INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HGR 20

NOTA DE ALTA SERVICIO MEDICINA INTERNA

Martinez Huerta Alfonso

NSS: 25967757076

Dia de Ingreso: 8/08/13

Diagnostico de Ingreso: tumoración retroperitoneal, probable linfoma.

Fecha de Egreso: 12/08/13

Diagnostico de Egreso: melanoma con actividad retroperitoneal.

Resumen Clínico

Masculino de 65 años de edad uq eniega antecdentes cronicodegenrativos, 1 quirurgico hace 20 años, por
hernioplastia, inguinal derecha tabaquismo postitivo, durante 10 años, suspendido hace 30 años , a razón de 7
cigarrillos diarios, alcoholismo suspendido , niega toxicomanías, alergias negadas, Inicia hace una semana
con cefalea, holocraneana, una intensidad de 9ª 10 acompañándose de disartria así como lenguaje incoherente
e incongruente, agregándose paresias de extremidades pélvicas y torácicas, de dos días de evolución , como
datos acompañantes ansiedad y escalofríos, niega atenuantes, por lo cual acude a urgencias,

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica alerta orientado en sus 3 esferas, cooperador,
presenta disartria, con parafias al dialogo, cabeza sin alteraciones pupilas isocoricas y normorreflécticas,
mucosa oral bien hidratada cuello con masa en la región cervical, pulso carotideo presente. Ritmos cardiacos
rítmicos de buen intensidad sin soplos, abdomen plano sin dolor a la palpación profunda o superficial ,
peristalsiis presente , extremidades si alteraciones, sin palidez generalizada de piel y tegumentos.

A su ingreso se realizan estudio de laboratorio identificando hiperglucemia de 145, urea 79 , creatinina 1.4
potasio 4.6 sodio 138, leucocitos de 6.4 neutrofilos 60.3 HB 11 HTO 35 VCM HCM normales Plaquetas
DE 173 EKG : ritmo sinusal fc 100 eje eléctrico de 670 grados no datos de isquemia , TAC datos de
hemorragia e núcleos basales, izquierdos, infarto lacunar en en nucleos basales derechos. Durante su
estancia hospitalaria se trato con omeprazol enalapril, losartan. .

Se Decide su Egreso por presentar mejoría clínica y laboratorial evidente, continua manejo ambulatorio.

Plan:

1.-Alta del Servicio de Medicina

2.- Cita Abierta a urgencias

3.-Cita en consulta externa de medicina familiar ( revalorar extender incapacidad)

4.- Medicamentos:

Continuar con medicamentos de base

Enalapril, omperazol, losartan.

Dra. Paredes MB MI/ Dr. Vásquez MIP