Caso presentado tanto caso resueltos tiempo de respuesta se escoge

Análisis de caso, queja usuario

Fecha de presentación y fecha de respuesta

En reunión de evaluación de pertinencia en respuesta de análisis de casos en respuesta de caso, se

procede a seleccionar como muestra el caso del usuario Rafael Alian Paternina, identificado con
cedula 2807762, de la EPS Comfasucre, quien presenta la siguiente queja recibida vía correo
electrónico el día 13/07/2020:
“Enviamos a usted queja de la Supersalud Riesgo de Vida, "por motivos de falta de programación de Cirugía prostatectomía
abierta de próstata de manera urgente, paciente informa que teniendo todas las autorizaciones de la EPS y de exámenes
ahora después de dos meses de espera salen llamándolo para que lo valoren nuevamente ahora un cirujano oncológico"

Dice: " Se llamo al celular del usuario, contestando su hija Ivett Alian, dice el Incans no los llama, desde hace dos meses
vienen solicitando la Cirugía, no contestan el teléfono, si van le dicen que esperen llamada, lo llamaron hace unos días para
decirle otra cosa, su Papá tiene los exámenes prequirúrgicos realizados? pide ayuda.".

encontrándose que la respuesta dada “En referencia al caso del usuario Rafael Antonio Alian Paternina,
identificado con cédula de ciudadanía N° 2807762, nos permitimos manifestarle lo siguiente:
El usuario de 74 años es valorado el día 25 de marzo de 2020 por urólogo oncólogo dr Federico cervantes, con reporte
donde informa lo siguiente: “remite Dr A Payares (colega urólogo). Antecedentes de prostatismo y psa elevado. Estudios
iniciales: psa: 15.22 ngml del 19/7/19-otro psa : 16.50 ngml biopsia de próstata: 8/2/19 firma dr w uribe # cfs-0200 prostatitis
crónica atrófica- ( 0/4 fragmentos de próstata) rmn multiparametrica de próstata: reisa slejo- 18/11/19: firma dr javier castaño
quintero médico radiólogo: próstata aumentada de tamaño por crecimiento adenomatoso de la zona de transición, con
lesión nodular. Próstata de 81 cc. Vesículas seminales: normales. - examen clínico: beg- abdomen blando- no masas
palpables. Genitales: pene y testes normales. erd: próstata voluminosa, adenomatosa mayor de 80 gms, bien delimitada.
nota: requiere de prostatectomía abierta por gran volumen y sintomática. - solicitó: ekg- lbas-valor pre anestésica. rx tórax
consentimiento firmado”.
Posterior a esto empezamos a atravesar la emergencia sanitaria decretada por la pandemia COVID 19, lo que conllevo a
tener restricciones en los traslados a este departamento, imposibilitando que el especialista pudiera llegar hasta esta
ciudad; actualmente persisten estas restricciones, pero comprometidos con las necesidades del paciente y para
garantizar seguimiento en su atención se asigna cita con cirujano oncólogo quien registra en historia clínica lo siguiente:
“se revisa paciente con elementos de protección personal, siguiendo los protocolos institucionales implementados por la
pandemia del covid- 19. pte en estudio por hipertrofia prostática y nodulación periférica sospechosa por rm de próstata,
biopsia negativa para malignidad, prostatitis crónica atrófica, trae para clínicos indicado: rx de torax: enfisema pulmonar leve
a moderado, espondilosis dorsalhb: 14 leucograma: normal plaquetas: 318000 glicemia: 72 creatinina: 1,2 pt y ptt: normal al
examen físico: karnsfky 100%, signos estables, peso: 60 kg consciente, orientado, no adenopatías supra claviculares,
axilares ni inguinales, rscs rítmicos, pulmones claros abdomen: plano, depresible, no masas ni megalias, masa duro elástica
en base del pene de unos 3x4 cm, cara ventral tr: esfínter normo tónico, próstata g:iii, duro elástica sin nódulos dominantes,
no masas intra ni extra luminal plan: se debe realizar prostatectomia vía abierta por urólogo y de acuerdo a patología si sale
positiva por malignidad remitir nuevamente a oncología para tratamiento adyuvante indicaciones: valoración por urología 2)
antígeno prostático especifico 3) ecografía de pene 4) cita con resultado de ecografía”.
Teniendo en cuenta la última historia clínica del señor Rafael, se puede evidenciar en lo manifestado por el especialista
que la cirugía del paciente puede ser realizada por un urólogo una vez el paciente tenga los resultados solicitados, por lo
tanto se espera realizar cirugía de prostatectomía abierta, una vez se tengan los resultados y el paciente sea valorado
por el urólogo general.” Se considera cumplimento del proceso.
Se cita a reunión de análisis de caso Queja de fecha 13 de julio del 2020 a nombre del usuario
usuario Rafael Alian Paternina, identificado con cedula 2807762, de la EPS Comfasucre.
Encontrándose en sala los presentes Dr Luis Álvarez director operativo, Dra Gysseth Escudero
Coordinadora Asistencial y Licenciada Beatriz Zuriquez- SIAU, para el respectivo análisis.

I.− Se realiza presentación de caso, queja del usuario Rafael Alian Paternina, identificado
con cedula 2807762, de la EPS Comfasucre. Descripción de la queja recibida vía correo
electrónico el día 13/07/2020:
“Enviamos a usted queja de la Supersalud Riesgo de Vida, "por motivos de falta de programación de Cirugía prostatectomía
abierta de próstata de manera urgente, paciente informa que teniendo todas las autorizaciones de la EPS y de exámenes
ahora después de dos meses de espera salen llamándolo para que lo valoren nuevamente ahora un cirujano oncológico"

Dice: " Se llamo al celular del usuario, contestando su hija Ivett Alian, dice el Incans no los llama, desde hace dos meses
vienen solicitando la Cirugía, no contestan el teléfono, si van le dicen que esperen llamada, lo llamaron hace unos días para
decirle otra cosa, su Papá tiene los exámenes prequirúrgicos realizados? pide ayuda.".

Se perocede a realizar una de caso por prarte de previamente revisada la historia clínica
del usuario se evidencia que

Anamnesis Próxima:
Escolar sexo femenino de 6 años 8 meses de edad, con antecedentes de meningitis
meningocócica el año
2000, datos poco claros. Consulta por presentar, desde 27−11−03, compromiso del
estado general de inicio
súbito, sensación febril no objetivada, cefalea de intensidad moderada de predominio
frontal, la cual cedió con
Paracetamol Infantil. Pasa la noche sin problemas. El 28−11−03 en horas de la mañana,
A.S.V. presenta
vómitos profusos sin elementos patológicos que por ser frecuentes impiden
alimentación normal. No presentó
diarreas ni otros síntomas acompañantes aparte de los anteriormente descritos. Persiste
compromiso del estado
general y sensación febril no objetivada.
Se le realiza
punción lumbar
que arroja: Líquido Claro, Proteínas 0,19 ug/dl, Citología sin GR ni GB*.
Otros exámenes
: VHS: 27 mm/Hr. HTC: 36,8% Hb: 11,5 gr/dl.
Protombina plasmática 16,8 (65%). INR: 1,28. Leucocitos: 11.500
Plaquetas: 149.000*.
*No figuran más datos en la ficha.
Anamnesis Remota:
Meningitis Meningocócica durante en año 2000, tratada y diagnosticada en el HFB.
•
Sin otros antecedentes nosológicos registrados (?).
•
Vacunaciones: ¿?
•
Antecedentes del Embarazo y Lactancia:
Se desconocen.
•
Antecedentes Familiares:
Padres separados y ausentes (ambos), se desconoce cualquier tipo de antecedentes
sanitarios de la
familia.
•
Desde hace 3 años que A.S.V. vive con sus bisabuelos y tío abuelo, todos de bajo nivel
de
escolaridad.
•
Visita semanal de la madre (no se registra en la ficha edad ni situación socioeconómica
ni cultural de
la madre, ni la razón por la cual la madre no vive con su hija).
•
Casa con alcantarillado y energía eléctrica, Hacinamiento (−), Ingreso $180.000−
$200.000
•
Examen Físico:
General:
FC: 84 por minuto
PA: 109/46 (PAM=71)
1
TºC: 36,5 º C axilar
FR: 30 por minuto
Peso: 21 kg.
Talla:1,20 mts.
P/T: normal
P/E: normal
T/E: normal
Segmentario
(se destaca sólo lo positivo):
Cuello:
Adenopatías cervicales de cadena posterior (+), móviles, indoloras.
Tórax:
Piel con petequias.
Abdomen:
Piel con petequias
Sin visceromegalia
Ex. Neurológico:
Normal
Signos Meníngeos: (−)

Diagnósticos y Fundamentos:
1.− Escolar eutrófica: 6 años, P/T en la mediana de las curvas de crecimiento para
escolares chilenos.
2.− Púrpura Febril Obs.Enterovirus: Síndrome Febril sugerente de etiología infecciosa
de 1 día de evolución
con petequias, PL normal, Pruebas de Coagulación normales; Examen Neurológico
normal, sin signos
meníngeos.
Evolución
(Servicio Pediatría HSJDD):
Una vez ingresada al Servicio la paciente se mantiene afebril, sin otros signos de
focalización infecciosa
[diarrea (−)]; Hemodinámicamente estabe; Cefalea frontal moderada y dolor en sitio de
la punción lumbar.
Petequias en regresión. Se decide conducta expectante.
30−11−03: Excelentes condiciones; Afebril; Hemodinámicamente estable; Hidratada;
Rosada;
Cardiopulmonar normal; Abdomen normal; Muy escasas petequias en Abdomen. Esto
no examinado.
2
En condiciones de alta; se discutirá con adulto responsable (situación social irreglular).

II.− Análisis Ético del Caso Clínico:

Planteamiento de los problemas:

1.− El esspecilista urólogo oncólogo por miotivo de la situación pandemia ctual no

esta viniendo al departamento, ya que persiten las restriciiones
La paciente se presenta al servicio de urgencia acompañada por un tío
abuelo. Al ser consultado por la madre de la niña, el tío abuelo refiere que la madre no
vive con la niña,
visitándola una vez por semana.

2.− Desconocimiento de antecedentes de Salud importantes:

Por ejemplo, Antecedentes
Gineco−Obstétricos de la madre, Programa de vacunaciones, Otras hospitalizaciones,
Antecedentes
Quirúrgicos, Enfermedades presentes en la familia.
3.− Escaso tiempo y oportunidad en el modelo asistencial chileno para preocuparse de
la situación
social de los pacientes: Los servicios de urgencia pediátricos suelen estar trabajando a
su máxima
capacidad. Además, existe carencia absoluta de infraestructura tanto humana como
técnica para
resolver el tipo de problema familiar que afecta a A.S.V., pero lo principal, como se
verá en el punto
siguiente, es la falta de visión de los profesionales de estas disfunciones como
problemas atendibles,
sobre todo en niños. Cuando alumnos o internos plantean estas situaciones (y esto es
cuando se
atreven), entre la mayoría de los médicos cunde una actitud bonachona, sobrada y
paternalista como si
dijeran:
Está bien preocuparse de esas cosas, pero la experiencia te va enseñando que no sirve
para nada.

4.− Escaso interés de los médicos por interiorizarse e intervenir situaciones de riesgo
social:
Si bien es
cierto que existe poco tiempo para consideraciones psico−sociales en la atención de
urgencia, un equipo de
salud motivado y con formación el enfoque integral del paciente tiene la obligación de
prestar atención a este
tipo de problemas, que en este caso particular no es para nada menor. En otras palabras,
es inexcusable que
dentro de una hospitalización en un servicio de pediatría prestigioso no se encuentre el
tiempo para investigar
sobre una niña que no vive con su madre por razones desconocidas. Es un problema
grave y prioritario.

5.− Paradigma de la Familia como institución de beneficiencia social básica

inconsistente:
Para la menor
A.S.V., la familia ha dejado de ser un lugar de cariño y amparo incondicional. A pesar
de la preocupación que
demuestran los otros familiares con ella, es evidente que el hecho de no vivir con su
madre, de no poseer un
núcleo familiar bien constituído es una fuente de múltiples desórdenes biológicos y
psico−sociales que no son
analizados dentro del contexto de una atención de urgencia.

Principios Bioéticos Involucrados:

1.− Autonomía:
Una menor de 6 años depende de sus padres en cuanto a cualquier decisión en salud.
C.S.V.
se presenta a un servicio de urgencia, donde se pueden tomar decisiones con alto riesgo,
sin sus padres ni
ningún documento que regularice la ausencia de éstos, lo cual puede traer problemas
legales tanto a los
médicos como a los familiares que la llevaron.
2.− No Maleficencia:
En este caso particular, no se vió afectado este principio. Desde el punto de vista
técnico de una atención de urgencia, todas las conductas fueron apropiadas.
3.− Beneficencia:
Si consideramos una atención en salud integral como un objetivo concreto más que
como
un ideal, es innegable que no se cubrieron todos los aspectos para proporcionar salud a
C.S.V. Debió haberse
contemplado un estudio multi−disciplinario a su familia y contexto social, buscando dar
a la niña un ambiente
para la máxima expresión de todas sus potencialidades genéticas.

4.− Justicia:
Siguiendo la línea de argumentación del punto anterior, una intervención de salud
adecuada en
3
salud para C.S.V. contempla una serie de elementos que no son de fácil acceso en el
modelo de salud chileno
actual. O sea que siendo estrictos, no se le dio a C.S.V. lo que le correspondía según su
situación sanitaria. La
sociedad chilena, en su sentido más amplio, ha sido injusta con C.S.V.

Cursos Posibles de Acción:

Considerando que el pacinte como se menciona en su historia clínica paciente

prácticamente ya fue dada de alta, no existe la posibilidad de plantear cursos de
acción alternativos y analizarlos. Lo que hubiese correspondido tal vez es hacer una
interconsulta a SaludMental para que se hagan cargo del problema (aquí se hace
evidente la falta de programas expeditos que sirvan para r esolver estos problemas que
analizamos más arriba), o bien que el equipo médico tratante investigue el caso y llame
a la madre para conversar directamente con ella. No hay que olvidar que la niña
será dada de alta con indicaciones e instrucciones que tenemos que estar seguros que
serán cumplidas cuando ella llegue a su hogar.
Si no hiciera esta intervención, es probable que C.S.V. logre de todas maneras salir
adelante dentro de un contexto social de riesgo, pero nuestro deber como médicos es
asegurar las condiciónes para que ese esfuerzo personal sea racional y no exagerado, ni
que depende demasiado de condiciones peronales protectoras como un temperamento
adecuado o una gran capacidad de resiliencia.

Conclusión:

Si bien a C.S.V. se le entregó una atención de urgencia oportuna y adecuada, el

verdadero problema de salud
para ella re−comenzará cuando vuelva a su hogar. Puede que quizás estemos
exagerando y su familia actual
sea gente genuinamente preocupada por ella y le entregará elementos para su desarrollo
como persona, pero
como médicos, nuestro deber es asegurarnos que esto es realmente así, tal como
hacemos una punción lumbar para descartar una meningitis. Además, se pasaron a
llevar Principios Bioéticos fundamentales como son la Beneficencia, Autonomía y
Justicia. Nuestro deber como médicos es ser buenos tanto desde un punto de vista
técnico como ético, y esta visión nos lleva a dar importancia capital a problemas como
el descrito en e