@e° Consentimiento informado Yo. é mes Identificado (a) con documento de identidad N° d {_, en pleno uso de mis facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas, de manera consciente y sin ninguna clase de presién, facultoy autorizo,a_Caxm en Lovena Martinez Ceidentificado(a) con documento de identidad N°41003S61393 "de San Juan de Vraba , quien como estudiante de Psicologia ha puesto en conocimiento mi participacién a través del ejercicio de Piccepcich, abencisn-y memoria del el cual se desarrolla con fines eStrictamente académicos. ‘Asi mismo me han informado que puedo retirarme del proceso en cualquier momento. Los limites de la confidencialidad y manejo de informacién y datos segtin disposiciones de ley INFORMACION QUE SE ME HA SUMINISTADO. Acepto que el ejercicio lo va a desarrollar un psicdlogo en formacién (practicante) del programa de Psicologia de la Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD, quien a su vez estard supervisado por un docente del curso de Psicofisiologia, que cuenta con la experticia, idoneidad y cualificacién requerida para el ejercicio de dicha funcién de acompajiamiento. Se me informa y acepto, que nose verd afectada mi intimidad y derecho al anonimato. Autorizo con la firma de este documento avalado por el comité de ética de la APA (American Psycholégical Association). Acepto las condiciones que se me presentan, dado en i i Avt., el dia 26 del mes de an, del afio 29020. Para constancia se firma la conformidad. Nombres y apellidos del participante JOS ec liper Hernandes Firma. 3. Hemandez, Identificacién_ 10035 61377 Fecha (Afio Mes Dia)_ 2020 -Q4-26 Escaneado con CamScanner