INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN: (1)
SUBDELEGACIÓN: (2)

SOLICITUD DE CORRECCIÓN PATRONAL EN MATERIA DE CLASIFICACIÓN DE EMPRESAS

DD MM AAAA
1. Fecha de presentación de solicitud: (3) 2. Folio de Corrección asignado en el oficio de invitación: (4)

I. Datos generales del patrón.

3. Nombre, denominación o razón social: (5)
4. Número de Registro Patronal: (6) . 5. RFC: (7) - -

I.1. Domicilio Fiscal (8)

6. Calle: 7. Número y/o Letra Exterior: 8. Número y/o Letra Interior:

9. Colonia: 10. Localidad: 11. Codigo Postal

12. Municipio o Delegeación: 13. Entidad Federativa:

14. Télefono: 15. Correo electrónico:

I.2. Tipo de corrección: (9)

16. Espontanea. 17. Por Invitación 18. Fecha de oficio de invitación

DIA MES AÑO

I.3. Domicilio del centro de trabajo: (10)

20. Calle: 21. Número y/o Letra Exterior: 22. Número y/o Letra Interior:

23. Colonia: 24. Localidad: 25. Codigo Postal

26. Municipio o Delegación: 27. Entidad Federativa:

28. Teléfono: 29. Especificar giro de la empresa:

II. Clasificación actual del Registro Patronal a regularizar en el Seguro de Riesgos de Trabajo (11)

De conformidad con la presente corrección patronal en materia de clasificación de empresas y con fundamento en los articulos 71, 73, y 75 de la Ley del Seguro Social y los
articulos 1 fracción IV, 3, 16, 18, 19, 20, 22, 24, 26, 28, 178, 179, 180, y 196 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas,
Recaudación y Fiscalización, manifiesto la regularización de la empresa en la siguiente clasificación:

Clasificación:
30. División: 31. Fracción:

32. Grupo: 33. Clase:

34. Prima del SRT: 35. Actividad:

III. Firma del patrón o representante legal

De conformidad con el artículo 178 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización, solicito la corrección del
cumplimiento de obligaciones en materia de Clasificación de Empresas respecto al Registro Patronal indicado en la presente.

III.1. Lugar y fecha en que se presenta la solicitud. (12) Para uso exclusivo de IMSS (14)

III.2. Nombre y firma del patrón o de su representante legal. (13)

Antes de llenar ver instructivo Se presenta por duplicado

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