Herramienta 4

Historia Audiologica.Formato Para Recolección De Información

Audiométrica

Oficina ARL SURA: ________________ Ciudad: ____________Fecha____________

Nombre de la empresa: ____________Número de contrato: __________________

Tipo
Tamiz Ingreso Inmediata Retir
o
Clínica Periódic Confirmatori Otra
a a

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Primer apellido: ___________________Segundo apellido: ______________________

Primer nombre: ___________________Segundo nombre: ______________________

No. identificación: ___-___-___ Fecha Nacimeinto: ___/___/___ Edad ____

Género: M ___ F ___

Ocupación habitual: ___________________

HISTORIA LABORAL

Empresa actual
Oficio al ingreso a empresa: _________________Fecha:__________ Tiempo_______

Oficio actual
Proceso: ____________ Área: ____________Nombre oficio: ____________________

Fecha de ingreso: _______Tiempo exposición en años: _______

Total horas exposición /día: ____

Tipo de ruido: __________Dosis %: _______NPS dB(A): _______

Protección auditiva:
Dotación: Sí_____ No______ No recuerda: _____A veces: _____

Tipo de protector:
Inserción no moldeable____Inserción moldeable____Tipo copa____No sabe_____
(La figura apoya la identificación)

Capacitación en protección auditiva en el último período anual:

Si ___ No___ No recuerda____

Otros oficios de exposición en la empresa actual

Tiempo Total de horas Protección auditiva

Nombre exposición en exposición al día
años Si No No sabe

Tiempo total en años de exposición en empresa actual _____

Exposición en empresas anteriores

Protección
Nombre Actividad Nombre del Tiempo total auditiva
empresa económica oficio exposición en Si No No
años recuerda

Tiempo total en años de exposición en la vida laboral:_____

Antecedentes

Antecedentes Si Tiempo Tipo de Si Tiempo Otros Si Tiempo

patológicos Hobbies
Diabetes Uso de armas Tinitus
TEC Automovilismo Vértigo
Fiebre alta Ciclismo Otalgia
Paperas Música Sustancias
Sarampión Instrumento ototóxicas
musical Nombre:
Antecedentes Si Tiempo Tipo de Si Tiempo Otros Si Tiempo
patológicos Hobbies
Rubéola Herramientas Dificultad
ruidosas auditiva
Hipertensión Servicio militar Ayuda
auditiva
Infección oído Otras Cambios
actividades de la
ruidosas audición
Faringitis Consulta Normal___Anormal___
audiológica
previa

Antecedentes de hipoacusia familiar: Si___ No ___

Otoscopia

Oído derecho: Normal_____Anormal_______Describa_________________________

Oído izquierdo: Normal_____Anormal_______Describa________________________

Tiempo de reposos desde la última exposición ______h

Nivel de exposición ____dBA

Audiometría Base
-10 E
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 0

OI 10 N
20

30 L
40
Audiometría Control M
50
Audiómetro: ________ MS
60
Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___ 70 S
Fecha: 80
P
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___ 90

Tiempo de reposos desde la última exposición__h

Nivel de exposición ____dBA

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD
OI

Audiometría inmediata
Audiómetro:________ Numero de Serie____________ Fecha calibración: ___/___/___
Fecha
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD
OI
Audiometría confirmatoria
Audiómetro: ________ Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___
Fecha:
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___
Tiempo de reposos desde la última exposición ______h Nivel de exposición
____dBA

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

OD
OI

Cambios del umbral auditivo

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD
OI

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

(Cambios positivos significan que la audición empeoró)
(E Excelente, N normal, L leve, M moderado, MS moderado severo, S severo, P
profundo)
Clasificación del STS: ________________________________________________

Diagnóstico:

ESCALA DERECHO IZQUIERDO

ELI
SAL
LARSEM
KLOCKOOF

Recomendaciones:

Cumplimiento de la política

Practicas seguras

Actividades de vigilancia

Uso correcto de protección

auditiva

Profesional que realiza la audiometría:

Nombre y apellidos______________________________________________________
Firma:______________________________Registro:___________________________
Trabajador:
Firma: ________________________________No de cédula: ____________________