ENTREGA DE DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCION INDIVIDUAL EN FRENTE DE TRABAJO Versión 1

Fecha: 14/11/2019
PROYECTO/CONTRATO:______________________________________________ FECHA DE ENTREGA: _____________________________

NOMBRE DE QUIEN ENTREGA: __________________________________________ CARGO:__________________________________ FIRMA DE QUIEN ENTREGA:_____________________

PROTECTOR AUDITIVO DE
GUANTES DE ALGODÓN
MOTIVO DE

GUANTES DE VAQUETA

GUANTES DE CARNAZA
GAFAS DE SEGURIDAD

ARNES DE SEGURIDAD
BOTA DE SEGURIDAD

ROPA DE DOTACION
ENTREGA

MASCARILLA

INSERCCIÓN
CAPUCHON

CARETA

OTROS
CASCO
DOCUMENTO DE
FECHA DE ENTREGA NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR IDENTIFICACION CARGO OBSERVACIONES FIRMA DE RECIBIDO A SATISFACIÓN

1. ORDINARIA

2. DESGASTE

4. PERDIDA
3. DAÑO

DEFINICIONES SOBRE MOTIVO ENTREGA:
1. ORDINARIA: Entrega Inicial o periodica establecida
2. DESGASTE: Reposición por desgaste del elemento.
3. DAÑO: Reposición por daño del elemento.
4. PERDIDA: Nueva entrega por pérdida del elemento.
El trabajador manifiesta haber recibido capacitación sobre los riesgos para los cuales debe ser usado el elemento de
protección individual suministrado y se obliga a reportar de manera inmediata cualquier daño, pérdida o desgaste para
proceder a su respectiva reposición, además se compromete a darle el uso adecuado y en caso de daño o pérdida
intencional o la no devolución, el trabajador autoriza a la empresa para que descuente el valor correspondiente de los
salario y/ o prestaciones sociales.