FICHA N°8 DE DERIVACIÓN A PSICOLOGÍA

DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:

Nombre del tutor:

Grado y sección: Turno y Nivel:

MOTIVO DE REFERENCIA: Marque el casillero que considere adecuado

● Bajo rendimiento en el aprendizaje u/o problemas de aprendizaje ( )
● Ausencia escolar/ faltas constantes ( )
● otro problema existente (especifique)…………………………………

Marcar la dificultad que presenta el alumno, según sea el caso

ATENCIÓN Y CONCENTRACION
A. Se distrae en clase con frecuencia………………………………........................... ..( )
B. Aparentemente atiende, pero su mente está en otra cosa………………………… .( )
C. Se olvida con facilidad (es olvidadizo)……………………………………………….. .( )

D. Con frecuencia no puede permanecer en su carpeta………………………………. ( )

PROBLEMAS DE CONDUCTA
A. Perturba a los compañeros (Intimida o violenta ……….……..………………………( )
B. Indisciplina con el docente ……………………………………………………………….( )
C. No sigue las normas de convivencia escolar…….……………………………………..( )

ESTRUCTURA PERSONAL Y EMOCIONAL

A. Tímido…………………..…..( ) F. Triste ………………………...( )
G. Llora a solas ……………..…( )
B. Agresivo………….......….....( ) H. Desganado ………………….( )
C. Temperamento inestable….( ) I. No tiene amigos(no se integra)( )

D. Mentiroso ………………..…( )

E. Nervioso………….………...( )

PARTICIPACIÓN FAMILIAR EN LA EDUCACIÓN DEL ALUMNO

a. Participa el padre…………….( ) b. Participan los hermanos…….
( )
c. Participa la madre…………… d. Participa el apoderado………
( )
Si hay otro miembro de la familia, indique quien es y relate su participación………………..

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EXPLIQUE: ¿QUE TAN FRECUENTE Y CÓMO SE PRESENTAN LA/LAS DIFICULTADES?

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¿QUÉ ACCIONES HA TOMADO PARA SOLUCIONAR LA DIFICULTAD Y QUE RESULTADOS HAN
DADO?
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EVALUACIONES ANTERIORES: ha sido derivado al departamento de psicología anteriormente
¿Por qué razón? SI( ) NO ( )
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