1.

HISTORIA CLINICA

 IDENTIFICACION
A) Nombre: Maika Irina Oyola Redondo
B) Edad: 36 años
C) Estado civil: Separada
D) Natural de: Sahagún- Córdoba
E) Procedente de: Sahagún -Córdoba
F) Profesión: Licenciada
G) Religión: Católica
H) Entidad: Particular
I) Fecha de ingreso: Agosto 25 de 2020
J) Informantes:
K) Dirección: Calle 8 Nº 7 A-41
L) Fecha de elaboración de la historia: Agosto 25 de 2020
M) Elaborado por: Melisa Acosta, María Paola Arias, María Camila Gil, Yeissy
Mendivil y María Alejandra Vergara.

 MOTIVO DE CONSULTA
La paciente no ha asistido a una consulta psicológica, sin embargo, si se le presenta
la oportunidad de asistir sus motivos sería:
“El miedo, el miedo al dolor físico”

 ENFERMEDAD ACTUAL

Según su relato, la paciente presenta estos síntomas desde la edad de ocho años,
sufriendo de dolores fuertes de estómago “Eso es muy fuerte y a mi ningún
medicamente me lo calma y el médico me receta y me dice que si me lo va a calmar
y eso es psicológico tuyo, entonces cualquier dolor, cualquiera cosa me manda
medicamentos y no me calma el dolor, entonces los médicos me han dicho que ya
eso es psicológico”.
Los medicamentos recetados por el medico (Dióxido de aluminio, Esomeprazol,
Amoxicilina, etc.) que son ingeridos diariamente por la paciente, la cual expresa no
sentir mejoría con estos “me da ese dolor y me manda medicamentos y yo en mi
mente digo, no se me va a quitar, no se me ha calmado, me duele más” la paciente
piensa que ella mima atrae el dolor y evita que este desaparezca, manifiesta que
siempre fue una niña consentida por el hecho de ser la única mujer entre sus
hermanos y fue esta quizá la razón de sus malestares “ yo pienso que porque
siempre he sido y soy muy conflictiva, única hija mujer entonces cualquier cosita
enseguida ay que tienes, que tienes”
 Relata que siempre intenta controlar los pensamientos y así evitar los malestares
pero que al final no funciona y termina sintiéndose mal “te digo que yo lo hago,
pero cuando ya me enfermo me vuelve o través ese miedo y no se me quita ese
dolor que tengo y me aumenta más”.

 HISTORIA FAMILIAR
El núcleo familiar, está integrado por los padres y cinco hijos.
Manifiesta que la relación con los padres es “bien” y con sus hermanos es lo
“normal” siendo lo “normal” “ratos buenos, ratos malos, agradables, discusiones”.
Su padre de 65 años, dedicado a la albañilería, sufrió de un infarto hace seis meses
por lo que ha asistido a controles. Lo caracteriza como “una persona con carácter
dócil, más suave, más llevadero”
Su madre de 62 años, ama de casa, la caracteriza como “una persona con carácter
fuerte”.
Su hermano mayor de 45 años, es vigilante.
Su segunda hermana de 42 años, ama de llaves
Su tercer hermano de 40 años se dedica a la docencia
Y su cuarto hermano de 35 años es técnico en informática
Es separada y tiene una hija de 14 años que tuvo durante su relación, con la cual
conserva una buena relación.
Manifiesta que “un sobrino de su papá sufrió un accidente, se cayó de una bicicleta
a los seis años donde se golpeó la cabeza, lo llevaron al hospital y normal, no tenía
nada, a los dieciocho años resulto que el salía a caminar, se perdida durante el día y
regresaba durante la noche. El año pasado lo llevaron al neurólogo, por lo que le
manifestó que ese golpe le causo lo que tiene ahora, (esquizofrenia) no conocía a la
madre y tampoco al padre y a los hermanos antes de llevarlo al neurólogo, después
de asistir al neurólogo empezó a reconocer la familia”.
Caracteriza a su familia como “unida y religiosa”.

 HISTORIA PERSONAL
A nivel personal la paciente Irina, da conocer que cuando nació sus padres no tenían
una buena estabilidad económica por tal razón sus abuelos se la llevaron a vivir con
ellos a la edad de 2 meses. Durante el embarazo su madre mantuvo una buena
alimentación, no presento complicaciones en ese periodo, su nacimiento fue de
manera natural, recibió alimentación materna hasta los siete meses, porque su madre
era poco lactante.
La paciente no tiene claridad a que edad comenzó a dar sus primeros pasos y
tampoco cuando dijo sus primeras palabras.
Sus juegos favoritos eran el escondite, el congelado, los cuales jugaba con sus
compañeros de salón cuando salían del colegio en casa de un amigo.
 Sostenía una buena relación con sus abuelos y padres, aunque estos últimos no
vivían con ella.
Su familia era muy unida existía un buen ambiente en su hogar, lleno de valores y
sin discusiones.
Ingreso a un jardín Infantil a la edad de 2 años y medio, pero no se adaptó
fácilmente, cuando la llevaban pataleaba, se arrevolcaba, y le pegaban con una
chancla para que dejara de llorar, pero seguía llorando hasta la hora de descanso que
se iba jugar.
Con sus compañeros y profesores tuvo un buen comportamiento, era la líder de sus
amigos, los invitaba a jugar, era muy sociable.
A la edad de 8 años, se le manifestó una gastritis aguda.
Sus materias favoritas eran artísticas y educación física, no eran de su agrado,
matemática, sociales, y castellano. Repitió el curso de 9º porque se escapó del
colegio con unas compañeras en una moto y sufrió un accidente que le impidió
continuar sus estudios.
Sufrió un accidente de tránsito que le ocasiono quemaduras en una pierna.
En su niñez y adolescencia, la paciente no tuvo mucha relación con sus hermanos
porque solo se veían algunos fines de semana, es la última entre sus hermanos.
Lo que más le gustaba en su adolescencia era pasear en buses urbanos.
En su pubertad, una tía la orientaba a cerca de los cambios que se presentan en el
desarrollo.
Actualmente es licenciada, escogió esa carrera porque ofrece un sueldo estable y un
puesto de trabajo fijo. A medida que fue estudiando y realizando prácticas le gustó
mucho más. Trabaja con niños de 4 a 6 años. Lo que más disfruta de su profesión es
orientar a sus alumnos, no solo en lo académico, sino como ser humano.
La paciente lleva 12 años separada de su esposo porque él es una persona muy
apegada a sus familiares y su presencia no era recibida con agrado entre ellos.
Fue madre a los 21 años, en el presente mantiene un buen vínculo con su expareja y
con su única hija y manifiesta que desde que era niña, ha sido una persona
autónoma.

 ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: Ulcera aguda (desde la edad de 8 años)

A) EN SU VIDA ADULTA: Litiasis renal tratada con

B) QUIRURGICOS: Cesárea a la edad de 21 años.

C) TRAUMATICOS: relata que a la edad de catorce años sufrió una quemadura de

primer grado en su pierna derecha. “Se nos dobló la moto y entonces la moto
 me callo en la pierna, me quemó, me callo el mofle en la pierna”. Posterior al
suceso no pudo firmar la pierna durante el resto del año.

D) TOXICOS:
1) Psicodislècticos: no presenta.
2) Tranquilizantes menores: no presenta.
3) Alcohol: lo ingiere poco “en fiestas, en un cumpleaños”.
4) Anfetaminas: no presenta.
5) Analgésicos o antibióticos: Hidróxido de aluminio y Omeprazol para tratar
la úlcera. Para la infección renal toma Amoxicilina.
6) Cigarrillo: no presenta.

E) TRANQUILIZANTES MENORES: no presenta.

F) ALERGICOS: no presenta.

G) FAMILIARES:
1) Enfermedad mental: su primo fue diagnosticado con esquizofrenia.
2) Neoplasias: Su abuela paterna falleció de cáncer de vesícula biliar.
3) Convulsivos: Niega.
4) Retardo mental: Niega.
5) Suicidios: Niega.
6) Cardiovasculares: su padre ha sufrido de infarto (Infarto agudo de
miocardio).
7) Diabetes: Tío político (paterno).

H) VENEREOS: Negativos.

2. ANALISIS

 PORTE Y ACTITUD
- Paciente que asiste a consulta acorde con su vestidura, clima y ropa. Se nota
con un poco de inquietud, mueve las piernas al punto de rozar sus sandalias
con el piso de forma acelerada por ciertos momentos en la entrevista, además
de cambiar de forma constante su posición en el asiento, se muestra
espontánea y expresa con risa algunas respuestas. Al momento de hablar se
 nota tartamudeo y voz fuerte. Se muestra tensa por momentos y coloca su
mano en la entrepierna.

A) ATENCION: La paciente muestra una atención activa.

B) ORIENTACION: Paciente orientada en espacio y tiempo.

 TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
A) OBNUBILACION:
B) CONFUSION MENTAL:
C) DELIRIO
D) ESTADOS ONIROIDES
E) ESTADOS CREPUSCULARES:
F) COMA: