Promoción de La Salud

Promocion de la salud LORI LETTS Objetivos de aprendizaje Después de leer este capitulo, sera capaz de: . Comprender las definiciones y los enfoques de la salud. 2. Familiarizarse con la terminologia frecuente utilizada en rela- cién con salud y promocién de la salud. 3. Comprender los principios y el proceso de promocion de la salud. 4, Comprender el modo en que los terapeutas ocupacionales pueden estar involucrados en la promocién de la salud. INTRODUCCION La promocién de la salud parece algo que los terapeutas ocupacionales eben poder hacer con bastante facilidad. E] objetivo de la profesién es promover la salud a través de la participacién en ocupaciones significativas. Este objetivo se aplica por igual a personas que enfrentan desafios en ef desem- pelo ocupacional, personas con discapacidades y aquellos que son sanos ¢ independientes. Como la terapia ocupacional se basa en la premisa de la importancia de la salud a través de la ocupaci6n, parece natural que los tera ppeutas ocupacionales participen en la promocién de la salud; para promover la salud mediante Is participacién significativa en la ocupacién para todos, Sin embargo, la promocién de la selud se comprende de muchas formas diferentes, como Ia salud propiamente dicha proporcionar definiciones de la salud, promocién de la salud y términos relacionados, y compartir ideas sobre el modo en que los terapeutas ocupacio- rales pueden aplicar en la préctica los principios de promocién de la salud. DEFINICIONES DE LA SALUD La salud puede definirse de muchas formas, aunque la definicién de fa Organizacién Mundial de la Salud (OMS) sea probablemente la més citada: “Salud es un estado de completo bienestar fisico, mental y social y no simplemente fa ausencia de afeccién o enfermedad” (OMS, 1948) Aunque a menudo es citada por muchas personas involucradas en atencién de la salud y promocién de la salud, la definici6n de la OMS también ha sido iticada, Seedhouse (2001) sefiala muchos problemes con esta definicién, Tnnplica quie den ser sanas cuando presentan una afeccién ermedad; lus clefiniciones de bienestar fisico, mental y social son las personas no p propésito de este capitulo es rei ets pee a co ate pert) coe ud ere er cra et pene Hearn ere eee Goren ae tc Cal eas oe Ue fe salad To Sue es reGG UNIDAD 5: Ocuracton vy SALUD EN LA SociEDAD poco claras;y fa definicion de salud es tan ideal que es impo- sible de lograr. Callahan (segén fuera citado por Raeburn y Rooiman, 1998) ha sugerido que la definicion de salud de la (OMS ha puesto en riesgo la direccién y los costos de los ser- Vicios de salud al sugerir que todo puede estar relacionado con Ja salud, Las definiciones de enfermeria v académicas de la salud suclen ser multidimensionales, con énfasis en fos componentes biopsicosociales (Raeburn y Rootman, 1996). Evans y Stoddart (1990) sugiren que las definiciones de salud pueden ser ubfcadas en una serie continua con la defi- nicién de la OMS en un extremo y la definicién tradicional de ausencia de enfermedad en el otto, ENFOQUES DE LA SALUD Segtin el modo en que se considere la salud, ¢ incluso de que Se acepte fa definicién de la OMS, existen diversas for- ‘mas de abordar la salud. Labonte (1993) proporciona un marco de referencia para describir e6mo diferentes nocio- nes de la salud conducen a diferentes acciones o enfoques para {rater los problemas de salud, Estos comprenden los enfoques médico, conductual y socioambiental de la salud. Labonte sefala que las distiiciones entre estos enfoques zo siempre san claras; ni los profestonales de la salud sus- cribena un Ginico enfoque. Mas bien, representan enfoques globales que arrojan luz sobre las distintas formas con que. se comprenden y evaltian los problemas de salud, Estos se resumen en ef Cuadro 18.1 El enfoque médico de la salud En el enfoque médico, los problemas de salud son con- cebidos primariamente en relacién con estados patoligi- 8, que incluyen los problemas frecuentes de salud como céncer, enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad | Enfoque ‘Médico Definicion de salud | Biomedica; ausencia de enfer- ‘medad o discapacidad Indie Objetivos de las inci tivas de salud y problemas de salud Individuos con problemas de salud o en alto riesgo de sufrir problemas de salud como cancer, diabetes, obe- sidad Indiv probl para buen Estrateghas para mejorar ta salud ‘Tatamiento de los problemas de salud a través de: cirugia, farmacos, cuidados de fa enfermedad, cambios de acién ‘able: para Conducta dirigidos médica | » social mente cas p | | GUADRO 18.1 ENFOCUES DE LA SALUD Conductual personales limitadas Mejoria del estilo de vida o cre mental, hipertensién y sida, asi como lesiones que necesi tan tratamiento en servicios de urgencias. El enfoque médi- co de la promocién de Is salud identifica factores de riesgo para estos estados de enfermedad y trabaja para prevenir las enfermedades al disminuir los factores de riesgo. se realiza mediante intervenciones como medicaciones, ceuidados de las enfermedades en los hospitales, reduecién del tabaquismo o regimenes dietéticos supervisados por el médico, y cribado de otros factores de riesgo como concen- traci6n de colesterol y nivel de presién arterial. Ex térmi- nos de prevencién, el punto de vista del enfoque médico es evitar que una persona se torne més enferma 0 mueta, lo que a veces se denomina prevencidn terciaria, El enfoque médico se concentra en los resultados como tasas de mor. bilidad, tasas de mortalidad y menor prevalencia de los factores de riesgo para la enfermedad (Labonte, 1995). Los terapeutas ocupacionales que trabajan con personas con una lesién postraumética de Ta mano o los eentros de rehabilitacién para personas que han suftido accidentes cerebrovasculares suelen adoptar un enfoque médico de la salud, En muchas situaciones, esto es muy apropiado, dado que los clientes legan a los terapeutas con una lesién aguda o reciente que es pasible de una intervenci6n, para ayudarlos a retomar a su estado previo a la lesion. Las férulas, el condicionamiento laboral y la terapia de movi- miento inducido por las limitaciones pueden ser intervenciones adoptadas por los terapeutas acupacionales que trabajan desde un enfoque médico de Ia salud. El enfoque conductual de la salud Un enfoque conductual de la salud se concentra en las elecciones de estilo de vida individuales, y la salud a menue do esti estrechamente vinculada con el bienestar. Los problemas de salud se relacionan primariamente con fos factores de riesgo conductusles, y este enfoque se ocupa de las | Socioambiental lualizada; capacidad fun- | Estado positive; capacidad para I fisica, bienestar fisico | hacer cosas que son impartari tes y tlenen significado juos con alto riesgo de | Condiciones de alto riesgo 0 fentorno con problemas de salud como pobreza, desem | Pleo, contamina: lemas de salud y niios, ‘ocuparse de problemas tabaquism, falta de estado fisico, aptitudes condiciones laboraies riesgasas Creat emornos y estilos de vida saludables a través de: habilta- ‘i6n personal, organizacian comunitaria, desarrollo de pequefios grupos, accién polit ca, defensa de las coaliciones de esillos de vida salu- sa traves de educacion lh salud, mercadeo I, defensa de las polit: xiblicas que sostienen lecciones del estilo deconductas como el tabaquismo, el mal estado fisico, el abuso e droges y alcoho! o Jas capacidacles limitadas para afrontar elestrés. El enfoque conductual comprende la educacion para la salud, ef entrenamiento en habilidades de control 0 el afrontamiento del estrés, el mercadeo social para ayudar alas personas a hacer elecciones por un estilo de vida més sano que a Su vez mejorarin su salud, y estimular alos nifios, a adoptar estilos de vida saludables desde las primeras eta pas de la vida, Las estrategias se suclen implementar a nivel comunitario, aunque mas a menudo, los profesionales iden- fifican problemas de salud y desarrotion estrategias. Cusndo elenfoque de la intervencién es la prevencion de la enfermedad © la lesi6n a través de la modificacién de las conduetas, poco saludables, se denomina prevencién secundaria Cuando el enfoque es ef desarrollo o el mantenimiento de conduictas saludables, se trata de una prevencién primaria. ] éxito se mide comparativamente sobre la base de los cambios de conducta y la reduceidn de los factores de riesgo conductuales (Labonte, 1993). ‘La American Occupational Therapy Association (AOTA) (2001) brinda muchos ejemplos que muestran las estrategias, para ocuparse de la salud a través de un enfoque conductual, ‘que incluyen (para nombrar s6lo algunos) educacién y entre- rramiento para prevenir discapacidades secundarins a través de estrategias como controles regulares de la glacernia e ins- rpecciones de los pies para personas con diabetes, instruccién a los cuidadotes sobre la mecinica corporal adecuada para levantar a un miembro de la familia que presenta una disca- ppacidad, ensefianza de automantenimiento a las personas con ‘rastomos erénicos y conduccién de sesiones de prevencién Ge caidas con aclultos de edad avanzada, El enfoque socioambiental de Ia salud El enfoque socioeconémico de la salud se concentra en la salud como un estado positivo que tiene conexiones sociales prioritarias importantes con la familia, los amigos y las comu- riidades, Los problemas de salud se consideran vinculados a las condiciones de riesgo ambiental y los factores de riesgo psivologicos. Los ejemplos de condiciones de riesgo incluyen pobreza, educacion limitada, desempleo y condiciones de vida o laborales riesgosas. Los factores de riesgo psicosocia- {es incluyen el aistamiento, el estrés y las redes sociales limitadas, entre otros, Labonte (1995) explica cinco estrategias para encerar los problemas de salud desde Ia perspectiva socioambiental: cuidads personales, desarrollo de pequefios ‘rupos, orgenizacién comunitaria, creacién y defensa de coaliciones, y acciin politica. Estos setén explicados més adelan- ten este capitulo especificamente relacionado con la promo- cign de la salu. El enfoque socioeconémico se concentra en la prevencidn primaria (crear estilos de vida saludables) y la promocién de la salud (crear condiciones de vida saludables), El éxito desde una perspectiva socioambiental se basa en indicadores como practicas sostenibles desde el punto de vista ambiental a niveles personal y piblico, redes sociales desarrolladas, y una distribucién social mas equitativa del poder y los recursos (Labonte, 1993) Muchos terapeutas ocupacionales que trabajan con organi zaciones comunitarias han adoptado un enfoque soctaecond- LL LS ELE ESE SES INTE CAPETULO 18; Promocién dela salud FG? mico de la salud. Por ejemplo, el Proyecto de promocion de ly salud para ancianos de la Canadian Association of Occupational Therapists (CAOT) (Leits, Fraser, Finlayson y Walls, 1993) incluyé iniciativas como un programa de historia oral en el cual voluntarios de edad avanzada, entrenados por terapeutas ocupacionales, visitaban y recogian relatos yerbales de ancianos confinados a su hogar en New- foundland. Los objetivos del programa de historia oral eran tratar el aislamiento social de los ancianos confinedos su. hogar y estimular el desarrollo de habilidades en los ancianos voluntarios. En Manitoba, el terapeuta ocupacional propor- cioné un taller educativo at personal de un centro recteativo comunitario que permitié la inclusién de adultos ancianos, con discapacidades en la programacin de recreacion regular del centro. Los tres enfoques de la salud descritos aqui son comple- mentarios, Se los puede aplicar de distintas maneras pare cubrir los objetivos de la salud. Es més probable que surjan, problemas cuando se dedican muchos recursos @ un enfoque en detrimento de los otros. La siguiente parabola indica esto y demuestra el valor de cada uno de los tres enfoques. EL PENSAMIENTO CORRIENTE ARRIBA: UNA METAFORA PODEROSA Algunos documentos de promocién de Ia salud citan una metifora pera explicar cémo fe promocién de la salud puede concebirse como diferente de los enfoques médicos tradicionales de la salud. La metafora, si bien varia segiin su origen, puede utilizarse también para ilustrar los diferentes enfoques, de la salud descritos por Labonte (1993), y o6mo cada uno Ge ellos ocupa su propio lugar en los esfuerzos por optimizar Ja salud en Tos individuos y las comunidades, ‘Unda, un grupo de habitantes de un pueblo estabs ta bajando on fos campos junto al rio. Sibitamente, alguien not que un hombre venta eorriente abajo, egitindose vio- Jentamenteen el agua. Un geupo de personas cord6 y 1es- caté al hombre, y fo llevé hacia la costa. Una mujer que aywdé a rescatalo lo Hevé a su hogar para evidarlo. A dia siguiente, habie dos personas, un hombre y una _mujer agitndose violentamente en el agua, y Jas personas que los reseataron ls levaron al hogar para cuidarles. Al tereer dia, habia tres personas. Antes de que pasara ‘mucho tiempo, hubo una carrente continua de personas que necesitaban ser rescatadas corrente abajo. Pronto, {odo el pueblo paricipé en Ia tarea de sacar de la corriente a lay personas que se agitaban violentamente y se ase- sgur6 de que fueran rehabilitedas Un dia, alguien devidé ir corriente ariba para desc brir c6mo o por qué las personas terminaban en el ro. Surgié una enorme controversia. Un grupo argument6 que toda mano posible era necesaria pare salvar a ls pet- sonas en el ro, dado que apenas se mantensan con el fj de Ie cortiente. Otros argurmentaron que si descubrian cémo las personas terninaban en el agus, podian evitar que fo icieren y no necesitarian rescatar a las personas nunca més o, al menos, no con ls misma frecuencia168 UNIDAD 3: OcuPACION Y SALUD EN LA SocrEDAD (Equipo de desarrollo comunitario Ge salud del distrito de Saskatoon y Dr. Ron Labonte, 1999, p. 1. Adaptedo con autorizaciéa del Prairie Regional Health Promotion Research Centre.) Esta pardbola puede ser utilizac para ilustrar los diferentes enfoques de la salud que previamente se describieron. Un enfoque méico conducitia a la accién que las personas corriente abajo implementaron primero, es decir, prover tratamiento y rehabifitacién a las personas quee eran rescata das del rio. Con el empleo de un enfoque conductual, podrian realizarse intentos para prover prevencién secundaria a las personas después de su recuperacién. Por ejemplo, se podria enseftar a las personas a nadar después de su rescate para que no tengan que agitarse con desesperacién en el ‘agua; podian ser instruidas para comportarse de formas més seguras para que no caigan, 0 las rocas del agua podrian el rminarse 0 acolcharse de modo que las personas no s¢ last men cuando caen, En el nivel de prevencién primario uti zando un enfoque conductual, el enfoque seria ayudar a nifios pequefios a vivir estilos de vida saludables, que incla- yen nadar y tener un buen estado general, para que puedan desempefiarse mejor si se caen, y ensefiarles précticas seguras en el agua al comienzo de sus vidas, Desde un enfoque socioambiental, el enfogue en el nivel de prevencién primario seria promoxer éstilos de vida saludables en los nits pequefios. También incluiria un enfoque sobre las circuns- fancias que conducen a las personas a caer en el rio, Pot ejemplo, estan los muelles mal disefiados? ¢Las personas se ven forzadas a trabajar cerca de] borde del agua para sobre- vivir? 2Qué se puede modificar en su contexto para hacer ue su supervivencia sea posible sin colocarlas en riesgo de caer en el agua? La parabola también demuestra la necesidad de considerar Jas cuestiones “corriente arriba” relacionadas con problemas de salud, cualquiera sea el enfoque que se adopte para encarar la salud, Los tres enfoques consideran los factores de ries- 0 para los problemas de salud, aunque adoptan diferentes perspectivas sobre cémo el riesgo se define y se comprende, Independientemente de ello, existe la aceptacion de la necesidad de considerar fos origenes de los problemas de salud. En affos recientes, los factores determinantes de Ia salud han recibido una atencién importante en la literatura y en. los campos de la salud piblica y ka promocién de ia salve. Explorar los determinantes de ia salud es una forma de mirar cotviente arriba para comprender mejor ef origen de los problemas de salud, DETERMINANTES DE LA SALUD Al considerar la necesidad del pensamiento corriente arti- ba y de los distintos enfoques de la salud, es importante comprender los factores que detetminan qué hace a las personas saludables. Cuando pueden identificarse estos factores, se pueden movilizar miltiples sectores y enfoques para mejorar la salud de los individuos y las comunidades. La salud esta determinada por muchos factores. En un informe nacional de los Estados Unidos, titulado Healthy AGE People 2010, los determinantes de la salud se describen den- ‘tro de seis categorias amplias: biologia, conductas, entomne social, entornos fisicos, politicas e intervenciones, y acceso a cuidados de salud de alta calidad (Department of Health and Human Services, 2000.) Algunas metas y objetivos se relacionan con la salud global de la Nacién y son relevantes, para la terapia ocupacional, Por ejemplo, los objetivos se concentran én reducir la proporeian de adultos con sinto mas articulates eténicos que experimentan una limitacion debido a artrits y en aumentar la proporcién de adultos con discapacidades que participan en actividades sociales. En Healthy People 2010, las disparidades de salud se recono. cen, aungue no son rotuladas como determinantes de fa salud. Importantes diferencias o disparidades de salud se cobservan entre grupos de personas sobre Ia base de su sexo, raza y etnia, ingresos y educacién, discapacidad, localiza ciGn geogréfica y orientacién sexual. Aunque no se describen como determinantes de la salud en este informe, existen claras diferencias entre los grupos de personas sobre la base de estos factotes. Otros documentos han descrito: muchos, de estos factores como determinantes clave de la salud (Hamilton y Bhatti, 1996; Oficina regional para Europa de Ja OMS, 2002.) Las lisa de los determinantes de la salud suelen incluir los siguientes factores Ingresos y nivel social Ayudas sociales Sexo Edducacién Condiciones laborales Entornos fisicos Calidad del aire Inocuidad alimentaria Agua Biologia y genética Practicas de salud personales y aptitudes de afronte- siento Nutricién Actividad fisica Desarrollo infantil saludable Servicios de la salud OOo Sooo eo EOEe La investigacién y Is informacién relacionadas con los determinantes de la salud a menudo se encuentran en la literatura relacionadas con la salud de ta poblacién, Los datos de la salud de ta poblacién pueden ayudar a las auto- ridades responsables a identificar los factores importantes, dentro de una comunidad que contribuyen a las dificultades de salud, y pueden conducir a politicas € iniciativas para promover la salud. PROMOCION DE LA SALUD Los determinantes de la salud pueden utilizarse como base para considerar cOmo puede entonces promoverse la salud. La promociéin de la salud es un término que ha rec bido mucha atencién por parte de Ia OMS y las naciones de todo el mundo. La promocién de la salud comiinmenteba sido definida como el “proceso que permite a las perso- has aumentar el control sobre su salud y mejorarla” (OMS, 1986, p. 2}. Aunque la definicién de promecién de la salud no reconoce directamente fos determinantes de la salud, la Carta de Ottawa identifica pretrequisitos para la salud que incluyen “paz, vivienda, educacién, alimento, ingresos, un ‘ecosistema estable, recursos sostenibles,justicia y equidad social” (OMS, 1986, p. 2). Incudablemente, algunos de los determinantes ambientales y sociales de la salud se consi- dram tan vitales para la salud que de hecho son prerrequii- sitos, factores que son fundamentales para cualquier mejoria en Ia salud. La Carta de Ottawa incluye estas tres estrategias que, pueden ser implementadas en iniciatives de promocién de la salud: defensa de las condiciones favorables para la salud, autorizacién de las persones para lograr su potencial de salud y mediacién entre diferentes intereses en la sociedad. La Carta de Ottawa también deseribe cinco areas de accion de promocién de fa salud: creacién de potiticas pablicas de salud, creacién de entornos de sostén, fortale- cimiento de la accién comtnitaria, desarrollo de habilidades personales y reorientaciéin de los servicios de salud. Principios Subyacen a la definicién, las estrategias y Ins acciones de promacién de la salud en la Carta de Ottawa (OMS, 1986) sigunos principios relacionados con fa promocién de la sald no establecicos explicitamente en la Carta. Estos principios han sido articulados por otros autores, que incluyen a de Lecuw (1989), y Thibeault y Hebert (1997). El primer principio se relaciona con la participacién comunitaria. La promocién de la salud debe involucrar a los miembros de le comunidad en todas fas fases, desde la iden- én del problema de salud de interés hasta la determi- dde como es mejor encararlo y hasta la evaluacion de siha sido o no tratado. En el fondo, ia promocién de la salud es participativa. Todas las fases de Jos procesos de promocién de la salud involucran le participacién comunitaria como componente integral. ] segundo principio de promocién de la salud se relaciona con el empoderamiento , que se vincula esttechamente con el primer principio de participaciin comunitaria, El empoderamiento. implica que las personas y as comunidades que par- ficipan en fos procesos ce promocién de la salu obtendrén conocimiento y habilidades y, através de ello, un sentido de autoeficacia y autocontrol. Aunque Labonte (1994) sefiala que la promocién de la salud a veces puede tomarse burocté- tiea ¢ inhabititadora, el propésito que subyace a la iniciati vas de promocién de la salud debe ser la participacién comunitaria y la propiedad, de modo que ocurra ese empoderamiento. El principio de respeto por la diversidad subyace a os principios de participacién comunitaria y empoderamieato. Los ‘grupos y las comunidades interesados en participar en procesos de promocién dé la salud son muy diversos y pueden representar grupos que enfrentan la marginalizacién por algunas razones, como la edad, la reza o etnia, 0 Ja orienta cion sexual. La promocién de la salud comprende el respeto CAPITULO 18: Promocién de la salud 169 por todas las partes interesadas al ocuparse de un problema de salud y el respeto por la diversidad que ocurre dentro de ls comunidades y entre ella. La justicia social es otto principio subyacente de la pro- ‘mocion de a salud. Muchos de los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la educacién y la diserimina- cin, basados en la raza o el sexo, pueden ser encarados ‘mejor a través de las iniciativas de justicia social, En terapia ocupacional, Townsend y Wileock (2004) deseriben la justicia ocupacional y sugieren que esté relacionada con la justicia social, pero es distinta de ella, Estos autores descri- hen a la justicia social como “un concepto que reconoce a los seres humanos como seres sociales que participan en. relaciones sociales" y sugieren que la defensa en la justicia social “favorece el acceso equitativo (iguslitario) a las oportunidades y los recursos para reducir las diferencias ‘gtupales” (Townsend y Wilcock, 2004, p. 262). La justicia ‘ocupacional es “un concepto pata guiat a los seres humanos como seres ocupacionales que necesitan y descan participar en ocupaciones para desarrollarse y erever", y su defensa se relaciona con la “habilitacién del acceso diferente a oportunidades y recursos para reconocer las dife- reneias individuals” (Townsend y Wiloock, 2004, p. 262) Los terapeutas ocupacionales que participan en la promo. cidn de la salud aspiran a la justicia social al intentar ase- ‘gurar el acceso a oportunidades equitativas en los grupos y entre ellos (justicia social) y aquellos que cubren las necé- sidades singulares de los individuos (justicia ocupacional). (Véase en el Capitulo 20 una explicacién en profundidad de la justicia ocupacional.) ‘Los determinantes de la salud van més alla del sector de la salud solamente. Los servicios de atencién de la salud pueden, contribuir a una mejor salad, pero ottos sectores también son, partes interesadas clave, y es necesario que participen en las iniciativas para mejorar Ta salud, Por ejernplo, la disponibili- dad y accesibilidad de los sistemas de transporte en los grandes centros urbanos puede influir en las capacidades de las personas para acceder a educacién, recreacion y empleo. Los. medios de comunieacion pueden tener una participacion, importante en las inicfativas de promocién de la salud a tra- vés de anuncies de los servicios piblicos. Las escuelas tam- ign pueden desempefiar papeles importantes al influir en la salud y tratar cuestiones de salud. Como la salud es influida or muchos sectores, as iniiativas de promocién de la salud se implementan mejor si son intersectoriales. Por ejemplo, ‘ocuparse del aislamiento social de los adultos de edad avanzada podria comprender los sistemas de transporte, las orga nizaciones culturales y religiosas, los servicios sociales, el bienestar y a vivienda, La promocion de la salud también es un proceso integra- dr, que incluye muchas estrategies para ocuparse del prable- ‘ma de salud, incluidas la educacién, la legislacion y el desarrollo de la comunidad. Por ejemplo, la promocién de la salud en el lugar de trabajo comprende la legislacion a través, de leyes que aseguren la seguridad bésica en el luger de trabajo, politicas organizacionales (p. ej. a través de los programas de asistencia del empleado), iniciativas educacionales (p. gj, talletes in situ sobre seguridad en la manipulacién de car gas) ¢ iniciativas organizacionales para crear un lugar de tra170 UNIDAD 5: OcuPACION ¥ SALUD BN LA SocIEDAD bajo cooperative basado en los principios de respeto y empoderamiento. Por tftimo, la promocion de la salud es continua. En condiciones ideates, las iniciativas exitosas de promocién de ta salud conducen a comunidades y politicas de salud piblica Tortalecidas que pueden conducir # nuevas iniciativas para promover la salud, ya sea al tratar nuevos problemas de salud © al basarse en una iniciativa para crear ott que se ocupa ‘mejor del problema original. Los profestonales comprometidos con la promocién de la salud deben estar comprometidos con el cambio (Letts y cols., 1995), Aungue los profesions- tes de terapia ocupacionsl no deben estar inyolucrados necesariamente en todas las iniciativas de promocién de la salud después de una interaccién con un grupo o tna comunidad, es necesatio que comprendan que la promocién de Ia salud rara vez esti limitada a una actividad 0 iniciativa Proceso La promocién de la salud debe considerarse un proceso ‘mas que una intervenciin estandatizada especifica de una sola vez. Las etapes del proceso no siempre estén clara- mente definidas, pero es posible describir elementos 0 fases comunes de la promocién de la salud. Letts y col. (1995) describieron las fases iniciales del proceso de pro- ‘mocién de la salud que inclufan las siguientes: 4 Formacién de redes (dentro de las comunidades para identificar & las partes interesadas y las comunidades sectores) @ Consulta (para identificar problemas de salud) Colaboracién (para seleccionar un problema de salud especifico para tratar) Planificacin (para planificar espectficamente acciones y deserrollar objetives) Después se implementan fas acciones en asociacién y pueden ser evaluadas por el grupo. Raeburn y Rotman (1998) describen un proceso de trece pasos de participa- cign en fa promocién de fa salud centrada en las personas, desde comenzar les consultas iniciales, levar a cabo una evaluacién de las necesidades, establecer objetivos, planificar recursos y acciones, y evaluar el progreso, E} procesa global de promocién de la salud suele incluir un proceso de consulta a une comunidad o grupo pata identificar el problema de salud (las estadisticas epidemiologicas © comunitarias también pueden proporcionar informacion sobre problemas de salud), la conduccion de evaluaciones de las necesidades, la identificacion de prioridades y la planifica- ion de acciones en asociacién con comunidades para encarar el problema de salud identificado, Enfoques de la promocién de la salud Cémo se puede implementar las ideas de la Carta de Ottawa (OMS, 1996) y los principios de promocién de la salud con individuos, grupos y comunidades? {Como se ve y cémo deben estar involucrados los terapeutas ocupacionales? Las ideas de habilitacion, mediacién y defensa como fueron descritas en la Caria de Ottawa brindan an Tugar para comenzer. Dentro del marco de referencia de la pro. mocién de Ia salud, los lerapeulas ocupacionales pueden utilizar sus habilidades y conocimiento de muchas formas, Wilcock (1998) sugiere cinco modelos que representan cenfoques diferentes pero,no mutuamente exclayentes de ia promocién de la salud. Estos incluyen bienestar, medina preventiva, desarrollo comunitario, justicia social y sostenibilidad ecologica. Estos enfoques varian desde las iniciativas de enfoque individual para ayudar a las personas hacer elecciones mas sanas (bienestar) a través de consul tas comunitarias que promueven le responsabilidad comunitaria por la salud (desarrollo comunitaria), a las iniciativas a nivel global para promover relaciones saludables entre seres humanos y todos los otros organismos que 305. tienen la vida en el planeta {sostenibilidad ecol6gica) ‘MeComas y Carswell (1994) desarrollaron un_modele para describiy cl proceso para la accién de promocién de le Salud sobre la base de una iniciativa con mujeres con disea pacidades. Su modelo se bas6 en ef marco de referencia de Labonte (1994) para que los profesionales de Ia salud pien- ‘sen sobre cémo aplicar en la pracica los eonceptos de pro ‘mocion de la salud, @ través def desarrollo de pequetios gr pos, Ja organizaci6n comunitaria la defensa de cosliciones y Ia accién politica, El modelo Labonte tiene similitudes cor. el modelo Wilcock (1998) debido a que existe un tango desde el enfoque individual hasta el enfogue més amplio, aunque Labonte no se acupa de la salud del planeta. Elmodelo de Labonte (1994) describid las estrategias de empaderamiento coma un proceso continuo a partir det trabajo con individuos que enfrentan problemas de salud hasta el activismo politico para encarar las desigualdades en la salud, Labonte describié el modelo como una holes fera, y cada estrategia es una esfera que se superpone con fas otras. Por ejemplo, al trabajar con individuos, Labonte sefiala que los cuidados personales para los individuos sobre la base de los principios de promocion de ia salud serfan de apoyo y sin control, y los profesionates de ate cin de la salud proporcionan informacion y recursos a los individuos. El desarrollo grupal comprende Ia ayuda a los grupos de individuos para organizarse alrededor de sus problemas de salud. Los profesionales de Ia salud deben fener conocimiento de grupos que sean apropiados para derivar a los clientes individuales pero también deben tener volumtad para actuar como facilitadores o invitados. La organizacién comunitaria comprende grupos de personas que se refien como comunidades para examinar Jos problemas de salud, Aunque los profesionales de Ia salud pueden estar involucrados en estas iniciativas, Labonte les advierte para que se aseguren de que no se vuelva buroeré- tico, La defensa de las coaliciones ocurre cuando se for ‘man vinculos entre las organizaciones para tratar los pro blemas de salud a través de la defensa, al vincular las comunidades a través de un interés comin para modifica las estructuras o la politica, A menudo, la accién politica es el paso siguiente después de la defensa de Jas eoalcio- nes y suele involucrar un conflicto y la necesidad de que alguien asuma un papel como facilitador en ta organize ion cooperativaCAPITULO 18: Promocion dea salud T7T FIGURA 18.1 Proceso para la faccién de la promoacion de la salud Cow esi police af" ato de pequetis grupos Empoderamiento Empoderamiento stings j s 5 = = £ 5 g 2 f eee Sobre la base de las ideas de Labonte, McComas y Carswell (1994) sugieren que las acciones pueden ser con- sideradas como una serie de circulos que se tornan cada vez mis grandes a medida que aumentan las iniciativas y se basan unas en otras. Ademés, las ideas de participacion, de entornos de apoyo, de controles personal y grupal, y de competencia personal sugieren principios o fundamentos subyacentes que deben estar en su sitio para que el proceso de promocién de la salud tenge éxito (Figura 18.1). El proceso de accién de promocién de la salud, sextin lo deseribieron McComas y Carswell (1994), proporciona ‘una manera para que los terapeutas ocupacionales consi- deren cémo se pueden aplicar sus conocimientos y habilidades en niveles muy diferentes a través de la promocién de la salud, También demuestra cémo se relacionan entre sf los diferentes enfoques 0 niveles de accion. Mas edclan- te se describen otros ejemplos de iniciativas de los terapeutas ocupacionales, CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA PROMOCION DE LA SALUD Esta secciGn proporciona un resumen de los términos que se utilizan cominmente junto con Ja promocién de la salud, su uso mas frecuente y los puntos elave acerca de las Yinculaciones con la promocion de fa salud. Un recurso itil en la terminologia de Ja promocién de la salud es el Glosario de promocién de ta salud, que fue escrito por Nutbeam (1998) para la OMS. | [S{SS EEE Crt cormuntse ‘et lnaiveuo Desarrollo de wo Yoneda ed, (ie Fmpcderamfento Peavenas gtunos, ‘do edule Bosna rae & wlornos de soste™ Salud de la poblacién Mas recientemente, la salud de la poblacién se ha asociado ‘mucho com la investigacién sobre los determinantes de salud, en particular el trabajo de Evans, Barer y Marmor (1994), ¥ Evans y Stoddart (1990). La salud de la poblacién ha sido dfinida como “Ios resultados de salud de un grupo de indi- vviduos, que incluyen la distribuciin de estos resultados dentro del grupo” (Kindig y Stoddart, 2005, p. 381). El enfoque dc la investigacién sobre salud de la poblacién tiende a ser sobre los indicadores de salud o resultados a nivel de las poblaciones y, a menudo, es levado a cabo por epidemidlo- 08. Las criticas de la promocién de la salud han sefialado que intenta ser apoltiea mientras proporciona una justficacién, para la reduccién de fondos hacia el sector de atencién de la salud sin exigir necesariamente la reasignacién de esos fondos para ocupearse de los determinantes sociales de la salud (Robertson, 1998); no intenta conocer lo suficiente las con diciones sociales subyacentes que conducen a diferencias centre los grupos de personas en Ia salud y no brinda una vision sobre e! modo en que se puede realizar cambios a nivel de los individuos o las comunidades (Coburn y cols., 2005). Hamilton y Bhatti (1996) describen la naturaleza comple: rmentaria de salud de la poblacién y la promocion de la salud, y destacan la importancia de considerar los determinantes de la salud para comprender los problemas de salud que podrian tratarse a través de iniciativas de promocién de lx salud, Su modelo tridimensional describe la. vinculacién entre determinantes de salud, nivel de actividad y las cinco172 UNIDAD 5: Ocuracion y SaLuD eN LA SocteDAD, estrategias articuladas en la Carta de Ottawa para la promo, cién de la salud (OMS, 1986). Sin embargo, Io que falta en Ja explicacion de Hamilton y Bhatti son algunos de los ptin- cipios subyacentes de promocién de la salud que explicamos antes, que incluyen participacién comunitaria, empodera- tmiento y justicia social. Aunque se relacionan y probable- ‘mente sean conceptos complementatios, la salud de la poble. ci6n y la promocién de la salud son distintas Salud ptiblica La promocién de la sahid tiene sus raices en la salud piiblica. Natbeam (1998, p. 3) ha definido la salud piblica como “un concepto social y politico dirigido a mejorar la salud, prolongar la vida y mejorar la calidad de vida entre poblaciones enteras a través de la promocién de la salud, la prevencién de las enfermedades y otras formas de intervenciones de la salud”. La salud pablica incorpora la promocién de la salud pero también la proteccién de la salud a través de actividades como inspecciones de restau- rantes y la prevencién de enfermedades a través de progra- ras de inmunizacién infantil. Atencién primaria de la salud La atencién primaria de ta said, definida por Is OMS en 1978, es fa “atenci6n esencial de la salud que se hace accesi- ble al costo que un pais y uma comunidad pueden afrontar, ‘con métodos que sean pricticos, cientificamente correctos ¥ socialmente aceptables” (Nutbeam, 1998, p. 3). Més recien: temente, se ha realizado una reforma de la atencién primaria de Ja salud en algunos paises, que incluyen Reino Unido, Canada, Australia y Suecia, Fin Canadé, una conferencia en 2004 sobre atencién primaria de la salud sefialo que existen problemas cuando se utilizan indistintemente términos como atencién primaria y atencién primaria de la salud, dado que la atencién primaria esté limitada a la entrega de servicios de atencion de la salud, mientras que atencion primaria de la salud es un término mas amplio que se ocupa de la salud pero también de cuestiones sociales (Lewis, 2004), Muchas defi niciones de stencién primaris de la salud parecen superpo- nerse de manera significativa con promocié6n de la salud. Una Ciferencia puede ser en el énfasis mas que en el enfoque o los conocimientos de la salud o sus determinantes, aunque ain no se ha determinado ni discutido en la literatura sobre pro- ‘mocién de fa salud, Aplazamiento de la discapacidad Haa sido descrito como “aquellas actividades de interven- cion que se concentran en diferir las declinaciones fisica 0 mental, el uso de servicios o la utilizacion de cuidados pro- Jongados entre las personas que tienen una enfermedad cx6- nica existente” (Finlayson y Edwards, 1997, p. 457). Los terapeutas ocupacionales que trabajen con personas con tras- tomos y disespecidades preexistentes podvian hallar util la idea del aplazamiento de la discapacidad cuando consideran Jas oportunidades para aplicat a la préctica los principios de idm de la salu. Prevencién de enfermedades y lesiones La prevencion es un concepto estrechamente vinculado a la promocién de la salud, en especial cuando se adopta un enfoque conductual de la salud. Aungue la mayoria de las des. Cripeiones de fe prevencién se concentran en la prevencién de enfermedades, los terapeutas ocupacionales podrian hrallar ctil también considerar la prevencién de las lesiones como un rol potencial (Finlayson y Edwards, 1997). Aunque a veces existe una superposicién importante entre promociin de a ealud y la prevencién de enfermedades y lesiones, las iniciativas de prevencitm tienden a ser iniciadas en el sector de la salud y se concentran en los factores y las conductas de riesgo que concucen a problemas de salud. Desarrollo comunitario y construccién de la capacidad Wilcock (1998, p. 258) describe el desarrollo comunitatio’ como “la consulta, la deliberacién y la accién de la comunidad para promover las responsabilidades individual, familiar ¥y comunitaria para eutosostener el desarrollo, la salud y el bienestar. Es un modelo holistico participativo, ditigido a facilitar Jos desarrollos social y econ6mico de una comunidad, sobre Ja base del andlisis de la comunidad, el uso de fos recursos sociales y los programas de automantenimiento”. Aunque algunas cuestiones del desarrollo comunitario se relacionan con la salud, el desarrollo de una comunidad no esté limitado a ella; mas bien, puede conducir a iniciativas que promueven el desarrollo econsmico de una comunidad, Las iniciativas de desarrollo de la comunidad estén dirigidas a expandir la capacidad de una comunidad en términos del conocimiento y las habilidades que se necesitan para que la comumidad sobreviva y crezca En el caso del desarrollo comunitario, las comunidades pueden ser definidas por lalocalizacién geografica, pero tam- bién estén determinadas por miembros con un interés com- partido comtin, Por ejemplo, los adultos de edad avanzada en ‘una ciudad de tmalgama podian no vivir en el mismo vecin- dario, pero podrian reunirse como una comunidad sobre Ja base de un interés comin para que sus voces fueran oidas en ‘una nueva dea metropolitana (Letts, 2005a). Las comunila- des pueden definitse de distintas formas. Bulmer (1987) sefiala que comunidad es un concepto normativo, as{ como analitico y descriptivo, y que las comunidades son diversas ‘cambiantes en el modo en que se las comprence, por lo que 3 importante describir a la comunidad como el foco de cualquier iniciativa de desarrollo comunitario. El desarrollo de la comunidad se encuentra en la base de la rehabilitacion comunitacia, que surgié aproximadamente al mismo tiempo que la atencién primaria de la salud, yse describe como una estrategia de desarrollo comunitario para la rehabilitecién (Kronenberg, Fransen y Pollard, 2005). A tra- vés de una declaracién reciente de posiciones sobre la reha- bilitacién comunitaria (World Federation of Occupational ‘Therapists, WEOT, 2004) y otras actividades para recoger informacién acerca de los roles de los terapeutas ocupaciona- Jes en la rehabilitacin comunitaria, le WFOT ha adoptado un raf de lider para demostrar cémo se puede utilizar el de- (Cua asarrollo comunitario para promover fa participaciém de la comunidad con personas con discapacidades en iodo el mundo. No toda iniciativa de promocién de la salud cae dentro de tun marco de referencia comunitatio, Por ejemplo, las iniciativas concentradas en el individuo que utilizan un enfoque condluetual de Ia salud no involueraran necesariamente un, proceso de consulta participative para implementar con ‘ajembros de ta comunidad, Sin embargo, muchas iniciativas, de promocién de la salud que desoriben los terapeutas ocupacionales caen-dentto del marco de referencia del desarro- Ilo comunitario Banks y Head, 2004; Letts y cols., 1993; Wilcock, 1998) PROMOCION DE LA SALUD Y TERAPIA OCUPACIONAL De modo que gc6mo deberian los terapeutas ocupacionales tomar la gran cantidad de conocimiento y los modelos de promocién de la salud y aplicarlos en su propia préc- tica? De Leeuw (1989) sugirié que los “profesionales de Ia salud deben reconocer que st participacién personal en la promocién de la salud no debe significar que abandonen el entrenamiento en-sus disciplinas y trabajen el area, sino ue deben adquirir cierto tipo de marco de referencia en el cual podrian colocar sus propios esfuerzos en un contexto de promocién de la salud integrado e intersectorial” (p. 103). Al aplicar esta cita a la terapia ccupacional, Letts y cols. (1995) sugiricron que en lugar de pensar en “hacer” promocién de la salud, los terapeutas ocupacionales deben pensar en “hacer” terapia ocupacional, pero dentro de un mareo de referencia de promocién de la salud, Los terapeutas ocupacionales han aplicado los marcos de referencia de promocién de la salud, lo que demuestra un papel para los terapeutas ocupacionales cn contextos varia- dos. Reitz (1992) documento ideas relacionadas con salud preventive y bienestar en los primeros fundamentos de la CAPETULO 18: Promocién de la salud 173 terapia ocupacional. Wileock (2001) dio a conocer la idea del Régimen sanitatio, que tuvo influencia entre los siglos Xi y XX. El Régimen incluye un conjunto de seis reglas para fa salud que inelayen actividades como comer y beber, y tomar el descanso apropiado. Ella demuestra la vincula- Ci6n entre estas reglas histOricas y los principios y as estrategias expresados en la Carta de Ottawa (OMS, 1986), asi como la premisa subyacente en tetapia ocupacional de la cocupacién para la salud, es decir, que la participacion en ‘una acupacién es an prerrequisito para la salud y tambien puede tener beneficios restauradores en las personas con problemas de salud. La terapia ocupacional fue fundada sobre ideas rela nnadas con la promocién de fa salud y el bienestar a través de la ocupacion, y a fines de la década de 1960 comenz6 tun resurgimiento de los debates sobre las comtribuciones, que podrian hacer los terapeutas ocupacionales a la pre- vencién y la promociéa de la salud (Reitz, 1962). Bn la siguiente seccién, se colocan en un contexto conceptual algunos ejemplos de terapeutas ocupacionales que utilizan unmarco de referencia de promocién de la salud, y se consideran los desafios y las oportunidades de la promocién de la salud. Vinculaciones conceptuales Las raices y la filosofia subyacente de la préctica de la terapia ocupacional basada en la ocupacién y centrada en. el cliente se alinean bien con los principios y los modelos de promoci6n de la salud. Thibeault y Hebert (1997) com- ppararon los principios de promacién de la salud y de terapia ocupacional, y sefialaron muchas areas de coincidencia en los enfoques (véase Cuadro 18.2). Por ejemplo, los pro- ccesos de participacién que se describen como un principio de promocién de Is salud son muy similares a Tos procesos centrados en el cliente que los terapeutas ccupacionales han sdoptado para el uso con clientes en distintos émbitos. ‘También se sefialan les vinculaciones entre justicia social “Y TERAPIA OCUPACIONAL Promocién de la salud Palticipaci6n comunitaria Empoderamienta Terapia ocupacional ‘Valo Hel individue Con'su paturaleza, necesidades, potential y crecimienta: Singles, activo dentro de su propio enterno y comunidad oc 6 eje de fa vida humana : on Empoderamiento y habititacién; terapeutas ocupacionales, clientes y miem= bros de Ia comunidad como pares, Justicia sociat Mayor autonomis para la comunidad Importancia de los estilos de vida activos y Justicia social Mayor autonomia para el individuo y la comunidad Importancia de tos estiios de vida activos y significativos; dimension tera: significativos peutica de la ocupacion Respeto por la diversidad cultural Respeto por la diversidad cultural y los grupos marginados Fuente: reproduclde con autorzacin de Thibeault, &.y Heber, ¥. (1997). A congruent mocel for heath prosrotion in otcunational thevaoy. Cecupational Therapy Internetioneh. 4. 271-29, Bohn Wiley & Sone Lited474 UNIDAD 5: Ocuraciow y Satun ew 1a SocieDaD como principio de promocién de la salud, y justicia ocupar ‘ional y justicia soci, que son valoradas por los terapeutas ‘ocupacionales. Townsend (2003) ha concentrado asimisma la atencién en las ideas de justicia en la préctica de la tera pia ocupacional centvada en el cliente. Tanto la promocién de la salud como fa prictica de ta terapia ocupacional tienen principios subyaventes relacionados con el respeto por la dliversidad al trabajar con individues y comunidades La comunidad es uno de fos facos principales de promo: cién de la salad, La promocién de fa salud se implementa en asociacion con distintas comunidades y mis a menudo oct rre dentro de contextos comunitarios en lugar de en institu ciones médicas. Las iniviativas que destacan el bienestar del individuo @ menudo se eimprenden en contextos comunitar rios para aleanzar a las personas que son Jos objetivos de las iniciativas. La terapia ocupacional también se aplica en ios Ambitos comunitarios (Baum y Law, 1998; Scaffa, 2001). ‘Thibeault y Hebert (1997) sefialan que una diferencia entre promocién de la salud y terapia ocupacional es que la pro- ‘mocién de la salud se suele concentrar en el trabajo con las, comunidades, mientras que los modelos de terapia ooupa- cional tienden a concentrarse en los individuos. Estos auto- es sefialan que muchos modelos en terapia ocupacional son aplicables a comunidades y grupos, pero rara vez.son aplica- dos explicitamente de esa forma, La prictica de la terapia ‘ocupacional en ambitos comunitarios no se funda necesariamente en los principios 0 Jos modelos de promocién de la salud, Sin embargo, los terapeutas ocupacionales de los mbitos comunitarios se encuentran bien ubicados para de- safiar los modelos existentes de entrega de servicios y trabajan para compartir habilidades y conocimiento mediante el uso del marco de referencia de promocién de la salu. Wilcock (1898, 2001) ha proporcionado un rico panora- rma general de las vinculaciones conceptuales entre la importancia subyacente de la ocupacién como determinante de la salud y como medio de mejorarla, descrita como “ocupacion, para [a salud”. Thibeault y Hebert (1997, p. 277) refuerzan, esto al observar que la ocupacién se considera como el “eje de la vida humana”, y seftalan que 1a terapia ocupacional considera la dimensién terapéutica de la ocupacién, ] énfasis de la terapia ocupacional sobre la pré da en la ocupacién centrada en el cliente con car cientes de terapeutas en contextos comunitarios significa que los terapeutas ocupacionales estan adecuadamente equi- pados para aplicar sus habilidades y conocimiento en wn, marco de referencia de promocién de la salud. Las secciones que siguen proporcionan ejemplos de terapeutas ocupacio- rales que patticipan en iniciatives de promocién de la salud en diferentes contextos comumnitarios. Ejemplos de la préctica: envejecimiento saludable Se describen en la literatura excelentes ejemplos que demuestran el rol de los terapeutas ocupacionales en pro- mocién de la salud cuando trabajan con adultos de edad avanzada, E] Estudio de ancianos santos en California (Well, Elderly Study in California) demostr6 a través de un ensa- ‘yo clinico aleatorizado que una intervencién preventiva de terapia ocupacional (Redisefio del estilo de vida) conducta 5 beneficios en salud, fancién y calidad de vida (Clark y cols, 1997), y estos resultados se mantuvieron después de un seguimiento de 6 meses (Clark y cols., 2001). La interven. cién de 9 meses de terapia ocupacional en dicho estuclio se concentro en ayudar a los adultos de edad avanzada a crear cambios positivos en sus estilos de vida, que cubren areas como transporte, seguridad, finanzas y relaciones sociales (Carlson, Clark y Young, 1998), Los procesos que se utiliza- ron en la intervencién incluyeron presentaciones de infor. ‘maciéin a los individuos y los grupos, intercambio de pares y exploracién personal, Este mismo enfoque de la interve cidn ha sido aplicado (con algunas modificaciones) en otres contextos, que incluyen un programa diumo para aduttos basadlo en el modelo médico (Horowitz y Chang, 2004), y con adultos de edad avanzads de clases media y alta que viven en apartamentos para personas mayores (Matuska, Giles-Heeinz, Flinn, Neighbor y Bass-Haugen, 2003), Los informes de aplicaciones a otras poblaciones tendieron a ser studios piloto, con pequefios grupos de adultos mayores y sin grupos de comparacion o control. A pesar de la falta de rigor en los disefios de las investigaciones, los estudios proporcionan pruebas de que el Programa de redisefio del esti Jo de vida (Lifestyle Redesign Program) puede ser adaptaclo ¥y aplicado en distintos contextos para promover la salud de Jos adultos de edad avanzada, En ol Proyecto de promocién de la salud de adultos de edad avanzada (Seniors’ Health Promotion Project) de CAOT (Letts y cols., 1995), los terapeutas ocupacionales ttabajaron en organizaciones de adultos mayores en dos pra vincias de Canada (Manitoba y Newfoundland) para explorar c6mo se podrien utilizar las habilidades y el conocimieae to de terapia ccupacional en un marco de referencia de pro- mocién de Ia salud. Se llevaron a cabo distintas iniciatives, que incluyeron un gran proyecto en Newfoundland pata mejorar la salud a través del transporte mejorado para adultos de edad avanzada en la ciudad de St. John’s y sesiones de educacién en Manitoba provistas 2 través de televisién por cable, medios de comunicaciin impresos y presentaciones en organizaciones para adultos de edad avanzada sobre ‘temas generados por ellos como mantenimiento de la activi dad fisica, seguridad en el hogar y control de la artis Barnard y cols. (2004) desctiben une iniciativa desarrollada por el cuerpo académico y los estudiantes de terapia ocupa- cionaf en asociacién con los adultos de edad avanzada en ‘una pequefia ciudad de Carolina del Norte. Ells desarrolla- zon un programa de bienestar general de 5 semanas concen trado en Ta actividad fisica, que utilize la espirituaidad como medio de expresién, el aumento de fa conciencia de nnutricién y cocina, y el aumento de las funciones cognitivas, Miller y cols. (2001) describen el Proyecto. microondas (Microwave Project), en el cual estudiantes de terapia ocupacional trebsjaron con un equipo interdisciplinario y edul- tos de edad avanzada que recibfan comidas preparadas (Meals on Wheels) para ocuparse de un problema que pre- sentaban algunos de fos receptores pata cecalentar sts comidas de forma adecuada y segura, Algunos adultos de edad avanzada que corrian riesgo de problemas de salud por la dlificultad con la preparacién de las comidas participaron enun programa de slmuerzos (cuando podian dejar sus hoga res para asistir) o en el programa limitado al hogar para poder obtener habilidades en la preparacion y el recalenta, mmiento de alimentos con el horno a microondas (Figura 18.2). Se apeld a la comunidad para conseguir homos a microondas para los adultos de edad avanzada con bajos ingresos. ‘Ademés, muchos terapeutas ocupacionales participan en iniciativas de prevencién de caidas con adultos de edad avanzada en fa comunidad (p. ej., Clemson y cols., 200. Tolley y Atwal, 2003). Globalmente, la literatura sobre ter pia ocupacional sugiere que existe un fuerte rol para la terapia ocupacional en la adaptacién de un marvo de referencia de promocién de la salud con aduttos mayores. Las iniciativas varian desde aquellas que adoptan un enfoque conductual y preventivo (p. ¢., Redisefio del estilo de vida, preven. cin de las caidas) hasta aquellas que estén més alineadas con un enfogue socioambiental de Ia salud (p. ej, el Proyecto de promacién de la salud de adultos de edad avanzada de CAOT y el Proyecto mictoondas), Ejemplos de la préetica: promocién de la salud en el lugar de trabajo En 1986, algunos articulos describieron la contribucion, de la terapia ocupacional a los programas en el lugar de. trabajo, que incluian programas de asistencia a los emple- adios (Maynard, 1986), programacién de educacién para la salud a los empleados (Hollander Kaplan y Butch- Minakan, 1986) y el redisefio de los lugares de trabajo o las, oficinas (Allen, 1986), Mas tecientemente, Moyers. y Coleman (2004) identificaron estrategias que los terapeutas ocupacionales pueden implementar en asociaciOn c trabajadores y empleadores para promover fa salud de los, trabajadores que envejecen, y dichas estrategias incluyen el redisefio del trabgjo, la reestructuraci6n organizacional, y las iniciativas de promocién de la salud que incluyen pro: gramas de bienestar general y actividad fisica, asf como ergonomia, mantenimiento de las capacidades y promo- ci6n del interés continuo en el trabajo. Kirsh, Cockburn y Gewurtz (2004) describen roles de los terapeutas ocupe- jonales en la promocion de fa salud en el Iugar de traba- incluyen el andlisis de las demandas laborales las de los empleadores, y el disefto de adaptaciones del lugar de trabajo. Se cree que iniciativas como ésta promueven el trabajo y la salud de los trabajadores. Si bien los terapeutas ocupacionales se encuentran entre los muchos profesionales que participan en promocién de la salud en el lugar de trabajo, el papel de la terapia ocupacional no esta bien establecido internacionalmente. En tna revisién de la eficacia de la promocién de la salud en el lugar de trabajo, la terapia ocupacional no fue un componente explicito de ninguno de los 35 programas de pro- mocién de la salud en el lugar de trabajo de maltiples componentes que fueron revisados (Heaney y Goetzel, 1997). ‘Mas aun, parecen existir pruebas rigurosas limitadas que demuestran la eficacia de los terapeutas ocupacionales que utilizan sus habilidades y conocimiento de esta forma. Los terapeutas ocupacionales necesitan demostrar con datos, CAPITULO 18: Promocion dela salud 175 FIGURA 18.2 Un adulto de edad avanzada practica recalen: tar ef café en el microondas. rigurosos Ia eficacia de las contribuctones con el uso de un marco de referencia de promocién de la salud Desafios y oportunidades de la terapia ccupacional en promocién de la salud El envejecimiento saludable y la promocién de la salud en el lugar de trabajo no sen las tinicas iniciativas de pro- mocién de la salud en la cual participan los terapeutas ocupacionales. Se citan ejemplos en la literatura que incluyen asociaciones con organizaciones que cubten Jas necesidades de personas con discapacidades fisicas (Neufeld y Kniepmann, 2001) y una campaiia para promover la selec- ion y el uso seguro de mochilas por parte de los nifios Gacobs, 2003) (Figura 18.3) tra drea de préctica de la terapia ocupacional es la pro- mocién de la salud mental (Creek, 2002). Aunque la pro- ‘moci6n de le salud mental podria no ser un ares coman de practica de terapia ocupacional en los Estados Unidos, algunos ejemplos provenientes de otros paises ilustran las contribuciones que pueden hacer los terapeutas ocupacio- rales. Por ejemplo, Russell y Lloyd (2004) describen una iniciativa en Australia que se concentr6 en la promociin de la salud fisica y mental entre las personas con enfermedad mental. Cada sesién ineluia un componente de actividad fisica y presentaciones didécticas sobre autoestima y auto- imagen, habilidades en la vida, nutricién, retajacion y control de estrés. Babiski, Siddle y McColl (1996) describieron un papel de la promocién de la salud para los terapeu- {as ocupacionales y trabajadores de ayuda comunitaria que brindaban servicios de apoyo a operadores y locatarios de pensiones. El objetivo era mejorar la calidad de vida de los ocatatios al tratar las barretas individuales, grupales y ambientales para la salud mental, Olson, Heaney y Soppas- Hoffman (1989) deseribieron el papel de un terapeuta cu. pacional en un grupo de actividades padres-hijos, que fue ideado en colaboraci6n entre un hospital escuela y un cen: tro de cuidados infentiles local para cubrir fas necesidedes de familias en riesgo. Un terapeuta ocupacional y un tera. peuta asesor desarrollaron y facilitaron el grupo de activi dades para ayudar a los nitios a obtener la atencién posit va de los padres y ayudar a los padres a responder eficaz~176 UNIDAD 5: Ocupscin’y SaLUD EN ta SocreDaD I establecimiento de la evidencia para sostener la eft ‘cacia de la promocién de la salud implementada por los terapeutas ocupacionales, o cualquier otra persona, puede ser dificil a la luz de fos enfoques tradicionales de la investigactén y la evaluacion, y los principios sub: yacentes de promocidn de la salud, Se describen fas ensayos clinicos controlados aleatorizados como la forma mas rigurosa de evaluar la eficacia de las intervenciones, Sin embargo, estan mejor disefiados cuando esté bien definida la poblacién que reclbe una intervencién (y un grupo contro!) ta inter: vencién esté estandarizada y los limites temporales de fos resultados son razonablemente cartos. Por atro lado, las iniciativas de promocion de Ia salud se suelen bbasar en comunidades con membresias fluctuantes (lo que hace muy dificil definir los grupos de intervencién y de control) y en Intervenciones que fluetian segan las, Fespuestas de la comunidad (lo que hace dificil ia estan- darizacién de ia intervencién), y pueden requerir perio- dos prolongados que conduzcan al cambio en la salud comunitaria e individual. Mas aun, al considerar los principios que subyacen a la promacion de la salud, existe la falta potencial de ajuste entre la promocién de la salud y los métodos tradiciona les de evaluacién. Lincoln (1992, p. $10) sefiala que “no hhace ningin bien mejorar la salud! de un individuo si al mismo tiempo socavamos su autoestima y su sentido de intervencién’ a través de la investigacian o la evaluacién, Los métodos tradicionales de evaluacién pueden reforzar fos desequilibrios de poder que intenta reparar la promo- ion de la salucl (Coombe, 1997). ‘A pesar de estas dificultades, es importante demostrar laeficacia de la promocién de la salud. En la evaluacién de fa promecién de la salud, es posible que un ensayo con: trolado aleatorizado no séa siempre el mejor enfoque que se puede adoptar, Gillies (1998, p. 114) seftala que este disefio “simplemente no puede capturar la riqueza del «. simplemente no son jo suficientemente sofisti- sme para controlar Ia complejidad y la diversidad del proceso y el resultado de la promocién de la salud a nivel comuniterio [sit Evaluaci6n de la eficacia de la terapia ocupacional y la promocién de la salud Como resultado de las preocupaciones acerca de fos métodos tradicionales de evaluacion, algunas fuentes han requerido la adopcion de una evaluacion partcipativa habiltadora (Green y cols., 1995; Papineau y Kiely, 1996; Thibeautl y Hebert, 1997; Crupo de trabajo europeo sobre evaliacién de promecion de le salud de la OMS, [WHO European Working Group on Health Promotion Evalua- tion}, 1998). En terapia ccupacional, la investigactén participativa también ha recibido "atencién. creciente (Cockburn y Trentham, 2002; Letts, 20036; Taylor, Braverman y Hammel, 2004), ta evaluacion partcipativa involucra a los participantes en la evaluacién en todas las felapas, se basa en el conacimento y la experiencia de todos los participantes, e implementa cambios en la ini ciativa de promacion de la salud como resultado de la evaluacion. Estas caracteristicas se alinean bien con los principios de promocién de la salud, En todas las evaluaciones, el enfoque que se elija debe reflajar el proceso que se esta llevando a cabo. Segiin el enfoque de salud que se utilice en el desarro: lio de una iniciativa de promocion de la salud, podria ser apropiado un ensayo controlado aleatorizado. Por ejemplo, éste puede ser atil en circunstancias en las cuales se ofrece una intervenci6n bien definida a un grupo distintivo de personas, con un grupo control ds: onible. £1 Estudio de ancianos sanos (Clark y cols. 1997, 2001) y el de iniciativas para prevencién de las caidas (p. ¢., Clemson y cols., 2004) son ejemplos de Interveniciones que han sido evaluadas a través de ensa yos controiades aleatorizados. En otras. situaciones, luna iniciativa de pramecién de la salud participativa, comunitaria 0 de desarrollo de la capacidad podria ser evaluada mejor con el uso de un enfoque participative (Letts, 2003b; Taylor y cols., 2004), independientemente del po de evaluacion, es necesario que jos terapeutas ocupacionales que participan en promocién de la salud planifiquen evaluaciones de estas iniciativas para construir un cuerpo de evidencia que apoye el Papel de la terapia ocupacional en promocion de la salud. Sen mente a las necesidades det nif. El grupo incluy6 el deba- te de las interacciones de las actividades padte-hijo y faci- Hité el juego entre las madzes y los hijos, AA pesar del potencial y de la esperanza que estos ejemplos ofrecen, los terapeutas ocupacionales interesados en trabajar desde un marco de referencia de promocién de fa salud enfrentan dificultades. A menudo, los terapeutas ccupacionales se encuentran trabajando en contextos médicos, en los cuales no se adopia facilmente un enfoque socioambiental de la salud. Ademés, muchas politices relacionadas con promocién de la salud caen dentro de los ‘modelos conductuales e institucionales de la provisién de servicios. Ineluso las précticas comunitarias se suelen concentrar en intervenciones a corto plazo con clientes duales para tratar problemas de desempefio ocupacional especificas, Scriven y Atwal (2004) afitman que los roles de la terapia ocupacional en promocién de fa salud suclen involucrar la promocién de la salud terciaria (trabajo de corriente distal), que facilita a los individuos desarrollar hhabilidades personales para afrontar la discapacidad o la enfermedad crénica, Para los terapeutas ocupacionales que estén interesados en enfoques de desarrollo més comunita- aFIGURA 18.3 Estudiantes con mochilas modelo, disefiadas para prevenir riesgos, en Islandia rios, puede ser dificil encontrar apoyo dentro de los mode los existentes de provision de servicios (Spalding, 1996) ‘Obtener fondos para los servicios de terapia ocupacional desde un marco de referencia de promocion de la salud es jguaimente dificil, Cuando los servicios de terapia ocupa- tional son oftecidos més @ menudo y cubiertos sobre la base de la provision de servicios a clientes individuales, es dificil vincular la obtencién de fondos con el trabajo con ‘comunidades sobre cuestiones de salud en una forma par tivipativa, habilitadora e intersectorial (Spalding, 1996). En relacién con la obtencién de fondos esta Ia disponil dad de recursos de terapia ocupacional y cémo se distribu- yen éstos para cubrir las necesidades de sald de las comunidades. Al oftecer mas servicios de terapia ocupacional de coftiente proximal, concentrados en la promotion primaria de la salud con comunidades que estén sanas_y son independientes, jexistiria una provision adecuada de terapia para cubrir las necesidades de las personas con discapacidades (Scriven y Atwal, 2004)? Existiré casi siempre la necesidad de terapeutas Ocupacionales para proporcio= nar servicios basados en los tres enfoques de la salud: médico, conductual y socioambiental. B! desafio es encom: trar el equilibrio de recursos que optimice la salud y la uti lizaci6n de los servicios de terapia ccupacional, Por cltimo, para que la promocion de la salud sea valora- dda como un rol de los terapeutas ocupacionales, se necesita mas evidencia que apaye su adopci6n. El trabajo de Clark y cols. (1997) brinda un ejemplo de una iniciativa para evaluar rigurosamente la eficacia de la terapia ocupacional en un rol dle prevencién con ancianos sanos, Se necesitan pruebas sii- fares en otras areas de la préctica de terapia ecupacional.. Existen debates en la literatura de promocion de Ja salud acerca de las mejores estrategias para evaluat las iniciativas comunitarias de promocién de la salud (véase Evidencia cientifica). Cualquiera sea el caso, se necesita una recoleccion, dde datos ¥ anélisis sistematicos para generar un cuerpo de cevidencia que apoye el papel d2 la terapia ocupacional en la promocin de la salud Los desafios también pueden considerarse como oportunidades, y a partir de éstos, se puede formular estrategias CAPITULO 18: Promocién de la selud 177 pari fratarlos, Si los terapeutas ocupacionales enfrentan desafios en e} uso de un marca de trabajo de promocion de le salud, formar alianzas con otros grupos es una estrate- fa atil « considerar, Otros grupos de profesionales de la salud pueden ser aliacos para desarrollar nuevos roles en. promocién de la salud. Por ejemplo, los trabajadores sociales, las enfermeras de salud pablica y fos promotores comunitarios pueden ser socios de los terapeutas ocupacionales. Trabajat a nivel de equipo multidiscipiinario es familiar para los terapeutas ocupacionales, y tienen habilidades para optimizar la salud a través de asociaciones (Spalding, 1996). Mas aun, los geupos comunitarios pueden ser alia- clos importantes para crear una demanda para los terapeu- {as ocupacionales, y utilizar sas habilidades y conocimien- to en un marco de referencia de promocién de fa salud (Eraser, Letts y Carswell, 1995). Las asociaciones y las alianzas pueden crearse en distintos niveles. Por ejemplo, los terapeutas ocupacionales individuales pueden ser nece- sarios para trabajar con un grupo de adultos de edad avanzada en un centro de recreacién comunitaria. A otro nivel, las organizaciones profesionales como la AOTA pueden, asociarse con grupos de consumidores, como la Asociacién americana de personas jubiladas (American Association of Retired Persons), para bregar para que més terapeutas ‘ocupacionales trabajen con adultos ancianos sanos para ‘mejorar su salud. Cuando se aplican las habilidades y el conocimiento de Ja terapia ocupacional en un marco de referencia de pro- ‘mocién de la salud, podria ser necesario que los terapeutas ocupacionales evaliten también si todos tienen el conocimiento necesario, Por ejemplo, al consultar con comunidades y grupos sobre sus problemas de salud, los terapeutas ‘ocupacionales deben describirse en términos que se con- centren en la saltid mas que en la enfermedad y la discapa cidad (Letts y cols., 193). Ademés, los terapeutas ocupacionales ceben comprender el proceso de politicas pablicas si estén involueradas en la crganizacién de la comunidad, la defensa de la coalicién o la accion politica. Por ejemplo, la AOTA desarrolld una iniciativa de defensa amplia para climinar los limites de Medicare sobre la rehabilitacton ambulatoria. La estrategia involucré a la asociacién, asf como a sus miembros para abogar ante el Gobierno fede- ral y los legisladores por la eliminacién de los limites Cualquier defensa requiere el conocimiento de cuél es el mensaje que es necesario transmitir, a quign, y c6mo puede ‘entregarse en forma eficaz, Por tiltimo, se necesita desarro- lar habilidades en la evaluacién de los programas para ase- urar que se examinen las iniciativas de promocién de la salud. CONCLUSIONES La promocién de la salud ha evoluctonado en décadas recientes, y este capftulo ha demostrado congruencia entre la promocién de la salud y la terapia ocupacional. Los terapeutas acupacionales pueden aplicar sus habilidades y Conocimiento al utilizar un marco de referencia de promocidn de la salud, pero enfrentan algunas dificultades al178 UNIDAD 5: Qcupsciow v SALUD EN 14 SocizDaD hacerlo, Es importante comenzar por conocer Jos enfoques de ia salud, la promocién de la salud y conceptos relacio- rnados como salud de la poblacién, salud piiblica, desarro- Ilo comunitario y atencién primaria de la salud. Para desarrollar asociaciones en promocién de la salud, los terapeutas ocupacionales deben ser capaces de describir la terapia ocupacional de una forma que se concentre en la salud y no en la discapacidad. Los terapeutas ocupacionales nevesitan trabajar con los individuos, los grupos y las comunidades para identificar los problemas de salud que deben ser tratados. Obtener fondos para que fos terapeutas ocupacionales trabajen desde un marco de referencia de promocién de la salud sigue siendo un problema, y puede requerir creatividad y la bitsqueda de fondos fuera de las fuentes originales. Por ejemplo, las fundaciones interesadas en la organizacion comunitaria podrian dar fondos un terapeuta ocupacional en una funcién coordinadora, Por dltimo, a medida que aumenta el trabajo en el érea de promocién de la salud, Tas evaluaciones rigurosas deben demostrar la eficacia de la terapia ocupacional en fa pro- mocién de la salad PREGUNTAS DE RAZONAMIENTO. ‘A menos que los profesionales piensen simultaneamen- te en formas tanto personal como estructural, corren el riesgo de perder la vision de la realidad simulténea de ambas. Si s6lo se concentran en el individuo, y en el control de la crisis 0 en Ja entrega de servicios, corren el riesgo de considerar como personales as. causes sociales y econémicas de la pobreza y la impotencia. Si s6lo se concenitan en los probleinas estructurales, corten el riesgo de ignorar los dolores inmediatos y las heridas personales y los mortificadores personales de Jos despojados y as personas en crisis” (Lahonte, 1994, p. 259). {Qué ie dice esta cita sobre el rol de la terapia ‘cupacional en promocién de la salud? Considere ejemplos en fos cuales los terapeutas ccupacionales podrian estar exagerando las cuestiones individuales 0 estructurales, y expligue cémo se podria mantener el equilibrio entre ambas. 2. Los ejemplos de promoci6n de Ia salud en terapia ov. pacional a menudo patecen fundados en un enfoque conductual de la salud. Los eriticos del enfoque conductual sefialan que este enfoque, mas que los enfoques médico o socioambiental, corre el riesgo de culpar a la victiina. Por ejemplo, supongamos que una persona sufre une lesién porque utiliza una téenica incorrecta para levantat objetos, incluso después de recibir ins- truccién sobre las téenicas correcias de un terapeuta ccupacional. Més aun, a pesar de recibir informacion sobre la importancia del ejercicio abdominal y del buen estado fisico para prevenir las lesiones dorsales, supon- sgamos que le persona elige un estilo de vida mas seden- trio, con actividades limitadas para un buen estado fisico. Cuando la petsona se lesiona en el trabajo, se podria llegar a la conclusion de que el trabajador lesionado es el culpable de la lesion y a la consideracién de que la persona merece menos indemnizacién o rehabi- litacién porque deberia haberlo sabido mejor, ¢Esté de acuetdo en culpar al trabsjador lesionado? ¢Cémo afecta esto su percepcién de la persona en general y como terapeuta ocupacional? BIBLIOGRAFIA, Allen, V. R. (1986). Heath promotion in the office. 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