ENCUESTA MONITOREO CONDICIONES DE SALUD ANTE CONTINGENCIA COVID-19

Por favor conteste las siguientes preguntas con la mayor honestidad posible son por su bienestar y por el de las personas que le acompañaran durante su jornada laboral FECHA

SINTOMAS RESPIRATORIOS (Marque con X si presenta alguno SINTOMAS DIGESTIVOS (Marque con X si SINTOMAS PIEL (Marque con X si Consume
ENFERMEDADES DE BASE (Marque con X si presenta alguna de las siguientes enfermedades) medicamentos FUMA Información epidemiologica CONDUCTAS A SEGUIR
de los sintomas) presenta alguno de los sintomas) presenta alguno de los sintomas) actualmente

Enfermedad Renal Cronica

MEDIO DE
Viajo o vivio en Ha tenido contacto Ha estado en

Enfermedad Hepatica

Enfermedad Cardiaca
TRANSPORTE QUE En los ultimos 14 dias ha
CIUDAD DE UTILIZA: los ultimos 14 tenido contacto con contacto con alguna

Antecdente de
NOMBRE EDAD GENERO TELEFONO EPS
dias en zonas con algun extranjero Ha sido diagnosticado Ha cumplido con la cuarentena obligatoria -

transplantes
PROCEDENCIA VEHICULO personas que sean casos persona que haya
infectadas con el en los ultimos 14 con COVID -19 Aislamiento social

Cronica
PARTICULAR Dificultad Secreción Malestar Perdida del Hipertension sospechosos o positivos tenido gripa en los Actualmente Ingresa a No ingresa a Remitido a
TRANSPORTE PUBLICO Fiebre para Tos olfato y/o DIARREA OTRO BROTES O ALERGIAS, SALPULLDOS Diabetes EPOC Asma Lupus VIH Cancer SI NO SI NO dias para COVID -19 Aislamiento
respirar Nasal general gusto Arterial COVID - 19 ultimos 8 días laborando laborar laborar IPS

Cuantas veces Cual era el

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO TOTAL PARCIAL motivo de sus
ha salido salidas