Codigo PSPVCDJ-01

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD - COVID 19 Version 01

(Aplica para todos los trabajadores, Emision 7/3/2020
contratistas, provedores,visitante y terceros) Pagina 1 de 1

Nota: Esta delcaracion debe llenarse ANTES del ingreso al area de trabajo

Apellido y nombre :….....................................................................................................................................

Edad:…..................... DNI /pasaporte:…......................................
Señale su relacion con la empresa:
Trabajador directo Visita
Contrata o subcontrata
Provedor Otro(especifique):….....................................

Motivo de ingreso:…..........................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................

Indique UD.(por favor SEA SINCERO en sus respuesta)

¿Ha estado UD.en contacto con algun paciente sospechoso,probablemente o confirmado con covid-19?
SI NO
¿Ha estado Ud. En zona donde hubo casos del covid-19?
SI NO
¿Ha estado Ud. En el exterior o en contacto con alguien que haya viajado al exterior en los ultimos 14 dias?
SI NO

FACTORES DE RIESGO PARA EL COVID-19

¿Es ud. Mayor de 60 años, o padece de alguna enfermedad cronica o degenerativa, tales como: hipertension
arterial, o besidad,enfermedades cardiovasculares, diabetes,asma,enfermedad pulmonar cronica y/O algunas
enfermedad o tratamiento inmusupresor?¿cursa en este momento con embarzado esta en perioso de lacatancia?

SI NO

en caso su respuesta sea SI, indique que factor de riesgo que presenta:

Actualmente presenta usted alguno de estos sintomas:

Fiebre /sensacion de alza termica SI NO Estornudos SI NO

Malestar general SI NO Dolor muscular SI NO
Dificultad para respirar SI NO Dolor de cabeza SI NO
Dolor de gaarganta SI NO Cansancio y fatiga SI NO
Dolor de pecho SI NO Labios azulados SI NO
Tos seca SI NO Congestion nasal SI NO
Alteraciones olfatorias SI NO Alteraciones gustativas SI NO

Otros:…...........................................................................................

Declaro que las respuestas en el presente documento son verdaderas y estoy conscientes que el ocultar o falsear
informacion me puede causar daño, a mis familias , a mis compañeros y/O terceros, por lo que asumo TOTAL
RESPONSABILIDAD de lo aquí declarado.
TEMPERATURA CORPORAL:
…............ °C
FECHA:….............................................
AUTORIZACIÓN DE
INGRESO SI NO
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL
DE EVALUADOR EVALUADO
 REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA
FECHA: membrete
SEDE DATOS DE LA PERSONA INGRESO SALIDA
ITEM AREA DE TRABAJO PUESTO VINCULO NOMBRE Y APELLIDOS DNI AHORA T°C HORA T°C
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