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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
7. FASE DE EJECUCIÓN
8. FASE DE EVALUACIÓN
11. ANEXOS
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EIR 2007 – Versión 0 4, 5, 7, 8, 27
EIR 2008– Versión 0 11, 12, 13, 14, 50
EIR 2009– Versión 0: 8, 9, 12, 14, 15, 16, 55, 56, 96, 103
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1. INTRODUCCIÓN
El desarrollo social actual, influenciado por el avance tecnológico sin precedentes al que acontecemos, ha
marcado la evolución de la oferta de cuidados enfermeros de tal forma que hoy por hoy, a la enfermera se
le exige un incremento de cualificación y una oferta de servicios marcada por criterios de actuación
sustentados en bases científicas.
RECUERDA:
Proceso enfermero: aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera.
Una actuación desarrollada en clínica, adquiere el rango de científica cuando sus actuaciones se
basan en teorías y se aplica el método científico.
Su origen se remonta a los años 50 del siglo pasado. Por aquella época, tanto Hall (en 1955), Johnson (en
1959), Orlando (en 1961) y Wiedenbach (en 1963), lo consideraron como un proceso constituido por 3
etapas: valoración, planificación y ejecución. Posteriormente, son Yura y Walsh quienes en 1967
establecen 4 etapas: valoración, planificación, realización y evaluación. Por último, es necesario llegar
hasta los años 70 para que algunas autoras (Bolch en 1974; Roy en 1975, Aspinall en 1976) establezcan
las 5 etapas actuales.
RECUERDA:
Alfaro: el proceso de enfermería es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas,
familia y comunidad), centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
Phaneuf: proceso intelectual compuesto de distintas etapas, ordenadas lógicamente, que tienen como
objetivo planificar cuidados orientados al bienestar del cliente.
• Dinámico. Se trata de un proceso continuo centrado en las respuestas cambiantes de la persona, que se
identifican durante la relación enfermera - persona.
• Interactivo. Se basa en las relaciones recíprocas que se dan entre la enfermera, el individuo - familia y otros
profesionales de la salud.
• Con base teórica. Basado en una amplia base de conocimientos pudiéndose adaptar a cualquier modelo de
Enfermería.
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RECUERDA:
Características: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y base teórica.
El objetivo es facilitar una herramienta estructurada que permita a la enfermera identificar las respuestas
humanas y cubrir las necesidades y problemas reales o potenciales de la persona, la familia y la
comunidad.
Se basa en el proceso de resolución de problemas y está compuesto por varias fases lógicas, también
conocidas como etapas sistematizadas: valoración clínica de las necesidades de cuidados, identificación
de problemas, establecimiento de objetivos y/o prioridades de abordaje, plan de intervención relacionado
con los problemas identificados y/o priorizados y evaluación de resultados.
Las ventajas de utilizar una metodología en la actividad clínica enfermera afectan a diferentes esferas: al
usuario – familia (como centro del sistema); a la propia enfermera; al equipo multidisciplinar y a la
comunidad en su conjunto.
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EQUIPO - Conocimiento del trabajo de Enfermería.
- Mayor coordinación interdisciplinar.
COMUNIDAD - La Metodología de Cuidados es efectiva respecto a su coste en términos humanos y
económicos puesto que el centro de atención es la educación sanitaria, el bienestar, la
detección temprana, la prevención de la enfermedad y el pensamiento positivo a pesar
de la enfermedad
Por todo lo anterior, se puede afirmar que el proceso de atención de enfermería es un elemento basado en
la metodología científica que aporta mayor calidad a los cuidados realizados, alcanzándose una eficiencia
en el desempeño de las tareas enfermeras y un desarrollo de la praxis experta desde la autonomía
profesional y disciplinal.
RECUERDA:
Ventajas del proceso enfermero: usuario, enfermera, equipo y comunidad.
RECUERDA:
Fases: valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.
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Comparación entre el proceso enfermero y el método de solución de problemas:
Valoración: recogida de datos sobre el estado de salud en Detectar un problema: recoger datos sobre
relación a los problemas de salud y de factores de riesgo él.
Diagnóstico: análisis de datos para identificar problemas Analizar los datos para determinar en qué
reales o potenciales, y recursos cosiste el problema
Ejecución: puesta en práctica del plan y observar las Poner en práctica el plan
respuestas iniciales
Valoración – diagnóstico: estas dos fases se solapan de forma significativa. A medida que se recoge
información se comienza a interpretar aunque no se tengan todo los datos. Por ejemplo, si se observa en
una persona expresión triste y al preguntar comenta que ha muerto alguien significativo, ya estamos
pensando en el duelo como problema principal.
3. Cuando existe peligro para la vida, se activa un plan mental antes de identificar
todos los problemas.
4. Los recursos para la ejecución del plan se identifican durante la fase del
diagnóstico.
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Planificación y ejecución: se solapan porque el plan guía las intervenciones, y porque muchas veces las
acciones se deben ejecutar rápidamente antes de desarrollar todo el plan.
Ejecución y evaluación: cuando se ejecuta también se evalúa si el plan funciona en función de las
respuestas iniciales y si es necesario se hacen cambios.
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los
conocimientos (qué hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes
(deseo y capacidad para hacerlo). Allí es donde se encuentra el núcleo central del proceso
enfermero, donde los conocimientos, las habilidades y las actitudes se unen como fuerza impulsora
para unos cuidados de calidad.
El conocimiento enfermero es amplio y diverso, implicando campos tan variados que van desde la
promoción de la salud hasta las ciencias sociales, pasando por la tecnología, la ética, la legislación,
etc.
Las habilidades deben ser manuales, intelectuales e interpersonales. Se precisan habilidades
manuales para llevar a cabo los procedimientos técnicos, intelectuales para resolver los problemas y
tomar decisiones, e interpersonales para establecer unas buenas relaciones con usuarios, familias y
equipo de trabajo.
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HABILIDADES INTELECTUALES: PENSAMIENTO CRÍTICO
Los profesionales de enfermería durante sus acciones, llevan a cabo dos tipos de pensamiento en la
práctica, uno que sería casi inconsciente (actividades diarias habituales) y otro que llevamos a cabo de
manera premeditada dirigido hacia el logro de objetivos (pensamiento crítico).
El pensamiento crítico es una actitud intelectual que trata de analizar o evaluar la estructura y
consistencia de los razonamientos. Tal evaluación puede basarse en la observación, en la experiencia, en
el razonamiento, o en el método científico.
El pensamiento crítico se basa en valores intelectuales que tratan de ir más allá de las impresiones y
opiniones particulares, por lo que requiere claridad, exactitud, precisión, evidencia y equidad. No
obstante, el pensamiento crítico como cualquier otra habilidad, con el uso tiende a hacerse automática.
Los profesionales de enfermería deben utilizar el pensamiento crítico para resolver de una forma efectiva
los problemas que presenta el paciente, así como para mejorar la toma de decisiones durante el proceso de
cuidar.
Todos los profesionales de enfermería tienen cierto nivel de habilidad para el pensamiento crítico. El
incremento de este nivel de habilidad va a estar directamente influenciado por el desarrollo e insistencia
individual de cada profesional en la práctica.
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RECUERDA:
Pensamiento crítico:
- Pensamiento deliberado, dirigido a un objetivo.
• Creativos.
• Conscientes de que los errores son escalones para acceder a nuevas ideas.
• Perseverantes. Las respuestas no son sencillas y a veces deben mantener largas batallas
para hallar la mejor.
• Mantienen una actitud inquisitiva. Formulan preguntas como: ¿qué está pasando?,
¿qué significa?, ¿qué más podría significar y de qué otra forma podría interpretarse?
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• Ven la situación desde varias perspectivas.
• Sopesa los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas) antes de tomar una
decisión.
o Validan las primeras impresiones para cerciorarse de que las cosas son como
parecen. Comprueban tanto la lógica de su pensamiento como la viabilidad de sus
soluciones.
o Distinguen los hechos de las falacias. Dedican tiempo para verificar la información
importante.
o No emiten juicios hasta que conocen todos los hechos necesarios. Son conscientes de
los peligros que comportan llegar a conclusiones precipitadas.
HABILIDADES INTERPERSONALES
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Tener el deseo de cuidar implica estar dispuesto a trabajar para que estas conductas se conviertan en
hábitos.
RECUERDA:
La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los
conocimientos, las habilidades y las actitudes.
4. FASE DE VALORACIÓN
Primera fase del proceso de enfermería, durante la que se recoge de forma deliberada y sistemática los
datos para determinar el estado de salud actual de un usuario y para evaluar sus patrones de adaptación
(respuesta humana), presente y pasados.
Se sitúa al principio del proceso, y de ella depende su desarrollo. Desde la puesta en marcha de este
instrumento, la recogida de datos se convierte en un “proceso continuo” de recogida de información. A
lo largo de su trabajo la enfermera no debe dejar de observar, consultar, cuestionar y recopilar datos
relativos a cada paciente.
RECUERDA:
Definición de Phaneuf: Proceso organizado y sistemático de búsqueda de información realizado a
partir de diversas fuentes, con el fin de descubrir el grado de satisfacción de las diferentes
necesidades de la persona, identificar de este modo sus problemas, conocer sus recursos personales
y planificar las intervenciones que puedan ayudarla.
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Se habla en algunas ocasiones de que la valoración es un proceso en si mismo porque se divide en varias
fases o etapas:
Recogida de datos.
Validación de datos.
Organización de datos.
Identificación de patrones/comprobar
primeras impresiones.
Informe y registro de los datos.
Estas cinco actividades ayudan a llevar a cabo una valoración completa y sistemática.
RECUERDA:
La valoración es la primera fase del proceso.
Se recogen los datos para determinar el estado de salud actual.
Es la fase más importante.
• Personas significativas.
• Registros enfermeros.
• Registros médicos.
RECOGIDA
• Consultas verbales y escritas.
DE DATOS
• Estudios diagnósticos.
• Literatura relacionada.
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Existen dos tipos de valoraciones que se utilizan para generar diagnósticos enfermeros
precisos:
RECUERDA:
• Tipos de valoraciones: generalizada y focalizada.
Examen físico. Método sistemático y organizado para recoger datos. Usa las técnicas de
inspección, palpación, percusión y auscultación.
o Exploración cefalocaudal: de pies a cabeza.
o Por sistemas o aparatos: exploración de cada sistema de forma individual.
Observación. Tiene lugar desde el primer contacto visual con el usuario y la familia. En ella
se utilizan los sentidos e implica una habilidad consciente e intencionada para que no se pase
por alto ninguna información relevante en relación al entorno que rodea al usuario, las
características del mismo (coloración, apariencia, olores anormales) y la comunicación no
verbal (¿cómo observar?):
o Usar los sentidos: ¿veo, oigo u huelo algo anormal?
o Valorar la apariencia general: ¿la persona va arreglada, está nutrida y tiene
aspecto saludable?
o Lenguaje corporal: ¿la persona está cómoda, nerviosa, aprensiva?
o Patrones de interacción: tener en cuenta que las diferencias culturales y
personales pueden generar barreras.
ENTREVISTA: La entrevista enfermera y la valoración física se complementan y clarifican
mutuamente. Se define como una técnica de relación establecida entre dos o más personas, en
un lugar y tiempo determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como
profesional y otro como entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un
compendio de dos facetas: la relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las
habilidades técnicas.
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La habilidad de la enfermera para establecer una relación de confianza y para observar, escuchar y
preguntar, es clave para una relación enfermera-persona positiva, y es esencial para conocer los datos.
Cuando se realiza una entrevista competente, centrada en la persona, se tiene la oportunidad de inspirar
confianza, crear intimidad, transmitir actitud positiva y reducir la ansiedad.
FINALIDADES
RECUERDA:
Entrevista:
• Técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo determinado,
en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como entrevistado
(diferencia de roles).
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• Técnicas no verbales:
- Escucha activa.
• Técnicas verbales:
- Preguntas abiertas: permite que el paciente exprese sin límites lo que siente o
piensa. Ejemplo: ¿cómo se siente por esto? Una posible desventaja de este tipo
de preguntas es que son difíciles de registrar, y hacerlo exige gran habilidad.
- Preguntas cerradas: con ellas se limita la respuesta del paciente a dos o varias
respuestas. Ejemplo: ¿qué medicación ha tomado esta mañana?
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• Sintonía. Ambas personas coinciden o se contagian de la misma actitud y
disposición para comunicarse. Si hay sintonía se aprecia a nivel verbal y no
verbal y es base fundamental para poder desarrollar la empatía.
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RECUERDA:
Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales,
proximidad física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y
respeto, bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.
• Edad y sexo.
ERRORES EN LA Usar nombre de pila sin permiso, emplear nombres cariñosos, emplear
COMUNICACIÓN leguaje infantil, usar terminología sanitaria de difícil entendimiento y
usar técnicas con las que el propio entrevistador se siente cómodo.
IDENTIFICACIÓN DE Los datos, objetivos y subjetivos, son claves que impulsan a emitir un
CLAVES Y juicio o hacer inferencias sobre la existencia o no de un problema.
FORMULACIÓN DE
La capacidad para identificar claves significativas y hacer inferencias
INFERENCIAS
correctas está influida por la capacidad de observar, los conocimientos de
la enfermera y la experiencia en clínica. Los valores e ideas del propio
profesional, también van a influir en la forma de interpretar ciertas
claves, por lo que se debe hacer un esfuerzo consciente por evitar los
juicios de valor.
RECUERDA:
El pensamiento crítico requiere formular juicios basados en evidencias. Por tanto al hacer
inferencias o extraer conclusiones, cuantas más evidencias se tenga más probabilidades de que el
juicio emitido sea cierto.
• Hacer asunciones.
VALIDACIÓN DE
DATOS • Omitir información importante.
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RECUERDA:
Validación de datos: diferenciar indicios (observaciones) de deducciones (interpretaciones).
Después de agrupar los datos se comienza a tener una primera idea de la respuesta
humana. Es necesario entonces someter a prueba esta primera impresión y
IDENTIFICAR
comprobar si realmente el patrón de respuesta es lo que inicialmente parece.
PATRONES Y
Comprobar las primeras impresiones significa decidir qué es relevante y qué no
COMPROBAR
lo es, tomar decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos y
LAS PRIMERAS
focalizar la valoración para obtener más información con el fin de comprender
IMPRESIONES
totalmente la situación que nos ocupa.
Para completar la fase de valoración, los datos han de ser registrados. Esta etapa
consiste en dejar constancia por escrito de la información obtenida. Puede
REGISTRO DE
realizarse antes, durante o inmediatamente después de la recogida de datos.
DATOS
Anotar en tiempo y forma los datos ayuda a fomentar la continuidad en la
atención, la exactitud si se anota mientras la información está fresca en la
memoria y el pensamiento crítico, ya que escribir la información y evaluarla
después es una estrategia para analizar qué se ha podido pasar por alto.
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Ante la pregunta: ¿qué informa?, la respuesta sería “todo aquello que se considera
anormal. ¿Y qué es anormal?, en principio todo aquello que al comparar con los
estándares dan resultados fuera de los límites aceptables, aunque siempre es
necesario tener en cuenta que la normalidad puede variar entre unas personas y
otras.
Para registrar:
6. Ser breve.
Los Patrones Funcionales de Salud (PFS) tienen la ventaja de ser independientes del modelo conceptual
de Enfermería. Además se puede realizar una valoración individual, familiar y comunitaria, entiende a la
persona de forma holística, son independientes de la edad, cuidados o enfermedades (los patrones se
adaptan a todas estas circunstancias y además estarán influenciados por los factores biológicos, del
desarrollo, culturales, sociales y espirituales), facilita la evaluación de salud y orienta al diagnóstico
enfermero.
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RECUERDA:
PFS:
- Influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y
espirituales.
- Facilita la evaluación de salud.
- Orienta al diagnóstico enfermero.
Los patrones funcionales de salud son once y cada uno describe un área de información a recoger.
Describe el patrón de salud y bienestar percibido por la persona y cómo maneja la salud.
Describe el patrón del consumo de alimentos y líquidos relativos a las necesidades metabólicas y aportes
complementarios de nutrientes. Incluye el patrón individual de consumo, horas de comida diaria, tipo y
vitamínicos o dietéticos. Se incluyen la condición de la piel, pelo, uñas, membranas, mucosas y dientes, y
3. Patrón Eliminación:
Describe los patrones de función excretora (intestino, vejiga y piel). Incluye la regularidad de la función
excretora percibida por la persona, el uso de laxantes u otras rutinas para la eliminación de las heces y
cualquier cambio o alteración en el patrón, modo, calidad o cantidad de excreción y cualquier artículo
empleado en su control.
Describe los patrones de ejercicio, actividad y recreo. Incluye actividades de la vida diaria que requieren
un gasto de energía, tales como higiene personal, cocinar, hacer la compra, comer, trabajar y cuidar de la
casa; el tipo, cantidad y calidad de ejercicio o deporte. Hace referencia a las actividades de ocio y a los
factores que interfieren con el patrón deseado o esperado para el individuo, tales como déficit
neuromuscular, problema cardíaco/pulmonar. Se debe poner énfasis en las actividades a las que el cliente
da mayor importancia.
El movimiento es uno de los patrones funcionales más importantes. Este permite a las personas controlar
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5. Patrón Sueño - Descanso:
Describe los patrones de sueño, descanso y relax. Incluye la percepción de la calidad y cantidad de sueño
y descanso, y la percepción del nivel de energía. También recoge las ayudas que se utilizan para dormir
Describe los patrones sensorio-perceptual y cognitivo. Incluye la adecuación de los órganos de los
sentidos, como la vista, el oído, el gusto, el tacto o el olfato, y las prótesis utilizadas para hacer frente a
los trastornos. Las manifestaciones de percepción del dolor y cómo se trata éste. Se describen las
Describe el patrón de autoconcepto de la persona y las percepciones de sí mismo. Incluye las actitudes
acerca de uno mismo, la percepción de las capacidades (cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad,
Describe los papeles de la persona de satisfacción e insatisfacción con el patrón de sexualidad; describe el
patrón reproducción.
tolerancia al estrés.
Describe los patrones de valores, creencias (incluidas las espirituales) y objetivos que guían las elecciones
o decisiones de la persona.
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5. FASE DEL DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es la segunda fase del proceso de enfermería. Tras la interpretación de los datos obtenidos
durante la valoración, se identifican los problemas del paciente. Todas las actividades de la anterior fase
estaban enfocadas hacia la identificación y formulación de diagnósticos de enfermería. Así mismo, la
identificación de los diagnósticos propuestos, determinará las actividades de planificación de los
cuidados.
El proceso diagnóstico conlleva tres fases: el análisis de los datos, la identificación de los problemas de
salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al estar vinculado al carácter individual
de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran variabilidad.
La fase diagnóstica se considera punto clave como etapa del proceso enfermero por:
- Los problemas identificados son la base para el futuro plan de cuidados, esto va a determinar la
eficacia de los cuidados, ya que irán correctamente o no.
- Se identifican los recursos que van a ser eficaces para determinar las intervenciones enfermeras
más adecuadas.
- Análisis de los datos obtenidos con los estándares (medida o patrón aceptado de forma general),
después se agrupan los indicios (generación de hipótesis provisionales) y finalmente, se
identifican lagunas e incoherencias.
Se identifican aquellos problemas reales o de riesgo, así como si se trata de un diagnóstico enfermero o un
problema interdependiente.
RECUERDA:
Diagnóstico: segunda fase del proceso.
• Tres partes: análisis de datos, identificación de problemas y formulación.
• Individual de cada persona, gran variabilidad.
No todos los problemas de los usuarios que tratan las enfermeras pueden englobarse en el mismo
apartado, sino que cabe identificar dos tipos distintos: los diagnósticos enfermeros y los problemas de
colaboración.
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Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional, ya que
se refieren a situaciones que la enfermera identifica, valida y trata, siendo ella quien tiene el control y la
autoridad y, por tanto, es la responsable del logro del resultado final deseado. Es en la identificación de
estos problemas donde cabe utilizar la terminología diagnóstica de NANDA.
RECUERDA:
Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional.
• Problema de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él
las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico. (Luis
Rodrigo y cols., 1998;6)
• Problemas relacionados con la patología, con la aplicación de tratamiento prescrito médico y con
el control tanto de la respuesta de éste como de la evolución de la situación patológica, aunque la
atención de la enfermera siga centrándose en el usuario (M. T. Luis Rodrigo).
• Problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiológica del individuo (a un tratamiento,
enfermedad o estudio diagnóstico) y que los enfermeros son responsables de su identificación, de su
tratamiento y de la vigilancia de su evolución en colaboración con los otros profesionales. Se
formulan utilizando terminología médica.
Se sitúan, por tanto, en el ámbito de la colaboración con otro profesional que es quien tiene el control y
la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para nombrar estos problemas es necesaria e
insustituible la utilización de la terminología médica.
En la práctica diaria existen numerosas ocasiones en que las enfermeras identifican problemas que no
están dentro del ámbito de la enfermería y no por ello se convierten en diagnóstico de enfermería, dado
que requieren que otro profesional valide su existencia e instaure el tratamiento. Por ejemplo, cualquier
enfermera que trabaje en una unidad coronaria es perfectamente capaz de identificar el trazado
electrocardiográfico típico indicativo de la presencia de un infarto de miocardio, pero para confirmar el
diagnóstico e instaurar el tratamiento se requiere la validación de un médico.
Del mismo modo, a veces puede disponerse de órdenes previas o protocolos normalizados para solicitar
estudios diagnósticos o iniciar tratamiento ante determinadas situaciones (por ejemplo pauta móvil de
insulina). Esto es lo que se considera según M. T. Luis Rodrigo autoridad delegada, y en ningún caso
puede considerarse que sea la enfermera quien, independientemente, prescriba el tratamiento o efectúe las
peticiones para las pruebas.
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RECUERDA:
Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que
es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final.
Formulación
Es de capital importancia recordar que para la formulación de los Problemas de colaboración (PC) es
necesario e imprescindible el uso de terminología médica, y que no debe emplearse la taxonomía
diagnóstica enfermera para renombrar situaciones fisiopatológicas que ya tienen un nombre.
L. J. Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario/a” (2ria) seguida de la causa médica que
lo genera, lo que ayuda a centrar la atención de la enfermera en la misma y a determinar las actividades
más indicadas en cada caso. Por ejemplo: CP: flebitis: oclusión, acondicionamiento, extravasación,
desalojo 2rio a venoclisis.
RECUERDA:
• Formulación: terminología médica.
• Carpenito aconseja añadir al problema la frase “secundario a” (2rio a…).
Objetivos y actividades
Al planificar objetivos y actividades para los PC debe tenerse en cuenta el papel de la enfermera es
doble: por una parte debe realizar actividades que ha prescrito otro profesional y, por otra, debe aportar
elementos cognoscitivos (saber y saber hacer), y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas
actividades y de controlar la evolución del usuario.
RECUERDA:
El papel de la enfermera es doble:
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En lo que respecta a la determinación de actividades para los Problemas de colaboración (PC), éstas se
basarán principalmente en:
Es dentro del campo de los problemas de colaboración donde tienen cabida los protocolos,
procedimientos y estándares relacionados con la patología, estudio diagnóstico o tratamiento médico de
que se trate. Por ejemplo, ante un problema de riesgo de aumento de la presión intracraneal, se brindarán
cuidados muy similares a todos los usuarios que lo presenten, por lo que es posible establecer una guía
de actuación general, con las variaciones menores que requiera cada situación específica.
RECUERDA:
El D.E. es un juicio sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales,
problemas de salud, reales o potenciales, que proporcionan la base de la terapia para el logro de
objetivos de los que la enfermera es responsable. NANDA (1990).
RECUERDA:
Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las enfermeras
en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. M. Gordon
(1976).
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Tipos de diagnósticos de enfermería.
1. Diagnóstico real.
Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una situación de salud o
proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias (signos y síntomas)
que indican su presencia en el momento de la valoración.
- Problema.
- Etiología.
- Signos y síntomas.
El problema incluye la respuesta humana identificada por la enfermera durante la fase de valoración y se
corresponde con la etiqueta diagnóstica.
La etiología se corresponde con los factores relacionados que contribuyen a que aparezca esa respuesta.
Esta parte nos determina las actividades que debemos llevar a cabo para solucionar el problema. Para
relacionar el problema con la etiología se utiliza el término “relacionado con”.
Los signos y síntomas son las características a través de las que se manifiesta esa respuesta humana y que
la definen. Para relacionar la etiología con los signos y síntomas se utiliza el término “manifestado por”.
Ejemplo:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo, en relación
con las necesidades metabólicas manifestado por peso corporal superior en un 20% al ideal, según la
talla y constitución.
- Signos y síntomas: peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución.
RECUERDA:
Formulación diagnóstica: “formato PES” definido por Marjory Gordon en 1982:
Problema + Etiología + Signos y síntomas
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Diagnóstico de riesgo.
Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que pueden desarrollarse en un
futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su identificación se apoya en la
presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad.
Ejemplo:
- Signos y síntomas: no existen signos y síntomas, porque de haberlos convertirían el problema en real.
RECUERDA:
Diagnóstico de riesgo: etiqueta y factores de riesgo.
Siguiendo a la misma autora, cabe destacar dos hechos: el primero es que cuando se identifican síndromes
diagnósticos no es necesario explicitar la segunda parte de la formulación diagnóstica (r/c factor
relacionado o de riesgo) puesto que la causa probable está implícita en la propia etiqueta; por ejemplo
riesgo de síndrome de estrés por traslado. El segundo hecho es que todos los diagnósticos incluidos en
taxonomía como reales pueden formularse como de riesgo, basta para ello con considerar los factores
relacionados como factores de riesgo. Sin embargo no es posible la situación inversa, es decir los
diagnósticos de riesgo (por ejemplo riesgo de intoxicación) no pueden ser considerados como reales
(intoxicación) ya que en este caso se convierten en diagnósticos médicos o problemas de colaboración.
Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en
disposición de mejorar. Esta definición se sustenta en características definitorias.
No describen ningún tipo de problema ni presente, ni futuro, ni potencial. Por esta razón podrían
enunciarse sólo con la etiqueta.
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Diagnóstico de promoción de salud.
Estos diagnósticos son reconocidos y diferenciados por la NANDA. La definición aportada por esta
asociación es:
“Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su
bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas
de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio”. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden
usarse con cualquier estado de salud y no requieren ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición
se apoya en características definitorias.
Ejemplo:
Disposición para mejorar el manejo del régimen terapéutico manifestado por las elecciones de la vida
diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos de prevención o tratamiento.
Siguiendo a Luis Rodrigo, la mayoría de las etiquetas diagnósticas pueden formularse como tal
anteponiendo “disposición para mejorar” a la etiqueta que se trate: “disposición para mejorar la
ansiedad”.
RECUERDA:
• Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud
y no requieren ningún nivel específico de bienestar.
• Formulación: etiqueta diagnóstica y características definitorias.
Diagnóstico sindrómico.
Estos diagnósticos no indican la existencia o garantizan la posterior aparición de todos los diagnósticos
reales. Pueden estar presentes todos o sólo algunos de ellos.
A la hora de enunciarlos, sólo se registrará la etiqueta, pero no se registrarán los signos y síntomas dada la
gran variabilidad de la que se pueda estar presentando.
Es necesario aclarar que NANDA incluye estos diagnósticos como diagnósticos reales o de riesgo
(síndrome de estrés por traslado, síndrome de desuso, etc.).
Por tanto, si se trabaja haciendo uso de esta taxonomía sí se registraría las características definitorias y los
factores relacionados o de riesgo.
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RECUERDA:
Diagnóstico sindrómico.
• Diagnósticos predeterminados, reales o de riesgo, cuya presencia es previsible en
relación a una determinada situación o actuación concreta.
• NANDA los incluye como reales o de riesgo.
Diagnóstico posible.
Diversos autores identifican otro tipo de diagnóstico al que llaman “diagnóstico posible”, y que definen
como aquellas situaciones en las que la enfermera sospecha que puede haber un problema pero no está
segura de su existencia. Digamos que la valoración aporta claves que podrían indicar su presencia pero
faltan datos para afirmar o negar con certeza.
En opinión de Luis Rodrigo, esta cuarta categoría no existe, ya que se trata de una hipótesis de trabajo y
como tal debe tratarse. En tal caso, esta autora propone focalizar la valoración y buscar datos indicativos
del problema que sospecha, lo que permitirá confirmar o descartar la hipótesis.
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Además, todos ellos incluyen un código de 5 cifras. Ejemplo: 00001: Desequilibrio nutricional: ingesta
superior a las necesidades.
Por otro lado, se incluye el nivel de evidencia (NDE), junto al título. En caso de que no exista el mismo,
quiere decir que el NDE es inferior 2.1.
Hace más de tres décadas, al principio de los años 70, nacieron los diagnósticos de enfermería cuando la
Asociación Norteamericana de Enfermeras (ANA) los reconoció oficialmente incluyéndolos en los
Estándares de la práctica enfermera. Posteriormente, con el fin de ser estructurados y clasificados de
modo que se permitiera su identificación, acuerdo y uso sistematizado, Gebbie y Lavin en 1973
convocaron la primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería,
siendo a partir de dicha conferencia, cuando se estructura el Grupo Nacional para la Clasificación de los
Diagnósticos. Creándose, durante la V Conferencia en 1982, la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), quien proporciona la estructura y establece los planes de trabajo para el
desarrollo y expansión de los diagnósticos de enfermería.
RECUERDA:
- Gebbie y Lavin, en 1973, convocaron la primera conferencia nacional para la
clasificación de los diagnósticos de enfermería.
- Durante la V conferencia en 1982 se crea la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980, cuando la ANA publicó “Nursing:
A Social Policy Statement”, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
La clasificación inicial de diagnósticos atendió a un orden alfabético. Con la creación de NANDA, esta
opción parece insuficiente y comienza la búsqueda de un marco de referencia que proporcione bases
conceptuales y criterios de clasificación taxonómicas útiles para agrupar los diagnósticos.
En la VII conferencia (1986) se presenta y aprueba la Taxonomía I, que clasifica los diagnósticos
agrupándolos en los 9 Patrones de Respuesta Humana.
32
En la IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la Taxonomía II desde el concepto de eje,
tomando una estructura similar al del DSM III. Esto permitiría incluir nuevos diagnósticos que se
definieran a patir de dichos ejes.
Aún con la inclusión del concepto de eje, seguían existiendo problemas a la hora de incluir nuevos
diagnósticos, por ello en 1998 piden permiso a la Doctora Gordon para utilizar los patrones funcionales
como estructura. Con el permiso de la autora, desdoblan dos patrones y aparecen los 13 dominios que hoy
conocemos en la taxonomía.
RECUERDA:
Reconocimiento profesional de los diagnósticos: en 1980 cuando la ANA publicó Nursing: a social
policy statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el tratamiento de las
respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
• VIII conferencia (1986) se presenta y aprueba la taxonomía I.
• IX conferencia (1994) comienzan a plantearse estructurar la taxonomía II desde el concepto de
eje.
En Enero de 2003, el comité taxonómico hizo más ajustes terminológicos en la taxonomía II.
Adicionalmente, para promover el enfoque internacional, los ejes fueron revisados y comparados con
las normas ISO.
En 2007, el comité taxonómico comenzó otra revisión y en 2008 (Miami) se exponen las
preocupaciones en relación a la estructura taxonómica actual y se publicaron en la revista NANDA.
Un borrador de la taxonomía, basado en nuevos conocimientos y ontología, se presentó en Madrid
(2010) durante el congreso Internacional AENTDE – NANDA – I. A partir de este momento se genera un
grupo de trabajo sobre la taxonomía para revisar el borrador y establecer normas para la revisión
ontológica de los diagnósticos enfermeros. Esta revisión se presentó en Brasil 2011 y en el momento de la
última publicación NANDA (2012 – 2014) se continúa trabajando en el desarrollo de posibles cambios.
Para la edición NANDA 2012 – 2014, los diagnósticos y materiales de apoyo estuvieron disponibles en la
web de NANDA para la votación de sus miembros. Es la segunda vez que este método se utiliza para la
revisión y expansión de la taxonomía.
33
CLASE: subdivisión del grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad, rango o grado.
Como se ha comentado brevemente, la actual taxonomía (II) tiene un diseño basado en ejes. Ello hace
que se denomine “diseño multiaxial”, que en la práctica da lugar a una mayor facilidad a la hora de
incluir elementos (diagnósticos) o bien modificarlos. Además, ello también facilita la inclusión y
desarrollo de la taxonomía en las herramientas informáticas.
El eje se define como: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico.
Actualmente la taxonomía reconoce 7:
- Eje 1. Concepto diagnóstico. Elemento principal que describe la respuesta humana. Por ejemplo
caídas.
34
- Eje 3. Juicio. Descriptor que especifica el concepto diagnóstico. Por ejemplo ineficaz (lactancia
materna ineficaz).
- Eje 4. Localización. Parte del cuerpo. Por ejemplo vascular, tisular, etc.
- Eje 5. Edad. La del sujeto diagnóstico. Por ejemplo lactante (conducta desorganizada del lactante).
- Eje 7. Estado del diagnóstico. Existencia o potencialidad del problema. Real, promoción de la salud,
riesgo, salud.
RECUERDA:
Eje: dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la
taxonomía reconoce 7: concepto, sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
Un diagnóstico enfermero se construye combinando los valores del eje 1 (núcleo diagnóstico), eje 2
(sujeto del diagnóstico) y eje 3 (juicio) cuando sea necesario, y añadiendo los valores de los demás ejes
cuando es relevante para mayor claridad. Así que, se empieza con el núcleo diagnóstico (eje 1) y se
añada a su juicio (eje 3). Recuerde que los dos ejes a veces se combinan en un solo concepto diagnóstico,
tal como se ve con el diagnóstico enfermero Fatiga. A continuación, se especifica el sujeto del
diagnóstico (eje 2). Si el sujeto es una ¨persona¨, no hace falta que se explicite. Se pueden utilizar
entonces los demás ejes, si son pertinentes, para añadir más detalle.
6. FASE DE PLANIFICACIÓN
RECUERDA:
FASE DE PLANIFICACIÓN
Establecimiento de prioridades
Redacción de objetivos
Intervenciones de enfermería
35
6.1 Establecimiento de Prioridades
El desarrollo de un plan de cuidados completo puede ser bastante largo y en algunos momentos difícil de
manejar. Por ello es importante la priorización de la intervención, donde el usuario juega un papel
principal.
2. De seguridad 5. Autorrealización
3. Sociales
Prioridad
5:
autorealiza
4. Qué no se puede tratar desde un punto de vista estándar pero deben tratarse para garantizar
la seguridad.
36
6.2 Redacción de Objetivos
Los objetivos son un componente importante de la fase de planificación. Su finalidad es definir la forma
en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan en relación a la respuesta humana identificada
para prevenirla, modificarla o corregirla. Por tanto, estos objetivos son también el anteproyecto de la
evaluación y se clasifican en tres áreas: cognitiva, afectiva y psicomotora.
RECUERDA:
Objetivos: Su finalidad es definir la forma en que el profesional de enfermería y el cliente trabajan
en relación a la respuesta humana.
Para determinar objetivos centrados en el cliente y no en la enfermera, se debe terne en cuenta que el
sujeto del objetivo debe el propio cliente o una parte de él. Por ejemplo: Candelaria deambulará con
ayuda de muletas a partir del segundo día de intervención. La piel permanecerá intacta.
2. Los objetivos se documentan como metas mesurables. Deben indicar lo que el usuario
hará, cuándo lo conseguirá y en qué grado. Definen el “que” y “hasta qué grado”.
4. Deben ser realista en relación a las capacidades actuales y potenciales del usuario.
Valorar el nivel de educación, el estado físico y emocional. Cuando un cliente no es capaz
de asumir su participación, los objetivos se elaborarán con otras personas como la familia
o la cuidadora.
5. Deben ser realizables con los recursos del cliente. Analizar los recursos tanto de índole
económico, como capacidad de los cuidadores, marco en el que se presta la atención, etc
Además es necesario analizar las necesidades de formación de la propia enfermera, la
disponibilidad de material, instalaciones, número y disponibilidad de profesionales, etc.
6. Calcular los tiempos para la realización de los objetivos. Establecer el tiempo asignado
para la consecución de los objetivos.
37
RECUERDA:
Objetivos:
- Se obtienen del diagnóstico.
- Mesurables.
- Con el cliente.
- Recursos y capacidades.
- Realizables.
- Asignar tiempo.
- Continuidad: NOC.
A la hora del registro, en el plan de cuidados se deben tener presente sus 5 componentes:
• Verbo: qué acciones debe realizar para lograr el resultado. Siempre se enuncia en forma
verbal futura, dado que es una meta a alcanzar (la cuidadora iniciará un plan de
ejercicio….).
Ejemplo: la cuidadora (sujeto) realizará (verbo) paseo diario con la ayuda del auxiliar a domicilio
(condición) siguiendo las instrucciones facilitadas (criterio) a partir de la primera semana (tiempo).
RECUERDA:
Registro de objetivos:
- Sujeto.
- Verbo.
- Condición.
- Criterio.
- Momento.
La tercera fase de la planificación consiste en elaborar las intervenciones de enfermería que describen
cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente a conseguir los objetivos propuestos. Estas
intervenciones se basan en: la información obtenida durante la valoración y en las posteriores
interacciones del profesional con el usuario y su familia.
38
Desarrollo de las intervenciones.
Definición. Las intervenciones son estrategias concretas diseñadas para ayudar al cliente a conseguir los
objetivos. Se basan en el factor o factores identificados en los diagnósticos (factores relacionados).
RECUERDA:
- Intervenciones: describen cómo ayudará el profesional de enfermería al cliente
a conseguir los objetivos.
- Tipos: interdependiente e independientes.
Características:
CENTRARSE EN LOS
El factor de riesgo o relacionado es el origen de la respuesta humana y
FACTORES
marcan inicialmente la directriz de la intervención
RELACIONADOS
AJUSTADO A LAS Identificar los recursos del usuario, donde se incluye la motivación,
FORTALEZAS Y apoyo familiar, formación recursos económicos, etc. También es
DEBILIDADES DEL necesario analizar las debilidades o déficit del usuario: aislamiento
CLIENTE social, falta de motivación o conocimientos, barreras lingüísticas, etc.
PLAN
INDIVIDUALIZADO Especialmente importante cuando la respuesta alterada puede
SEGÚN LA GRAVEDAD Y perjudicar al usuario o a otras personas.
URGENCIA
RECUERDA:
Individualización:
- Factores relacionados.
- Fortalezas y debilidades.
- Gravedad o urgencia.
39
- El plan se desarrolla conjuntamente con el resto de los actores: usuario, familia o cuidador/a.
y otros profesionales.
- El plan establece la continuidad de la atención: es importante que todos los miembros del
equipo comenten y conozcan las respectivas intervenciones para evitar conflictos en el enfoque
terapéutico.
1. Fecha y firma.
2. Incluir verbos de acciones y actividades concretas para conseguir los objetivos esperados.
3. Definir quién, qué, dónde, cuándo, cómo y con qué frecuencia tendrán lugar las actividades.
7. FASE DE EJECUCIÓN
La fase de ejecución consiste en la puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los
objetivos planteados, sin olvidar seguir recogiendo datos y valorando la conducta del usuario mientras se
realizan. Se puede dividir en tres etapas: preparación, ejecución y registro.
Preparación de la ejecución:
1. Revisar las intervenciones para asegurar que son compatibles con el plan establecido.
40
RECUERDA:
Ejecución: puesta en práctica del plan.
- Revisar intervenciones.
- Analizar conocimientos y habilidades.
- Posibles complicaciones.
- Recursos.
- Entorno.
Como regla general, durante la ejecución es necesario llevar siempre a cabo las intervenciones enfermeras
con pleno conocimiento de los principios y razones para ello, observando atentamente la respuesta. Si no
se obtiene la respuesta deseada, valorar qué va mal antes de seguir adelante con la actuación. Desde que
se averigüe que va mal, se deben implementar los cambios necesarios y registrar en el plan.
Registro de las acciones realizadas en el soporte adecuado: gráficas, historia de salud electrónica, notas
de enfermería, etc.
1. Escribir tan pronto como sea posible, y si no se puede en la historia, en notas personales. No
fiarse de la memoria.
2. Anotar lo relevante lo antes posible para que el resto del equipo esté informado.
3. Escribir siempre las variaciones de la normal (lo anormal) y si ha iniciado algún plan de
actuación al respecto.
41
8. FASE DE EVALUACIÓN
La evaluación crítica, cuidadosa, detallada y deliberada de los distintos aspectos de los cuidados
profesionales es la clave de la excelencia.
Fase final del proceso que se produce siempre que el profesional y el usuario interaccionan. Es
sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente con los objetivos
definidos. Va a determinar si el plan de cuidados ha sido adecuado, realista, es actual o necesita revisión.
RECUERDA:
- Evaluación: sistemática y continuada.
- Compara estado actual con los objetivos planteados.
1. Determinar el logro de objetivos. Valorar el estado de salud actual, qué se ha hecho en relación a
la consecución de objetivos, en qué medida se han logrado los objetivos (completo, parcialmente o
no se lograron), y registrar en la historia.
2. Identificar factores que afectan al logro de objetivos; donde cabe hacerse las siguientes
preguntas:
En caso de haber utilizado la taxonomía NOC para la formulación de objetivos, en este momento se
analizarán tanto el propio NOC como los indicadores seleccionados lo que permite saber si se han
alcanzados los resultados esperados.
42
Evaluación sistemática y continuada para mejorar la calidad.
El concepto de mejora de la calidad se basa en la filosofía de que la calidad casi siempre puede ser
mejorada. Para controlar mejor las prácticas de cuidados, los estudios sobre mejora de la calidad deberían
considerar tres tipos de evaluación:
Considerar los tipos de evaluación (objetivos – proceso – estructura) proporciona un examen general del
tratamiento de los cuidados.
Desde la década de los sesenta se ha trabajado en el desarrollo de resultados que fueran útiles para evaluar
la práctica enfermera.
En 1991 se creó un grupo de investigación de 43 enfermeras, liderado por Marion Johnson y Meridean
Maas en la universidad de Iowa, del que surge la NOC (Nursing Outcomes Classification), en
castellano CRE (Clasificación de Resultados Enfermeros).
En un mundo donde todo se valora en criterios de utilidad, se hace necesario establecer una clasificación
de resultados enfermeros. La Enfermería ha de definir el alcance de su trabajo y las aportaciones que
realiza como profesional a la mejora de la salud de la población, mostrando el impacto de su trabajo en el
sistema de prestaciones de cuidados sanitarios.
La NOC es una clasificación de resultados que es polivalente, no solo sirve para el individuo sino que
mide resultados enfermeros sobre la familia y comunidad.
Dado que los resultados describen el estado del paciente, otras disciplinas pueden considerarlos útiles
para la evaluación de sus intervenciones.
Los resultados se agrupan en siete dominios y 31 clases para facilitar su manejo. Cada resultado está
ubicado en una única clase y tiene un único número de código que facilita el uso de los mismos en
sistemas de información clínica.
RECUERDA:
- La NOC es una clasificación de resultados polivalente: útil para individuo,
familia y comunidad.
- Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31 clases.
43
Términos fundamentales para la comprensión de la NOC:
La estructura de la taxonomía NOC tiene 5 niveles: dominios, clases, resultados, indicadores y medidas.
Dominio: nivel más abstracto de clasificación y con ellos se pretende identificar resultados de
comportamiento o de conducta de la persona que están relacionados con la salud. Los dominios son: ver
cuadro en siguiente página.
Clase: Nivel de abstracción medio – alto. Se identifican con una letra, se empezó con las mayúsculas
pero a medida que las clases han aumentado se ha pasado a las minúsculas. Ver anexo II.
Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar, sensible a
intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
• Definición.
• Indicadores. La variable más específica del resultado. Define un estado, conducta o autopercepción a
un nivel más concreto y observable. Va a recoger distintos aspectos del resultado y pueden ser útiles
como resultados intermedios y sirve como indicación para medir un resultado.
• Escalas de medida: una escala de Likert de cinco puntos para medir el estado del paciente. Se
evalúa con la persona de referencia y pueden aparecer 1 ó 2 escalas.
• Bibliografía complementaria.
44
RECUERDA:
- Resultado: “Un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar,
sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”.
- La finalidad del indicador es determinar el estado del paciente y evidenciar la puntuación del
resultado.
-
Resultado Medio
Nota: La clasificación actual es una lista de más de 400 resultados (la última publicación traducida al
castellano es la quinta edición, e incluye 490).
Ejemplo de un NOC:
45
Juntas representan el campo de la enfermería en todos sus entornos y todas sus especialidades. Han sido
reconocidas por la ANA (American Nurses Association) e incluidas en la Biblioteca Nacional de
Metatesauros de Medicina.
El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma
independiente como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Una Intervención se
define como “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de
enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente (McCloskey & Bulechek, 2000)”. Cada
intervención tiene asignada un código de 4 dígitos.
El NIC reproduce la experiencia de todos los profesionales de la enfermería, puede usarse en todos los
entornos y en todas las especialidades (cardiología, pediatría, etc.), independiente de la orientación
filosófica.
RECUERDA:
- El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras,
tanto de forma independiente como en colaboración, así como cuidados directos
o indirectos.
46
Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias.
La clasificación actual consta de más de 500 intervenciones. Desde la cuarta edición (2004) se ha
añadido la estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el profesional de
enfermería necesita para satisfacer y administrar de manera competente la intervención. Se publica una
nueva edición cada 4 años.
Las intervenciones se han organizado en 7 campos y 30 clases. El nivel más abstracto son los 7
campos (numerados del 1 al 7). Cada campo incluye clases (a las que se les ha asignado letras por orden
alfabético) o grupos de intervenciones relacionadas (cada uno con un código único de cuatro números)
que están en el tercer nivel de la taxonomía.
RECUERDA:
• Cada intervención consta de: etiqueta, definición, actividades y referencias.
• Etiqueta y definición son el contenido y no deben cambiarse.
• La taxonomía se organiza en 7 campos y 30 clases.
47
Las clases aumentan el grado de concreción: identifican cuidados relacionados concretamente con
algún aspecto de un campo determinado. Se identifican con una letra:
Ejemplo de un NIC:
48
11. ANEXOS
Fuente: Alfaro, R. Aplicación del proceso de Enfermería: guía Paso a paso.4ª ed. Barcelona: Springer,
1999.
49
Anexo II: estructura taxonomía NOC. Dominios y clases.
DOMINIOS CLASES
A. Mantenimiento de la energía.
DOMINIO I: SALUD B. Crecimiento y desarrollo.
FUNCIONAL
C. Movilidad.
D. Auto cuidado.
E. Cardiopulmonar.
F. Eliminación.
DOMINIO II: SALUD G. Líquidos y electrolitos.
FISIOLÓGICA
H. Respuesta inmune.
I. Regulación metabólica
J. Neurocognitiva.
K. Nutrición.
a. Respuesta terapéutica.
L. Integridad Tisular.
Y. Función sensitiva.
M. Bienestar Psicológico.
DOMINIO III: SALUD N. Adaptación social.
PSICOSOCIAL
O. Autocontrol.
P. Interacción social.
Q. Conducta de salud.
DOMINO IV: CONOCIMIENTOS R. Creencias sobre la salud.
SALUD/
S. Conocimientos sobre salud.
COMPORTAMIENTO
T. Control del riesgo/seguridad.
DOMINIO V: PERCEPCIÓN DE U. Salud y calidad de vida.
LA SALUD
V. Sintomatología.
W. Estado del cuidador familiar.
DOMINIO VI: SALUD Z. Estado de salud familiar.
FAMILIAR
X. Bienestar familiar.
DOMINIO VII: SALUD b. Bienestar comunitario.
COMUNITARIA
c. Protección de la salud comunitaria.
50
Anexo III: estructura taxonomía NIC. Campos y clases.
CAMPOS CLASES
A. Actividad y ejercicio.
B. Eliminación.
CAMPO I: FISIOLÓGICO: C. Inmovilidad.
BÁSICO
D. Nutrición.
E. Confort Físico.
F. Fomento Autocuidado.
G. Electrolitos y equilibrio ácido – básico.
H. Fármacos.
I. Neurológico.
CAMPO II: FISIOLÓGICO: J. Perioperatorios.
COMPLEJO
K. Respiratorios.
L. Piel/heridas.
M. Termorregulación.
N. Perfusión Tisular.
O. Conducta.// P. Cognitivo.
Q. Comunicación.
CAMPO III: CONDUCTUAL R. Afrontación de situaciones.
S. Educación sanitaria.
T. Promoción del Bienestar Psicológico.
CAMPO IV: SEGURIDAD U. Crisis.
V. Prevención de Riesgos.
W. Maternidad.
CAMPO V: FAMILIA X. Desarrollo Vital.
Z. Cuidados del Niño.
Y. Uso del Sistema.
CAMPO VI: SISTEMA a. Gestión del Sistema.
SANITARIO
b. Control de Información.
CAMPO VII: COMUNIDAD c. Fomento de Salud Comunitaria.
d. Control Riesgos de la Comunidad.
51
12. GLOSARIO DE TÉRMINOS
- Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realizan las enfermeras para
llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente/cliente a avanzar hacia el resultado deseado.
Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una
intervención se requieren una serie de actividades.
- Cambio de puntuación en la NOC: Diferencia entre una puntuación basal de resultado y las
puntuaciones posintervención del resultado.
- Característica definitoria: Son las manifestaciones clínicas (signos y síntomas) que confirman la
existencia del problema. Claves observables / inferencias que se agrupan como manifestaciones en un
diagnóstico real o de promoción de salud.
- Definición del diagnóstico: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y
ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares.
- Diagnóstico de promoción de salud: Juicio clínico sobre las motivaciones y deseos de una persona,
familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud que se manifiesta en
su disposición para mejorar conductas de salud específicas, como la nutrición y el ejercicio. Los
diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no requieren
ningún nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en características definitorias.
- Diagnóstico de riesgo: Describe respuestas humanas a situaciones de salud o procesos vitales que
pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su
identificación se apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la
vulnerabilidad.
- Diagnóstico real: Describe la respuesta actual de una persona, una familia o una comunidad a una
situación de salud o proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características
definitorias (signos y síntomas) que indican su presencia en el momento de la valoración.
52
- Etiqueta diagnóstica: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que
representa un patrón de claves relacionadas.
- Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el
diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes, asociados, relacionados,
contribuyentes o coadyuvantes al diagnóstico. Son los elementos causales, la etiología.
- Indicador: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que
sirve como indicación para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente
susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o
comunidad a nivel concreto.
- Medición (en relación a la NOC): Escala tipo Likert de 5 puntos que cuantifica el estado del
resultado o indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una
puntuación en un momento dado.
- Síndrome: Grupo de signos y síntomas que aparecen casi siempre juntos. Estos grupos juntos
representan un cuadro clínico específico.
- Taxonomía: Clasificación según las supuestas relaciones naturales entre los tipos y subtipos.
53
13. RESUMEN DE CONTENIDOS
• El proceso enfermero es la aplicación del método científico a la práctica asistencial enfermera. Según
Alfaro, es un método sistemático de brindar cuidados humanistas (a personas, familia y comunidad)
centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
• Las características del proceso enfermero son: resolutivo, sistemático, dinámico, interactivo, flexible y
con base teórica.
• La maestría en el uso del proceso enfermero se encuentra en el punto de unión entre los conocimientos
(qué hacer y porqué hacerlo), las habilidades (cómo hacerlo) y las actitudes (deseo y capacidad para
hacerlo).
• La valoración es la primera fase del proceso de enfermería durante la que se recoge de forma
deliberada y sistemática los datos para determinar el estado de salud actual. Es la fase más importante.
Existen dos tipos de valoraciones: generalizada y focalizada y los métodos de recogida de datos son:
entrevista, examen físico, observación, revisión de historia o informes previos y otros profesionales
• La entrevista: técnica de relación establecida entre dos o más personas, en un lugar y tiempo
determinado, en busca de uno o más objetivos, actuando uno como profesional y otro como
entrevistado, lo que conlleva una diferencia de roles. Esto supone un compendio de dos facetas: la
relación humana (entrevistador- entrevistado, entorno) y las habilidades técnicas.
• Cualidades del entrevistador: asertividad, empatía, sintonía, calidez, expresiones faciales, proximidad
física, postura del entrevistador, tono de voz, escucha activa, tacto, concreción y respeto,
bidireccionalidad, baja reactividad y naturalidad.
• Los patrones funcionales de salud (PFS) son 11 y fueron diseñados por Marjory Gordon. Como
característica, se adaptan a todas las circunstancias, están influenciados por los factores biológicos, del
desarrollo, culturales, sociales y espirituales. Además facilita la evaluación de salud y orienta al
diagnóstico enfermero.
54
• El diagnóstico es la segunda fase del proceso. Conlleva tres fases: el análisis de los datos, la
identificación de los problemas de salud del paciente y la formulación de enunciados diagnósticos. Al
estar vinculado al carácter individual de cada persona, los diagnósticos van a adquirir una gran
variabilidad. Los diagnósticos de enfermería están dentro del ámbito independiente de la práctica
profesional.
• Los problemas de colaboración se sitúan en el ámbito de la colaboración con otro profesional que
es quien tiene el control y la autoridad, así como la responsabilidad del resultado final. Para su
formulación es necesario e imprescindible el uso de terminología médica. Carpenito aconseja añadir
al problema la frase “secundario a” (2º a), por ejemplo: flebitis, oclusión, acondicionamiento,
extravasación, desalojo 2ª a venoclisis. En este caso el papel de la enfermera es doble: realizar
actividades que ha prescrito otro profesional y aplicar su juicio clínico a la hora de ejecutar esas
actividades y de controlar la evolución del usuario.
Los diagnósticos enfermeros describen problemas de salud reales o potenciales, que las
enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar.
M. GORDON (1976).
• Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse con cualquier estado de salud y no
requieren ningún nivel específico de bienestar. Se formulan con la etiqueta diagnóstica y las
características definitorias.
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• El reconocimiento profesional de los diagnósticos se realizó en 1980 cuando la ANA publicó
Nursing: A Social Policy Statement, donde manifestó que la enfermería es el diagnóstico y el
tratamiento de las respuestas humanas a problemas de salud reales o potenciales.
• Construcción de los diagnósticos: concepto eje. El eje se define como: dimensión de la respuesta
humana que se considera en el proceso diagnóstico. Actualmente la taxonomía reconoce 7: concepto,
sujeto, juicio, localización, edad, tiempo, estado del diagnóstico.
• Ejecución: Puesta en práctica del plan de cuidados con la intención de alcanzar los objetivos
planteados.
• Evaluación: Es sistemática y continuada y se basa en comparar el estado actual de salud del paciente
con los objetivos definidos.
• La NOC es una clasificación de resultados polivalente, no solo sirve para el individuo sino que mide
resultados enfermeros sobre la familia y comunidad. Los resultados se agrupan en 7 dominios y 31
clases para facilitar su manejo. Un resultado es un estado, conducta o percepción variable de un
paciente o cuidador familiar, sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles
medios de abstracción. Cada resultado incluye: definición, indicadores, escalas de medida y
bibliografía.
• El lenguaje NIC incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto de forma
independiente como en colaboración, así como cuidados directos o indirectos. Cada intervención
consta de: etiqueta, definición, actividades y breve lista de referencias. La etiqueta y la definición
son el contenido y no deben cambiarse. Las intervenciones están organizadas dentro de la taxonomía
en 7 campos y 30 clases.
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