ 120* 1
nosa por tanto sólo aporta beneficios en
iv o im 5 30 2 1
situaciones urgentes o cuando la vía oral
Acido etacrínico
es imposible. Las principales característi-
cas diferenciadoras de cada uno de los Oral 30 120 6-8 ≈ 100 60 0,6-0,8
diuréticos de asa quedan reflejadas en la iv o im 5 15-30 2 0,6-0,8
tabla 1. Además se diferencian por su me- Bumetanida
tabolismo, que en el caso de la furo- Oral 30-60 60-120 4-6 72-96 60-90 ≈ 40
semida es renal, lo que condiciona un
iv o im Minutos 15-30 0,5-1 ≈ 40
aumento de su vida media en situaciones
Torasemida
de insuficiencia renal, siendo en los res-
tantes diuréticos del grupo un metabolis- Oral 60 60-120 6-8 ≈ 80 210 2-4
mo hepático. Una peculiaridad de la furo- iv o im 10 60 6-8 2-4
semida es su gran variabilidad en la *Alargada en la insuficiencia renal y en neonatos. iv: por vía intravenosa; im: por vía intramuscular.
absorción que puede fluctuar desde el 10%
al 100% y que obliga a probar diferentes
TABLA 2
dosis antes de juzgar que el fármaco es
Características farmacocinéticas-farmacodinámicas de las tiazidas
ineficaz5-7.
Inicio
Pico Duración Biodisponibilidad T 1/2
Diurético de la acción
(horas) (horas) (%) (horas)
(horas)
Tiazidas
Bendroflumetiazida 2 4 12-16 100 3-3,9
En el caso de las tiazidas los datos far- Clorotiazida 2 4 12-16 10-21 0,75-2
macocinéticos y la influencia de las en- Clortalidona 2-3 2-6 24-72 64 40
fermedades (insuficiencia renal y hepáti-
Hidroclorotiazida 2 4-6 12-16 65-75 5,6-14,8
ca) sobre ellos son peor conocidos a pesar
Indapamida 1-2 Hasta 2 Hasta 36 93 ≈ 14
de su extendido uso. Sólo se pueden ad-
ministrar por vía oral, en general tienen Quinetazona 2 6 18-24 sd sd
buena biodisponibilidad, y mayor vida me- sd: sin datos.

6000 50

TABLA 3
Características farmacocinéticas-farmacodinámicas de los diuréticos ahorradores de potasio
Inicio
Pico
Diurético de la acción
(horas)
(horas)
Amilorida 2 6-10
Espironolactona 24-48 48-72
Triamtereno 2-4 6-8
TABLA 4
Características farmacocinéticas-farmacodinámicas de los diuréticos osmóticos
Inicio de la acción
Diuréticos (minutos)
Glicerina oral 10-30
Isosorbide oral 10-30
Manitol 30-60
Urea 30-45
sd: sin datos.
co, pero ni la inhibición del sistema de la
enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) ni el bloqueo adrenérgico por sepa-
rado o en conjunto lo previenen1,6.
Con una administración a largo plazo del
diurético de asa, un incremento en la ex-
posición a solutos causa una hipertrofia de
los segmentos distales de la nefrona con
incrementos concomitantes de la reab-
sorción de Na+. El Na+ que escapa por el
asa de Henle se reabsorbe en lugares más
distales, disminuyendo el global de la diu-
resis; el resultado es la tolerancia a largo
plazo con los diuréticos de asa. Las tiazi-
das bloquean los lugares en los que ocu-
rre la hipertrofia, lo que apoyaría la elec-
ción de tratamientos combinados de
diuréticos de asa y tiazidas8.
Efectos secundarios
La mayoría de las reacciones adversas de-
rivan de la propia acción diurética y su
incidencia y gravedad dependen de la in-
tensidad del tratamiento y de la propia en-
fermedad de base. El perfil metabólico ad-
verso inducido por los diuréticos sobre
algunos parámetros bioquímicos ha susci-
tado una viva polémica en años recientes,
sobre todo en cuanto a su posible efecto
perjudicial en pacientes hipertensos con
daño orgánico cardiovascular previamen-
te conocido, y máxime cuando son admi-
nistrados a dosis elevadas y durante lar-
go tiempo. Los efectos secundarios más
relevantes de los diuréticos pueden en-
globarse en dos grandes grupos: trastor-
51
DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA SU EMPLEO CLÍNICO
Duración Biodisponibilidad T 1/2
(horas) (%) (horas)
24 15-25
48-72 Más de 90
12-16 30-70
Pico Duración
(horas) (horas) T 1/2
1-1,5 4-5 30’-45’
1-1,5 5-6 5-9,5 h
1 6-8 15’-100’
1 5-6 sd
nos hidroelectrolíticos y trastornos meta-
bólicos.
Trastornos hidroelectrolíticos
Hipopotasemia
Es uno de los efectos no deseables más
importante producido por la mayoría de
los diuréticos excepto los ahorradores
de potasio, y su cuantía depende del tipo,
vida media y dosis del diurético. Las tia-
zidas son más caliuréticas que los diuréti-
cos de asa. Aproximadamente el 50% de
los pacientes en tratamiento con dosis con-
vencionales de tiazidas (50 mg de hidro-
clorotiazida o similar) presentan concen-
traciones de K inferiores a 3,5 mEq/l. Es
más frecuente cuando se utilizan dosis al-
tas y mantenidas y en ciertas circunstan-
cias como una ingesta inadecuada de po-
tasio (anorexia y ancianos), cuando existen
pérdidas excesivas gastrointestinales (vó-
mitos, diarrea, abuso de laxantes) o re-
nales (hiperaldosteronismo secundario), en
situaciones de hipovolemia o cuando exis-
te una ingesta elevada de sal9,10.
Las consecuencias clínicas de la hipopo-
tasemia pueden ir desde síntomas leves
(debilidad, fatiga o calambres) hasta sín-
tomas más graves como las arritmias y/o
muerte súbita, fundamentalmente en pa-
cientes con enfermedad coronaria o hi-
pertrofia ventricular o pacientes en trata-
miento con digital, ya que aumenta la
toxicidad digitálica11.
El principio básico para prevenir la hipo-
potasemia es usar la dosis más baja posi-
ble de diurético. Antes de iniciar trata-
miento diurético se debe comprobar el po-
tasio sérico y realizar monitorización pe-
riódica en tratamientos prolongados. Las
pérdidas urinarias de potasio pueden re-
6-9 ducirse con9,12: a) restricción moderada de
20 sodio de la dieta (60-90 mEq/l); b) aso-
3 ciación con diuréticos ahorradores de po-
tasio (en especial en pacientes cardiópa-
tas tratados con digital y en cirróticos); c)
asociación con inhibidores de la ECA
(IECA) o antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARA II), y d) adminis-
tración de suplementos de potasio: zumos
de fruta, potasio oral o bien citrato de po-
tasio (que en pacientes tratados con tiazi-
das puede reducir la excreción urinaria de
calcio y prevenir la litiasis renal) o bien en
forma de cloruro potásico (en forma mi-
croencapsulada que se tolera mejor a ni-
vel gástrico que el preparado líquido).
Conviene destacar que la torasemida, diu-
rético de asa de última generación, a di-
ferencia de la furosemida, induce menor
grado de hipopotasemia. Dosis de 2,5 mg
no modifican los valores de potasio de for-
ma significativa13.
Hiperpotasemia
Puede aparecer con los diuréticos ahorra-
dores de potasio y aunque menos fre-
cuente que la hipopotasemia puede tener
consecuencias más graves, y ocasional-
mente letales. Los factores de riesgo
son9,10: a) presencia de insuficiencia renal
(aclaramiento inferior a 50 ml/min); b) pa-
ciente anciano; c) diabetes mellitus (en
especial con acidosis tubular tipo IV), y
d) tratamiento concomitante con otros
fármacos que inducen hiperpotasemia
(suplementos orales de potasio, IECA, an-
tiinflamatorios no esteroideos, bloquea-
dores beta, heparina).
Hipovolemia
Normalmente la depleción de volumen sue-
le ser ligera y bien tolerada, sin embargo
en pacientes ancianos y en aquéllos con dis-
minución del volumen plasmático efectivo
(insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática)
pueden aparecer signos clínicos de hipovo-
lemia como la hipotensión ortostática9,10.
Hipomagnesemia
Algunos de los problemas atribuidos a la
hipopotasemia pueden ser provocados en
6001
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
realidad por hipomagnesemia y a veces
no es posible reponer el potasio en pre-
sencia de ella. Los diuréticos de asa tien-
den a causar más pérdida de magnesio
urinario que las tiazidas, aunque con do-
sis elevadas de ambos puede haber de-
pleción significativa de magnesio. En cual-
quier caso, las dosis convencionales de
diuréticos rara vez inducen hipomagnese-
mia. El manejo de este trastorno se basa
en prescribir dosis más bajas de diuréti-
cos y la administración concomitante de
ahorrador de potasio. Si se requiere re-
posición se puede administrar óxido de
magnesio por vía oral9,10.
Hiponatremia
El tratamiento diurético crónico induce
una reducción de la volemia efectiva que
disminuirá la capacidad del riñón para ex-
cretar agua pudiendo observar ligeras
caídas asintomáticas de la concentración
sérica de sodio. Esta alteración electrolí-
tica aparece asociada más comúnmen-
te con las tiazidas solas o en combinación
con diuréticos ahorradores. En la mayoría
de los pacientes esta hiponatremia ocurre
en las dos primeras semanas e incluso en
las primeras 24 horas tras la administra-
ción del diurético. En raras ocasiones, par-
ticularmente en mujeres mayores que pa-
recen tener un volumen hídrico expandido
por una mayor ingesta de agua frente a
una menor capacidad de excretar agua li-
bre, se produce una hiponatremia marca-
da y sintomática. El manejo de la hipo-
natremia conlleva la supresión de los
diuréticos, restringir la ingesta de agua y
también la de sal9,10,12.
Alteraciones del equilibrio ácido-base
La contracción de volumen que producen
los diuréticos de asa y las tiazidas incre-
menta la reabsorción de bicarbonato en el
túbulo proximal y la secreción de protones
en el túbulo distal produciendo alcalosis me-
tabólica. Los ahorradores de potasio que
conservan protones, si se administran jun-
to con tiazidas y diuréticos, pueden con-
trarrestar este efecto. Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica y los ahorradores so-
los pueden causar acidosis metabólica12.
Alteraciones del metabolismo del calcio
El tratamiento crónico con tiazidas dismi-
nuye la excreción urinaria de calcio acom-
6002
pañado de una reducción de la absorción
intestinal. Por tanto, es habitual un ligero
aumento del calcio sérico (0,1-0,2 mg/dl)
estimándose la incidencia de hipercalce-
mia en un 12%. Además las tiazidas pue-
den desenmascarar o empeorar la hiper-
calcemia del hiperparatiroidismo primario,
del tratamiento con vitamina D o de la hi-
percalcemia tumoral. Por tanto, antes de
iniciar el tratamiento con tiazidas debe
comprobarse el calcio sérico y monitori-
zarlo periódicamente. El hecho de que los
niveles de calcio no continúen aumentan-
do a pesar de una menor excreción de cal-
cio posiblemente es reflejo de la combi-
nación de una menor absorción intestinal
de calcio y una retención ósea de cal-
cio10,12.
A diferencia de las tiazidas, los diuréticos
de asa aumentan la excreción renal de
calcio.
Trastornos metabólicos
Hiperuricemia y gota
El tratamiento con tiazidas y diuréticos de
asa aumenta la incidencia de hiperurice-
mia que puede producirse hasta en un
40% de los pacientes y suele ser asinto-
mática. No es necesario tratar la hiperu-
ricemia inducida por diuréticos a no ser
que aparezca gota o litiasis, en cuyo caso
estaría indicada la administración de pro-
benecid o alopurinol o un diurético urico-
súrico como la indacrinona. Como la hi-
peruricemia ocurre por un aumento de la
reabsorción proximal de ácido úrico cau-
sado por la contracción de volumen y la
activación del sistema renina-angiotensi-
na, la administración de un IECA o ARA II
puede prevenir o revertir este tras-
torno10,12.
Hiperlipidemia
Múltiples estudios han puesto de mani-
fiesto los efectos adversos de altas dosis
de diuréticos provocando un aumento de
los niveles séricos de colesterol total, co-
lesterol ligado a lipoproteínas de baja den-
sidad (LDL) y triglicéridos con escaso efec-
to sobre los niveles de colesterol ligado a
lipoproteínas de alta densidad (HDL)14. Los
cambios en el perfil lipídico causados por
los distintos diuréticos no son uniformes.
La indapamida parece no tener efecto so-
bre los triglicéridos y sobre el colesterol
LDL pudiendo incluso incrementar el co-
lesterol HDL. Los ahorradores de potasio
solos o en combinación con dosis bajas de
tiazidas no parecen tener efectos negati-
vos sobre el perfil lipídico. Cuando a la vez
se sigue un programa nutricional y de ejer-
cicio físico, las alteraciones lipídicas dis-
minuyen y son menos duraderas. Duran-
te el tratamiento diurético se deben
controlar los niveles lipídicos, indicar una
dieta pobre en grasas saturadas y de per-
sistir la dislipidemia se debe considerar
reducir las dosis o suspender el trata-
miento y de no ser posible asociar un fár-
maco hipolipidemiante10,12.
Intolerancia a la glucosa y resistencia
a la insulina
Se ha observado resistencia a la insulina,
alteración de la tolerancia a la glucosa,
precipitación de diabetes y empeora-
miento del control de la glucemia en dia-
béticos en pacientes en tratamiento con
diuréticos. El efecto sobre el metabolismo
hidrocarbonado es más pronunciado tras
la administración de diuréticos de vida me-
dia más larga y es menos marcado con los
diuréticos de asa. La indapamida (2,5
mg/día) y los ahorradores de potasio pa-
recen ser neutros en este sentido. Al igual
que con los demás efectos adversos de los
diuréticos, estas alteraciones se observan
mayormente con dosis más elevadas y
prácticamente no aparecen con dosis más
bajas (equivalentes a 12,5 mg de hidro-
clorotiazida) lo que tiene especial impor-
tancia en el tratamiento de la hipertensión
donde la resistencia a la insulina puede
ser un hallazgo per se. El efecto diabetó-
geno es reversible al suspender el trata-
miento aunque no inmediatamente10,12.
Otros efectos secundarios
La furosemida y demás diuréticos de asa
(en especial el ácido etacrínico) pueden
provocar ototoxicidad que suele ser re-
versible en horas aunque puede ser per-
manente. El riesgo es mayor con dosis ele-
vadas en general administradas por vía
parenteral (240 mg/h de furosemida) y en
pacientes con insuficiencia renal. La oto-
toxicidad es claramente potenciada por la
asociación con los antibióticos aminoglu-
cósidos12. Pueden producir reacciones alér-
gicas, la mayoría de escasa intensidad
(cutáneas), pero algunas pueden ser gra-
ves. Las reacciones alérgicas de la tiazidas
52
 DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA SU EMPLEO CLÍNICO

pueden ser cruzadas con la furosemida y diuréticos y sus pautas de utilización. No TABLA 5
bumetanida por su semejanza química1. se hace hincapié en el resto de medidas Rango de dosis e intervalos de administración
de los diuréticos en el tratamiento
Pueden provocar también molestias gas- que constituyen el contexto terapéutico en
de la hipertensión arterial
trointestinales, pancreatitis, anemia he- el que se ha de integrar obligadamente el
molítica, retención de orina o incontinen- uso de diuréticos. Rango Intervalos
Diurético de dosis de dosis
cia en ancianos12. La impotencia puede ser (mg/día) (horas)
más frecuente con diuréticos que con otros
Diuréticos tiazídicos
fármacos10. En pacientes sometidos a tra- Hipertensión arterial Clortalidona 12,5-50 24-48
tamiento crónico con espironolactona se
ha observado ginecomastia en los hom- Los diuréticos desempeñan un papel fun- Hidroclorotiazida 12,5-50 24

bres y mastodinia en las mujeres1. Las tia- damental en el tratamiento de la hiper- Indapamida 1,25-2,5 24
zidas, furosemida y clortalidona pueden tensión arterial. A pesar de la introducción Xipamida 10-20 24
producir nefritis intersticial aguda ocasio- de nuevos fármacos antihipertensivos, los Diuréticos de asa
nalmente con granulomas y más frecuen- diuréticos siguen siendo un fármaco de
Furosemida 40-240 8-12
te en combinación con triamtereno. La primera elección en el manejo terapéuti-
Piretanida 3-12 24
suspensión del tratamiento resuelve el cua- co del paciente hipertenso15,16. La eviden-
dro y el hallazgo de granulomas puede ser cia acumulada ha mostrado claramente Torasemida 2,5-20 12-24

indicación del tratamiento con esteroi-
des12.
Indicaciones
Los diuréticos constituyen uno de los gru-
pos de fármacos más utilizados en la prác-
tica clínica habitual. Su indicación princi-
pal la constituyen los estados edematosos.
Sin embargo, los diuréticos también mo-
difican el transporte tubular de electróli-
tos, de ahí que en su uso clínico también
se contemplen situaciones sin edema en
las que existe una alteración de la ho-
meostasis hidroelectrolítica y del equili-
brio ácido-base. Por último, las acciones
extrarrenales de los diuréticos han per-
mitido su empleo en una patología muy
frecuente como es la hipertensión. El buen
uso clínico de los diuréticos presenta tres
requisitos fundamentales: a) conocer las
bases del proceso fisiopatológico para jus-
tificar su indicación; b) aprovechar las ca-
racterísticas farmacológicas de cada fár-
maco con el fin de optimizar su eficacia,
y c) adecuar la administración individual
a cada paciente para minimizar los efec-
tos secundarios.
De su observancia dependerá que los diu-
réticos sigan siendo parte insustituible del
arsenal terapéutico, evitando así que sean
una fuente de iatrogenia.
Indicaciones prácticas para
su empleo clínico. Criterios
de empleo y sustitución.
Posología
En este apartado se consideran las situa-
ciones en las que está indicado el uso de
que los diuréticos, sobre todo los tiazídi-
cos, junto con los bloqueadores beta, no
sólo son efectivos en el control de la pre-
sión arterial, sino en la reducción de la
morbimortalidad cardiovascular y cere-
brovascular asociadas17. El efecto antihi-
pertensivo a largo plazo de los diuréticos
se debe a la normalización de las resis-
tencias periféricas en mayor medida que
a la disminución del gasto cardíaco, no es-
tando claros los mecanismos de este efec-
to vasodilatador10,18.
Entre el amplio espectro de regímenes an-
tihipertensivos, los diuréticos tienen la
ventaja de poseer pocas contraindicacio-
nes reales y un perfil de tolerancia muy
bien definido, con respecto a otros fár-
macos antihipertensivos disponibles en el
mercado, cuando se prescriben a las do-
sis adecuadas. Las tiazidas se han consi-
derado como los diuréticos de elección con
un perfil de eficacia superior en compa-
ración con el que ofrecen los diuréticos de
asa más conocidos como la furosemida,
concepto relacionado con la corta dura-
ción de acción de estos últimos y su efec-
to rebote. Los diuréticos deben utilizarse
a dosis bajas, equivalentes a un máximo
de 25 mg de hidroclorotiazida, y a menu-
do a la mitad de dosis o menos, con ob-
jeto de reducir los efectos adversos, a la
vez que se mantienen los efectos aporta-
dos (tabla 5)19. Muchos de sus efectos se-
cundarios como la depleción de potasio,
la intolerancia a la glucosa y la impoten-
cia se asocian a dosis altas, del orden de
50-100 mg de hidroclorotiazida y clortali-
dona que se utilizaron inicialmente. La ma-
yoría de los pacientes mostrará una bue-
na respuesta con dosis bajas, si bien el
efecto antihipertensivo completo puede no
manifestarse hasta pasadas 4 semanas,
Diuréticos distales
Amilorida 2,5-5 24
Espironolactona 25-100 12-24
Triamtereno 25-100 12- 24
Para su uso por vía oral. Por orden alfabético dentro de cada grupo.
por lo que se recomienda paciencia cuan-
do se prescriben dosis bajas10.
El uso de los diuréticos de asa se ha re-
comendado hasta la actualidad sólo para
el manejo de pacientes hipertensos que
han desarrollado un cierto grado de insu-
ficiencia renal (hipertensión volumen-de-
pendiente) y para el control de las crisis
hipertensivas, pero no como fármacos an-
tihipertensivos de primera elección10. Los
nuevos diuréticos de asa como la torase-
mida, con una duración de acción más
prolongada que la furosemida, han mos-
trado en monoterapia una eficacia com-
parable a las tiazidas20.
Los diuréticos se recomiendan especial-
mente como antihipertensivos en4,10: pa-
cientes ancianos y en los pacientes de raza
negra, hipertensión sistólica aislada, hi-
pertensión con renina baja, hipertensión
volumen-dependiente (inducida por este-
roides e hipertensión renal de origen pa-
renquimatoso) e hipertensión de aquellos
pacientes en los que coexiste una situa-
ción de expansión de volumen (insufi-
ciencia cardíaca).
Por el efecto hipercalcemiante de las tia-
zidas y su efecto beneficioso sobre el hue-
so osteopénico de las pacientes mayores
o mujeres menopáusicas, éstas podrían ser
aconsejables en estas circunstancias. La
existencia de alteraciones metabólicas
como la gota, la diabetes mellitus o las hi-
perlipidemias contraindicaría relativa-
mente su utilización10.

53 6003
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)

Son los agentes de elección en las asocia-
ciones con cualquiera de los demás gru-
pos de fármacos antihipertensivos. La
suma diurético-IECA o diurético-ARA II po-
tencia su efecto hipotensor y mejora los
efectos metabólicos adversos. Esta com-
binación es esencial en el paciente con in-
suficiencia cardíaca. No es aconsejable
administrar IECA-ARA II y diuréticos aho-
rradores de K+ especialmente a pacientes
con insuficiencia renal, fundamentalmen-
te diabéticos por el riesgo de hiperpo-
tasemia. La asociación de diuréticos y
vasodilatadores, como hidralazina o mi-
noxidil, es fundamental para contrarres-
tar la retención de sodio que llevan con-
sigo los vasodilatadores10.
Por último, la resistencia a la acción na-
triurética y antihipertensiva de los diu-
réticos puede obedecer a varias razo-
nes10:
1. Ingesta excesiva de sodio.
2. Presencia de insuficiencia renal: las tia-
zidas no son eficaces en presencia de un
aclaramiento de creatinina inferior a
30 ml/min. Pueden tener utilidad asocia-
dos a diuréticos de asa. Los ahorradores
de potasio están contraindicados.
3. Variaciones farmacocinéticas (alimen-
tos que alteren la absorción y la biodis-
ponibilidad de los diuréticos).
4. Ingesta de antiinflamatorios no esteroi-
deos.
Síndrome nefrótico
El empleo de diuréticos en el tratamiento
del edema del síndrome nefrótico se basa
en impedir la reabsorción de sodio y agua
para así provocar un balance hidrosalino
negativo que favorezca la corrección del ex-
ceso de volumen de líquido extracelular.

Edema

Insuficiencia renal Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia cardíaca

HCTZ Espironolactona: Leve

dosis hasta 400 mg/día

Sustituir
ClCr > 50 ml/min Sí No

ClCr > 50 ml/min

No Sí

Añadir Añadir Sí No

HCTZ
25-50 mg/12 h

Sustituir

Diuréticos de asa
Determinar dosis efectiva
Administrar tan frecuentemente como sea necesario
para obtener respuesta

Añadir

Tiazidas según el ClCr

< 20 ml/min 20-50 ml/min > 50 ml/min

100-200 mg 50-100 mg 25-50 mg

HCTZ/día

Añadir diurético distal

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento diurético en pacientes con edema causado por enfermedad renal, hepática y cardíaca. ClCr: aclaramiento de creatinina; HCTZ: hidroclorotiazida.

6004 54
 DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA SU EMPLEO CLÍNICO

La restricción de sal de la dieta tiene gran
importancia, sin embargo esta medida pue-
de ser insuficiente para conseguir un ba-
lance negativo de agua y sal y se hace pre-
ciso el empleo de diuréticos. Se debe iniciar
el tratamiento con tiazidas a dosis crecien-
tes (50-100 mg de hidroclorotiazida, 500-
1.000 mg de clorotiazida, 50-100 mg de
clortalidona). En presencia de insuficiencia
renal o en ausencia de respuesta a las tia-
zidas estarían indicados los diuréticos de
asa, teniendo presente que, a igualdad
de dosis, la respuesta natriurética es infe-
rior a la observada en sujetos sanos (fig. 1).
Esto es debido a la unión del diurético a
la albúmina en el fluido tubular, disminu-
yendo por tanto la cantidad de diurético
activo. En general cuando la concentra-
ción de albúmina en orina es superior a 4
g por litro casi la mitad del diurético está
unido a la albúmina; por tanto, las dosis
a utilizar deben ser dos o tres veces las
normales (furosemida 80-120 mg intrave-
nosa (iv), 160-240 mg por vía oral; tora-
semida 15-50 mg) (tabla 6)6,21. Además, la
acción del diurético en las células del asa
de Henle puede estar disminuida por el
TABLA 6
Dosis techo de los diuréticos de asa (mg) en la enfermedad renal
Furosemida
Condición
iv
Insuficiencia renal crónica
Moderada (FG* 20-50 ml/min) 120
Severa (FG <20 ml/min) 200
Síndrome nefrótico con FG normal 120
FG: filtrado glomerular; iv: por vía intravenosa.
aumento de reabsorción de sodio en el tú-
bulo proximal y distal, por lo que los diu-
réticos deben administrarse con mayor fre-
cuencia. Si se precisa mayor efecto
diurético se puede asociar a las tiazidas y
a los diuréticos de asa, diuréticos ahorra-
dores de potasio, especialmente si apa-
rece hipopotasemia, pero con estrecho
control ambulatorio o en el medio hospi-
talario6,21. Un potencial problema del uso
de diuréticos es la caída aguda del volu-
men intravascular y el desarrollo de insu-
ficiencia renal prerrenal. Por tanto, el co-
rrecto uso de diuréticos en estos pacientes
conlleva el aumento gradual de la dosis,
evitando fluctuaciones importantes de
peso.
En el síndrome nefrótico, las concentra-
ciones de albúmina son habitualmente
muy bajas, por lo cual la difusión del diu-
rético al espacio extracelular está aumen-
tada, reduciéndose por tanto la llegada del
diurético a su sitio de acción renal. En es-
tos casos, especialmente cuando la albú-
mina sérica es inferior a 2 g/dl, puede ser
útil la asociación de una perfusión de al-
búmina (12,5-25 mg) y furosemida iv (40-
Bumetanida Torasemida
Oral iv Oral iv Oral
240 3 3 50 50
400 10 10 100 100
240 3 50
80 mg). Sin embargo, la infusión de al-
búmina es ineficaz para aumentar la
albúmina plasmática, ya que es rápida-
mente excretada en la orina prolongán-
dose el estado nefrótico y supone además
una relativa sobrecarga se sal22. Por tan-
to, parece más eficaz la utilización de es-
trategias que limiten la albuminuria como
la utilización de IECA o ARA II o la res-
tricción de las proteínas de la dieta21.
En casos de refractariedad al tratamiento
debe valorarse si la ingesta de sal es ex-
cesiva o bien si se están empleando dosis
inadecuadas de diuréticos (tabla 7).
Insuficiencia renal
Tanto en la insuficiencia renal aguda como
en la crónica, el origen del edema se atri-
buye al aumento de la presión hidrostáti-
ca de la sangre, a su vez secundario a la
expansión de la volemia producida por
la retención renal de agua y sodio.
Los diuréticos de asa son los diuréticos de
elección en los pacientes con insuficien-
cia renal, los cuales disminuyen el edema,
tratan la hipertensión arterial y corrigen
la acidosis metabólica y la hiperpotasemia.
Dosis elevadas de tiazidas pueden produ-
cir diuresis en pacientes con insuficiencia
renal moderada, pero la respuesta en pa-
cientes con aclaramiento de creatinina in-
ferior a 30 ml/min es escasa21.
En pacientes con aclaramiento de 15
ml/min sólo de una quinta a una décima
parte del diurético de asa es secretado en
el túbulo, por lo cual deben administrar-
se dosis más elevadas para conseguir una

TABLA 7
Regímenes terapéuticos de diuréticos de asa en pacientes con inadecuada respuesta a la terapia inicial

Insuficiencia renal Función renal conservada*

Factor
Moderada Severa Síndrome nefrótico Cirrosis Insuficiencia cardíaca

Mecanismo de disminución Llegada inadecuada al sitio Respuesta nefronal disminuida Respuesta nefronal disminuida Respuesta nefronal disminuida
de respuesta de acción Unión del diurético a las
proteínas urinarias
Aproximación terapéutica Administración de dosis Administración de dosis Intervalos más cortos Intervalos más cortos
suficientemente alta suficientemente alta de administración de administración
para conseguir una cantidad para conseguir una cantidad
efectiva en el sitio de acción efectiva de diurético no unido
a proteínas
Intervalos más cortos
de administración
Dosis máximas iv (mg)**
Furosemida 80-160 160-200 80-120 40 40-80
Bumetanida 4-8 8-10 2-3 1 1-2
Torasemida 20-50 50-100 20-50 10 10-20
*Función renal conservada se define como un aclaramiento de creatinina superior a 75 ml/min.
**Si se administra la dosis máxima sin respuesta, se puede asociar un diurético tiazídico. iv: por vía intravenosa.

55 6005
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
cantidad adecuada de diurético en el flui-
do tubular. Las nefronas intactas de los
pacientes con insuficiencia renal mantie-
nen su respuesta al diurético, el problema
es conseguir que éste llegue al sitio de ac-
ción6. La dosis máxima de diurético que
puede administrarse a un paciente con in-
suficiencia renal queda reflejada en la ta-
bla 6, no consiguiéndose nada con dosis
superiores21. Las dosis orales e intraveno-
sas de bumetanida y torasemida son si-
milares, pero la dosis oral de furosemida
es dos veces la dosis intravenosa debido
a las diferentes características farmacoci-
néticas. Los bolus iv de 160-200 mg de fu-
rosemida pueden ocasionalmente produ-
cir tinnitus transitorio que puede evitarse
administrando la misma dosis en 20-30
minutos21.
Antes de contemplar la posibilidad de diá-
lisis (para el control del volumen) por fal-
ta de respuesta al diurético se debe haber
administrado la dosis máxima (tabla 7).
En pacientes con respuesta escasa o in-
termitente, se puede intentar la adminis-
tración en forma de perfusión continua in-
travenosa. Para comenzar una perfusión
intravenosa se administra inicialmente una
dosis de carga que debe repetirse a la hora
si no hay respuesta incrementando al-
mismo tiempo la velocidad de perfusión
(tabla 8)6. Otra estrategia para conseguir
respuesta al diurético puede ser la aso-
ciación de una tiazida como la metazolona
con una vida media de eliminación pro-
longada y otras tiazidas como la hidro-
clorotiazida cuya absorción es más rápida
y predecible. Para alcanzar la luz tubular
las dosis a emplear han de ser más ele-
vadas. En pacientes con insuficiencia re-
nal ligera-moderada se requieren 50-100
mg de hidroclorotiazida al día y entre 100-
200 mg al día en la insuficiencia renal más
intensa (fig. 1). Si después de todas estas
estrategias la respuesta es inadecuada, el
único recurso disponible es la diálisis6.
La furosemida o un diurético osmótico
como el manitol son útiles para prevenir
o tratar la necrosis tubular aguda. La fu-
rosemida se utiliza a dosis elevadas (250
mg en infusión en una hora) aumentando
la dosis si no se consigue respuesta. El ma-
yor riesgo es la ototoxicidad. El manitol
se administra en infusión intravenosa de
12,5-25 g en 5-10 minutos, repitiendo a
la hora si no hay respuesta adecuada (diu-
resis > 50 ml/h). El riesgo del manitol es
la insuficiencia cardíaca izquierda y el ede-
ma agudo de pulmón1.
6006
Insuficiencia cardíaca sistente es aconsejable el empleo de diu-
réticos de asa como la furosemida. La fu-
Con el descenso del gasto cardíaco se ac-
rosemida es eficaz tanto por vía oral
tivan una serie de mecanismos de com-
como intravenosa, siendo especialmente
pensación como son el aumento del tono
útil por su rapidez de acción en el ede-
simpático y la activación del sistema reni-
ma agudo de pulmón. La furosemida tie-
na-angiotensina los cuales inducen un
ne cierto efecto vasodilatador venoso que
aumento de la precarga y de la poscarga.
se manifiesta a los pocos minutos de su
Los diuréticos contribuyen a la restaura-
administración y que puede ser de inte-
ción de un gasto cardíaco normal mediante
rés en el tratamiento de la insuficiencia
la disminución tanto de la precarga (al au-
cardíaca aguda. La respuesta diurética no
mentar la capacitancia venosa y por su
se incrementa administrando dosis muy
efecto natriurético-diurético) como de la
elevadas, a no ser que exista insuficien-
poscarga (al disminuir las resistencias pe-
cia renal asociada, pero sí se puede in-
riféricas). La elección del diurético depen-
crementar administrando dosis más mo-
de tanto de la gravedad de la insuficiencia
deradas más frecuentemente ya que,
cardíaca como del estado hidroelectrolíti-
aunque la llegada del diurético al sitio de
co del paciente. Conviene evitar el trata-
acción es normal, la respuesta natriuré-
miento excesivo y la hipovolemia resul-
tica a las dosis máximas efectivas de diu-
tante que reduciría el gasto cardíaco.
réticos de asa es menor en pacientes con
En los pacientes con edema ligero-mode-
insuficiencia cardíaca grave (tabla 7)6,23.
rado se pueden tratar inicialmente con diu-
Si los diuréticos de asa y la restricción
réticos tiazídicos: clorotiazida (500-2.000
de sodio de la dieta no son suficientes,
mg/día), hidroclorotiazida (50-100 mg/día)
puede ser útil la asociación de una tiazi-
y clortalidona (50-100 mg/día). Por su pro-
da. El efecto sinérgico puede dar lugar a
pio mecanismo de acción provocan una
una gran respuesta diurética por lo que
caliuria aumentada por lo cual frecuente-
es importante una vigilancia estrecha
mente su administración debe acompa-
para evitar la depleción brusca de volu-
ñarse de suplementos de potasio o de
men6,23.
diuréticos ahorradores de potasio (espiro-
En las situaciones que existe fallo renal,
nolactona 25-50 mg/día o amilorida 5-10
se preferirán los diuréticos de asa o la
mg/día). Los ahorradores de potasio no sue-
xipamida a las tiazidas, ya que la acción
len emplearse como agentes únicos por su
de éstas disminuye con la tasa de filtra-
débil acción diurética y normalmente se
do glomerular y es prácticamente nula
emplean asociados para potenciar el efec-
por debajo de 30 ml/min. En estos pa-
to diurético (fig. 1). Sin embargo, en pa-
cientes se vigilará estrechamente el uso
cientes con hiperaldosteronismo secunda-
de ahorradores de potasio por el riesgo
rio acusado la espironolactona puede ser
de hiperpotasemia y acidosis, más aún si
un diurético muy enérgico23. Además la es-
el paciente está en tratamiento con un
pironolactona, al antagonizar a la aldoste-
IECA o un ARA II.
rona y sus efectos, no sólo en el riñón sino
también en el miocardio donde favorece
la fibrosis, mejora según ha demostrado el
Resistencia al tratamiento diurético
estudio RALES24 el pronóstico a largo pla-
en la insuficiencia cardíaca
zo de la insuficiencia cardíaca.
En la insuficiencia cardíaca aguda y en En situaciones de resistencia a los diuré-
casos de insuficiencia cardíaca grave o re- ticos se debe valorar23:
TABLA 8
Dosis para perfusión continua intravenosa de diuréticos de asa
Velocidad de infusión*
Dosis de carga iv
Diurético
(mg)
Aclaramiento de creatinina
< 25 ml/min 25-75 ml/min > 75 ml/min
Furosemida 40 20 a 40 10 a 20 10
Bumetanida 1 1a2 0,5 a 1 0,5
Torasemida 20 10 a 20 5 a 10 5
*Antes de incrementar la velocidad de infusión se debe administrar una nueva dosis de carga. iv: por vía intravenosa.
56

Presencia de insuficiencia renal. La azo-
temia de origen prerrenal aparece fre-
cuentemente en pacientes con insuficien-
cia cardíaca grave. El flujo renal está
disminuido y por tanto la llegada del diu-
rético al sitio de acción. La dosis del
diurético debe incrementarse para conse-
guir una concentración adecuada en el si-
tio de acción.
Hiponatremia. Puede estar causada por
las tiazidas, pero a menudo es debida al
aumento de la ingesta de agua por la pre-
sencia de sed y a una estimulación no os-
mótica de la vasopresina que disminuye
la excreción de agua libre. Esto es parti-
cularmente problemático en los pacientes
con mala adherencia al tratamiento que
no restringen la ingesta de agua.
Cambios farmacocinéticos. Disminución
de la concentración máxima y del tiempo
en que se alcanza esta concentración má-
xima que obligan a un aumento de dosis
moderado. No suelen observarse cambios
significativos en la absorción de furose-
mida.
Retención de sodio y agua. En la insufi-
ciencia cardíaca grave se produce una es-
timulación de la reabsorción de sodio en
el túbulo proximal y distal por efecto di-
recto de la angiotensina y las catecolami-
nas y un aumento de la reabsorción de so-
dio mediada por la aldosterona en el túbulo
colector. Más aún, la resistencia a la ac-
ción natriurética del péptido natriurético
atrial contribuye también a esta retención
de sodio. Todo ello es debido a la reduc-
ción del volumen plasmático efectivo que
se produce en la insuficiencia cardíaca.
En la tabla 9 se detalla el manejo de la re-
sistencia a diuréticos en la insuficiencia
cardíaca23.
Ascitis
Las medidas terapéuticas de los pacientes
con ascitis van destinadas a reducir la can-
tidad de ascitis y/o edema y a prevenir su
reacumulación. El trastorno más caracte-
rístico de la ascitis es la retención de so-
dio secundario a la alteración de los sis-
temas neurohormonales endógenos, entre
ellos la activación del sistema renina-an-
giotensina-aldosterona que estimula la re-
absorción de sodio en el túbulo distal y
colector, y del sistema simpático que es-
57
DIURÉTICOS: CLASIFICACIÓN Y FARMACOLOGÍA CLÍNICA. EFECTOS SECUNDARIOS.
INDICACIONES PRÁCTICAS PARA SU EMPLEO CLÍNICO
TABLA 9
Manejo de la resistencia a los diuréticos
en la insuficiencia cardíaca
Restricción de la ingesta de liquido (<1-1,5 l al día)
y de sal
Evitar los antiinflamatorios no esteriodeos
Comenzar con un IECA con titulaciones cuidadosas
de la dosis (captopril 6,25 mg/8 h)
Diuréticos de asa de vida media corta en varias
dosis orales y crecientes (40-80 mg
de furosemida/6-12 h), o intravenosas
o en perfusión continua
Asociaciones diuréticas: diuréticos de asa y tiazidas
Adición de dosis bajas de espironolactona
(12,5-25 mg/día) en combinación con IECA
IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina.
timula la reabsorción de sodio en el túbulo
proximal. El primer paso es la restricción
de sodio de la dieta a cantidades entre 40-
60 mEq/día junto con el reposo en cama.
Si la respuesta no es adecuada (reducción
del peso corporal unos 400 g/día en 4
días), se hace necesario el uso de diuréti-
cos, los cuales aumentan la excreción re-
nal de sodio al reducir su reabsorción en
el túbulo renal.
Los diuréticos más utilizados comúnmente
son los ahorradores de potasio, en especial
los antagonistas de la aldosterona como la
espironolactona. Se administra con fre-
cuencia en combinación con diuréticos de
asa, en especial furosemida. Los pacientes
con ascitis y retención de sodio moderada
deben ser tratados sólo con espironolactona
a dosis bajas (50-200 mg/día) o combina-
da con dosis bajas de furosemida (20-40
mg/día), mientras que aquéllos con reten-
ción más intensa deben ser tratados con
dosis más elevadas. La dosis de espirono-
lactona se puede ir aumentando cada dos
o tres días hasta alcanzar la dosis techo de
400 mg al día. Si no se tolera, se utiliza
amilorida a dosis de 5 mg cada 12 horas
aumentando hasta 20 mg al día. Debe eva-
luarse regularmente la respuesta al trata-
miento valorando peso corporal, diuresis y
eliminación de sodio urinario. La reducción
de peso debe ser gradual con un máxi-
mo de 125-250 mg/día si no hay edemas
y de 500-1.000 mg si hay edemas. El in-
cumplimiento de la dieta hiposódica junto
con la administración aislada de diuréticos
de asa son causa frecuente de ausencia de
respuesta al tratamiento y debe sospe-
charse cuando no se produce disminución
de peso ni de ascitis a pesar de que la ex-
creción de sodio es superior al sodio pres-
crito en la dieta (fig. 1). Para minimizar el
efecto deletéreo del uso de diuréticos po-
tentes como los de asa puede ser útil la
realización de paracentesis evacuadoras en
pacientes con ascitis importante6,12.
La administración de albúmina intraveno-
sa puede mejorar la respuesta a los diu-
réticos, previniendo o reduciendo los
disbalances en la hemodinámica sistémi-
ca y renal inducidos por los diuréticos.
Suele ser preciso en ascistis refractarias la
administración de dosis más frecuentes de
diuréticos de asa (tabla 7).
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento diuré-
tico son frecuentes e incluyen6:
Insuficiencia renal prerrenal. Debida a
una reducción del volumen intravascular.
Puede ocurrir en pacientes que presentan
una reducción rápida de peso, mejorando
la función renal tras retirada de trata-
miento diurético.
Encefalopatía hepática. Los diuréticos po-
tentes pueden producir trastornos hidroe-
lectrolíticos, del equilibrio ácido-base e in-
suficiencia renal funcional (a través de un
aumento de la producción de amoniaco
procedente de la hidrólisis de la urea) que
desencadenen la encefalopatía.
Trastornos hidroelectrolíticos. Hipona-
tremia, alteraciones del potasio y del equi-
librio ácido-base.
Ginecomastia y calambres musculares
Edema idiopático
Es una afectación de origen no precisado
caracterizada por la ganancia de peso y
formación de edema que sigue un patrón
diurno. El proceso puede manifestarse in-
termitentemente, con períodos asintomá-
ticos, de ahí su denominación de edema
cíclico. Aparece en mujeres que están sien-
do tratadas con tiazidas y diuréticos de
asa, pero también en mujeres con preo-
cupación patológica por su imagen cor-
poral y que abusan subrepticiamente de
diuréticos y/o laxantes. El edema idiopá-
tico es el único estado edematoso en el
que los diuréticos no están indicados sino
que incluso deben eliminarse cuando el
paciente los utilice12.
6007
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (III)
Hipertensión intracraneal
La indicación más precisa es el edema
cerebral progresivo con peligro de her-
niación. Están indicados los diuréticos
osmóticos, siendo el manitol el más em-
pleado. El manitol se emplea a una con-
centración del 20% y la dosis suele ser en-
tre 1,5-3 g/kg cada 4-6 horas iv. Su eficacia
está limitada por la posibilidad de que al
suspender su administración aparezca un
fenómeno de rebote con exacerbación de
los síntomas. También la furosemida a do-
sis de 1 mg/kg iv reduce la presión intra-
craneal. En el infarto y las trombosis ce-
rebrales no están indicados los osmóticos
durante los primeros días y después sólo
si hay signos clínicos de edema cerebral1.
Otras indicaciones
En la hiponatremia que se genera por un
exceso absoluto o relativo de agua el ob-
jetivo del tratamiento es eliminar el exce-
so de agua. En casos leves se logra con la
restricción del aporte acusoso, pero en ca-
sos más graves es preciso favorecer la eli-
minación urinaria de líquido, lo cual se lo-
gra con la administración de furosemida
iv a una dosis que se ajusta a la respues-
ta diurética junto con la infusión de sue-
ro salino hipertónico. En la hiperpotasemia
aguda o crónica el empleo de diurético de
asa puede ser aprovechada en situaciones
de insuficiencia renal aguda o crónica12.
El glaucoma es la indicación más común
para el uso de inhibidores de la anhidra-
sa carbónica, utilizándose la acetazolami-
da como coadyuvante a otras medidas a
dosis de 500 mg iv más 500 mg vía oral
hasta que la presión se normalice. En el
tratamiento crónico del glaucoma se pue-
de añadir acetazolamida, (62,5-250 mg),
2-4 veces al día por vía oral1.
La acetazolamida por su efecto alcalini-
zante urinario puede ser útil en el trata-
miento de la nefropatía aguda por ácido
úrico y nefropatías por pigmentos12. Tam-
bién puede ser usada para tratar la alca-
losis metabólica causada por diuréticos y
6008
glucocorticoides. En el mal de montaña se
produce alcalosis respiratoria y la aceta-
zolamida puede ser útil administrada an-
tes de la exposición inicial a una gran al-
tura (más de 3.000 m)1.
La hipercalciuria idiopática y los indivi-
duos que generan cálculos de calcio res-
ponden a las tiazidas a las dosis habitua-
les. El uso de furosemida se limita a las
situaciones de hipercalcemia aguda; se ad-
ministra en dosis pequeñas y frecuentes
por vía iv, 40-80 mg cada 4 horas una vez
que se ha hidratado adecuadamente al pa-
ciente con suero salino fisiológico (3-6 li-
tros)1.
En pacientes con diabetes insípida la po-
liuria y la polidipsia pueden mejorar con
la adición de tiazidas solas o en combi-
nación con amilorida y la restricción de
sal. En el síndrome de secreción inadecua-
da de hormona antidiurética (ADH) la die-
ta rica en sal junto con el empleo de diu-
réticos de asa puede ser útil12.
En las intoxicaciones, la diuresis forzada
mediante el empleo de diuréticos de asa
incrementa la excreción renal de muchos
fármacos y venenos como barbitúricos,
salicilatos, etilelglicol, etc.12. La espirono-
lactona normaliza la presión arterial y la
alcalosis hipoclorémica del hiperaldostero-
nismo. En el síndrome de Liddle es inútil,
debiendo administrarse triamtereno o ami-
lorida12.
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