Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Calidad de Vida Enfermerìa PDF
Calidad de Vida Enfermerìa PDF
0717 - 2079
LAURA SCHWARTZMANN*
RESUMEN
Se revisa la importancia del concepto de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS) como un aporte fundamen-
tal en la evaluación de resultados en salud, al haberse tornado insuficientes las medidas tradicionales de morbimortalidad
y expectativa de vida. Se destaca la importancia de tomar en cuenta la percepción del paciente, sus deseos y motiva-
ciones en el proceso de toma de decisiones en salud así como en la evaluación de la calidad de la asistencia sanitaria.
Se discuten los aspectos conceptuales del constructo “CVRS”, sus alcances y sus limitaciones, así como su desarrollo
histórico a partir de tres tradiciones básicas, la investigación del concepto de felicidad, en la psicología, la de indicado-
res sociales en la sociología y la investigación del estado de salud en las ciencias médicas. Se señala asimismo la
relatividad histórico-cultural del concepto así como la variabilidad de las prioridades en distintos momentos de la
vida. Se expone finalmente el marco conceptual desde el que trabajamos en el Departamento de Psicología Médica de
la Facultad de Medicina de la Universidad de la República Oriental del Uruguay así como un modelo conceptual, que
debería valorarse empíricamente permitiendo el diseño científico de intervenciones destinadas a promover el bienes-
tar psicosocial, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
Palabras claves: Calidad de vida relacionado con salud, fuentes conceptuales, valoración de la salud, resultados de la
salud, calidad del cuidado.
ABSTRACT
The article reviews the importance of the concept of health-related quality of life (HRQL) as outcome in health
evaluation. Traditional measures of morbidity, mortality and life expectancy are no longer sufficient to determine
differences. The need of taking into consideration patients’ perceptions, preferences and motivations in decision-
making and health evaluation is emphasized Conceptual issues on the HRQL construct are reviewed, its strengths
and limitations. Historical development of the concept coming from three basic traditions: psychological ( study of
happiness), sociological (social indicators) and medical sciences (health status profiles) is revised.
The HRQL concept is recognized as individual, age-dependent but also culturally and historically dependent one.
Finally the conceptual framework we adhere to at the Medical Psychology Department of the School of medicine
(University of the Republic of Uruguay) is developed as well as a proposal for empirical testing allowing scientifically-
based psychosocial interventions.
Keywords: Health-related quality of life, conceptual issues, health evaluation, health outcomes, quality of care.
Recepcionado: 20.11.2003. Aceptado: 28.12.2003.
*Médico psiquiatra. Profesora Agregada de Psicología Médica de la Facultad de Medicina, Universidad de la Reública
Oriental del Uruguay. Miembro del Consejo Directivo de la International Society of Life Research (ISOQOL). Correspon-
dencia: Calabria 3969, Montevideo, CP 11600, Uruguay. E-mail: lauras@mednet.org.uy
9
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
tiene en estos primeros años del siglo XXI. que a casi 10 años mantiene total vigencia–,
Anualmente se publican en revistas médicas “las significativas transformaciones políticas
más de 2.000 artículos, poniendo de mani- y económicas y especialmente la reforma del
fiesto tanto el gran interés como la amplia sector salud, iniciada en la mayoría de los paí-
gama de acepciones del término. ses del continente, no se han reflejado positi-
Por otra parte, la vida actual, caracteriza- vamente en el desarrollo de las condiciones
da por un aumento en la longevidad, no está de vida, de modo de promover con equidad
necesariamente asociada a mejor calidad de mejoras en las condiciones de salud de nues-
vida. El aumento de la frecuencia y velocidad tras poblaciones”.
de los cambios (revolución tecnológica), la En relación a la atención en salud, el exce-
inseguridad constante, el exceso de informa- sivo énfasis en los aspectos tecnológicos y el
ción, el desempleo o el multiempleo, los cam- deterioro de la comunicación equipo de sa-
bios en la estructura familiar (divorcios, unio- lud-paciente ha ido quitándole a la relación
nes inestables, ambos padres en el mercado de ayuda profesional la calidad relacional que
laboral), la pérdida de motivaciones, lealta- fuese otrora soporte social para el paciente y
des, valores, señalan los múltiples factores fuente de gratificación y reconocimiento para
estresantes a que estamos sometidas la mayo- el profesional de la salud. El diagnóstico y el
ría de los seres humanos. Se conoce que el estrés tratamiento de la enfermedad, a nivel biomé-
predispone a la enfermedad y deteriora la ca- dico exclusivamente, el uso de complicados
lidad de vida. El Grupo de Trabajo Europeo procedimientos tecnológicos, que sin duda
de la Organización Mundial de la Salud (Levi, han representado un salto cualitativo a nivel
L., 2001) estima para el 2020 que el stress sea de la supervivencia en enfermedades antes
la causa principal de muerte, vinculándola en rápidamente mortales, han dejado de lado, en
primer lugar a afecciones cardiovasculares y muchas ocasiones, la aproximación más ho-
a las depresiones con su consecuente riesgo lística al cuidado de la salud, donde no sólo se
suicida. Esta situación en que conviven el per- busque combatir la enfermedad sino promover
manente avance de la ciencia, la enorme pro- el bienestar.
ducción de bienes, grandes gastos en salud La prevalencia de enfermedades crónicas,
junto a montos elevados de stress y enferme- en la mayoría de los países, para las cuales no
dades asociadas, insatisfacción en gran parte existe una curación total y donde el objetivo
de los usuarios de los servicios de salud, lleva del tratamiento es atenuar o eliminar sínto-
a cuestionarse qué pasa en nuestras socieda- mas, evitar complicaciones y mejorar el bien-
des, en general, y en particular qué concepto estar de los pacientes, lleva a que las medidas
de salud y definido por quién estamos usan- clásicas de resultados en medicina (mortali-
do. dad, morbilidad, expectativa de vida) no sean
Entramos en el siglo XXI, la tecnología suficientes para evaluar la calidad de los ser-
avanza a pasos agigantados y la medicina no vicios de salud.
es ajena a este crecimiento. Los conocimien- En este contexto, la incorporación de la
tos disponibles permitirían solucionar los medida de la Calidad de Vida Relacionada con
problemas de alimentación de la humanidad. la Salud(CVRS) como una medida necesaria
Sin embargo, como señaló el Encuentro Con- ha sido una de las mayores innovaciones en
tinental de Educación Médica (1994) en la las evaluaciones (Guyatt, G.H.; Feeny, D.H.,
Declaración de Uruguay –en una afirmación Patrick, D., 1993).
10
Calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales / L. SCHWARTZMANN
11
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
Desde comienzos de la última década del tenta dejar de lado el debate “objetivo” versus
siglo pasado, el estudio de la Calidad de Vida “subjetivo” revalorizándose los datos subjeti-
Relacionada con la Salud (CVRS) ha logrado vos que reflejan sentimientos y percepciones
captar la atención de muchos investigadores legítimas del paciente que condicionan su
que intentan dar respuesta científica a la ne- bienestar o malestar y su estilo de vida.
cesidad de incluir en las evaluaciones en sa- Barbara Dickey (Dickey y Wagenar, 1966)
lud la percepción de los usuarios respecto de propuso cambiar el enfoque objetivo versus
su bienestar. subjetivo, hacia el enfoque “informacional”.
Tradicionalmente, en medicina, se consi- Éste supone atribuir igual importancia a la
deraban válidas sólo las observaciones del observación de la enfermedad (“disease”) he-
equipo médico (datos “objetivos”). Posterior- cha por el clínico, al reporte del paciente acer-
mente tomó mayor importancia la conside- ca de su padecimiento (“illness”) y a la per-
ración de los datos provenientes del paciente cepción familiar de la sobrecarga (“burden”)
(datos “subjetivos”). En la actualidad se in- que la situación implica.
Enfermar Padecer
Soportar
“Disease” “Illness”
Dominio “Burden”
Equipo de salud Paciente
Familia
Calidad de vida
Morbilidad Funcionamiento Enfermedades
Físico Mortalidad Percibido Familiares por
Dolor Stress
Síntomas y signos Sentimientos Sentimientos
Mental neuro-psiquiátricos Estados de Preocupaciones
ánimo de futuro
Red social Soporte social Soporte social
Social Funcionamiento Satisfacción con Satisfacción con los roles
en roles asignados los roles o cambios de rol o cambios de rol
Severidad de la Salud percibida Salud percibida
Salud enfermedad Necesidad Necesidad de servicios
general Nivel de salud de servicios sanitarios sanitarios
12
Calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales / L. SCHWARTZMANN
13
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
14
Calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales / L. SCHWARTZMANN
15
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
Pasado
Futuro alejado
▼ ▼ ▼ ▼ ▼
ÁREAS DE LA EXPERIENCIA física psicológica relacional social espiritual
¿En qué niveles experimento lo que percibo?
Un excelente artículo brasileño (Minayo, nes culturales, a partir de las cuales se van
Hartz, Buss, 2000) señala la relatividad del construyendo los valores y las necesidades. El
concepto de Calidad de Vida, que si bien en estudio transcultural de la OMS, durante el
última instancia remite al plano individual (es desarrollo del instrumento de evaluación de
cómo la persona siente y se ve a sí misma, in- Calidad de Vida (WHOQOL-100), mostró el
dependientemente de que esta evaluación sea distinto valor cultural atribuido a mantener
o no compartida por los demás) tiene, al me- un nivel de independencia física entre perso-
nos, 3 marcos de referencia: nas de EE.UU. donde la importancia de la
autonomía personal, de valerse por sí mismo
1. Histórico: Cada sociedad tiene parámetros y no depender de nadie, es un valor en sí mis-
diferentes de calidad de vida en distintos mo- mo, en relación a países orientales donde tal
mentos históricos. concepción sería considerada “egoísta”, pero
donde el auto-validismo asegura el no ser una
2. Cultural: Los distintos pueblos tienen pa- carga para los demás (WHOQOL Group
rámetros diferentes en virtud de sus tradicio- 1995, Szabo, 1997). Igualmente los estudios
16
Calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales / L. SCHWARTZMANN
clásicos sobre la percepción del dolor en dis- evaluar la percepción de su nivel de bienestar
tintas grupos en los EE.UU. mostraron una o malestar con la situación que tiene y tomarlo
mayor tolerancia al dolor en los anglosajones, como base para decisiones significativas. Pero,
con respecto a italianos y judíos, donde cul- cuando estamos pensando en términos socia-
turalmente está más “permitido” expresar el les más amplios o de políticas de Estado, no
dolor físico y psíquico. Igualmente los esta- sería ético considerar que si alguien que vive
dos de “trance” son aceptados en comunida- en la pobreza está satisfecho con su situación
des del Africa, no atribuyéndoles un sentido en la vida (porque no tiene mayores expecta-
patológico, así como algunas comunidades tivas, porque nunca conoció otra realidad),
rurales, en distintas partes del mundo, tienen la sociedad en su conjunto y el Estado en par-
una mayor tendencia a aceptar al esquizofré- ticular no sean responsables de la modifica-
nico como parte de su ecosistema (Kuyken et ción de esa situación. Este criterio es recogi-
al., 1994). do en el Índice de Desarrollo Humano (IDH),
Los instrumentos de evaluación de CVRS adoptado por el PNUD (Programa de Nacio-
deben combinar características que le den nes Unidas para el Desarrollo), que incluye
sustento conceptual, confiabilidad y validez en su determinación la renta per cápita, la sa-
(que midan lo que realmente dicen medir), lud, evaluada por la esperanza de vida al na-
pero es fundamental además que sean rele- cer y la educación, considerando la tasa de
vantes culturalmente, es decir que pregunten alfabetización de adultos y la matrícula en
sobre las cosas que realmente le importan a educación primaria, secundaria y terciaria.
las personas en un lugar determinado y en un
momento histórico dado. Un trabajo realiza-
do en Inglaterra en pacientes con SIDA (Hunt, 5. HACIA UN MODELO DE EVALUA-
1998) indicó la presencia de prioridades muy CIÓN DE FACTORES PSICOSOCIALES
diferentes en relación a salud de las que se DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE
incluyen habitualmente en los cuestionarios. VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Por ejemplo, se señaló la necesidad de amar y
ser amado, la capacidad de disfrutar una bro- Para concluir proponemos un modelo que
ma, vivir libre de discriminación, poder ha- intenta avanzar en la comprensión de algu-
cer arreglos financieros, emocionales y espi- nos determinantes en los resultados en la
rituales en relación a la propia muerte, tener CVRS, que permita ser probado empírica-
suficiente dinero para satisfacer sus necesida- mente y produzca las evidencias que justifi-
des, disfrutar de la música, la naturaleza etc. quen la inclusión de intervenciones dirigidas
a impulsar el bienestar psicosocial, además de
3. Clase social a la que se pertenece: Las expec- las acciones en el campo biomédico, induda-
tativas que cada uno tiene en relación a su blemente imprescindibles.
propia vida tienen una estrecha relación con La investigación reciente en psico-neuro-
la clase social a la que se pertenezca. inmuno endocrinología comienza a sentar
Este aspecto merece una reflexión aparte bases empíricas que establecen relaciones en-
que muestra que tanto los indicadores subje- tre estado de ánimo e inmunidad y a su vez la
tivos (percepción), como los llamados “obje- influencia sobre el estado de ánimo de la es-
tivos” (ingresos, empleo, oportunidades de peranza, las “ganas de vivir” o, inversamente,
acceso a la salud) son igualmente valiosos, el desaliento, la pérdida de sentido, la sole-
dependiendo del objetivo de la evaluación. dad. Desde el punto de vista clínico, es clásico
Cuando nos referimos exclusivamente al in- observar que, para muchos pacientes sus va-
dividuo, y aún más específicamente al indivi- lores personales o sus creencias religiosas,
duo viviendo con su enfermedad, es válido ideológicas, políticas, influyen sobre su esta-
17
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
do de ánimo y pueden ser una fuente de for- Peterman, A.H.; Fitchett, G.; Mo, M.; Cella,
taleza que influye sobre la salud. La necesidad D., 1999; Shosharah, F.; Maly, R., 1999).
de darle un sentido a la vida es un rasgo uni- En nuestros trabajos de investigación en el
versal, que es esencial a la vida misma y la fal- Departamento de Psicología Médica de la Fa-
ta de sentido puede engendrar sentimientos cultad de Medicina, consideramos la calidad
de vacío y desesperación (¿Para qué vivir? de vida como un proceso dinámico y cam-
¿Cuál es el sentido?). La necesidad de espe- biante que incluye interacciones continuas
ranza y voluntad de vivir es importante tanto entre el paciente y su medio ambiente. De
para personas sanas como enfermas. Se ha acuerdo a este concepto, la calidad de vida en
demostrado que para los pacientes la esperan- una persona enferma es la resultante de la in-
za y la voluntad de vivir son factores impor- teracción del tipo de enfermedad y su evolu-
tantes en el proceso de recuperación. Para ción, la personalidad del paciente, el grado de
muchas personas la fe en sí mismos, en los cambio que inevitablemente se produce en su
otros o en un ser superior contribuye a dar vida, el soporte social recibido y percibido y
sentido a la vida y puede tener influencia so- la etapa de la vida en que se produce la enfer-
bre el nivel de esperanza y el deseo de vivir. medad (Schwartzmann, L.; Olaizola, I.; Gue-
Con el avance de la investigación psico-neuro- rra, A.; Dergazarian, S.; Francolino, C.; Porley,
inmuno-endócrina comenzarán a compren- G.; Ceretti, T., 1999).
derse mejor los mediadores fisiológicos que Dicho resultado se mide en la percepción
explican el papel de los sucesos vitales estre- del grado de bienestar físico, psíquico y social
santes y el soporte social, en la salud y en la y en la evaluación general de la vida que hace
calidad de vida percibida (Ross, 1994; Hytko, el paciente, teniendo en cuenta los cambios
J.; Kright, S., 1999; O’Connel, K.; Lofty, M.; que estas situaciones pueden producir en el
Fleck, M.; Mengech, A.; Eisemann, M.; Elbi, sistema de valores, creencias y expectativas.
H.; Schwartzmann, L., 1999; Brady, M.J.;
▼ Sucesos vitales
Estresantes
CALIDAD DE VIDA
Soporte social
▼
Bienestar Bienestar Bienestar
físico emocional social
Nacimiento Ancianidad
Ciclo vital
18
Calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales / L. SCHWARTZMANN
Los procesos de adaptación a las situacio- los cuales la persona se compara y los valores
nes van llevando igualmente a cambios en la y expectativas en relación a sus logros perso-
valoración, los patrones temporales o inter- nales, modificados o no por el proceso de
personales en relación a los cuales se realiza adaptación. La calidad de vida resultante de-
la evaluación son también cambiantes. Esta pendería de la medida en que los mecanis-
característica humana nos la recuerda Lewis mos de afrontamiento y la adecuación de las
Carroll en su famoso libro Alicia en el país de expectativas permitiera que la brecha entre
las maravillas: “Sabía quién era cuándo me expectativas y percepción de la situación ac-
levanté en la mañana, pero desde entonces he tual no fuese tan desproporcionada. En este
cambiado muchas veces”. mismo sentido actuaría el soporte social per-
Desde el punto de vista clínico es entonces cibido, mientras que la acumulación de suce-
posible intentar probar la relación entre el sos vitales que producen estrés, además de la
proceso de adaptación a la enfermedad, estu- propia enfermedad, incidirían negativamen-
diando los mecanismos de afrontamiento te (pobreza, desempleo, duelos, etc.).
(coping), así como los patrones en relación a
EXPECTATIVAS
PERSONALES
Cambio en
Aspiraciones
Comparado
con pasado,
presente, futuro CV por DOMINIO
BRECHA (físico, psíquico,
Normas sociales social, espiritual,
y culturales mediambiental)
Evaluación
Comparado
de logros Satisfacción con dominios
con pares
(Evaluación cognitiva)
▼
CAMBIO
REALIDAD (enfermedad
crónica por ej.)
▼
Proceso de
Oportunidades Capacidades, objetivos, Evaluación afectiva
adaptación
Características personales de satisfacción con
la vida
▼ ▼
Sucesos Soporte
vitales social ▼
estresantes
CV global
Mecanismos de coping
19
CIENCIA Y ENFERMERIA IX (2), 2003
La verificación empírica de este modelo DOCHERTY, J.P. ; Streeter, M.J. (1996). Measuring
permitiría contar con la evidencia científica outcomes. En: Outcomes assessment in clinical
practice. Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland,
para pasar del modelo biomédico que apun-
USA, pp. 8-18.
ta fundamentalmente a los aspectos biológi- FEIST, G.J.; Bodner, T.E.; Jacobs, J.F.; Miles, M. & Tan,
cos de la enfermedad (signos, síntomas) a un V. (1995). Integrating top-down and bottom up
modelo integral bio-psico-social que, además structural models of subjective wellbeing: A longi-
de tomar en cuenta todos los aspectos clíni- tudinal investigation. J. Personality Soc. Psychol.,
cos relevantes, basados en la mejor evidencia 68, MS 50-MS 56.
GURIN, G; Veroff, S; Field S. (1960). Americans view
disponible, agregue la consideración de los their Mental Health. Basic Books, New York.
factores psicosociales, a través de interven- GUYATT, G.H.; Feeny, D.H.; Patrick, D. (1993).
ciones que, apuntando a mejorar el soporte Measuring Health-Related Quality of Life. Annals
social y flexibilizar mecanismos de afronta- of Internal Medicine, vol. 118 (8): 622-629.
miento, permitan promover la mejor calidad HUNT, S.; Mc Ewen, J.; Mc Kenna S.P. (1986).
de vida posible, recordando la frase de Ba- Measuring health status. London, Croom Helm.
HUNT, S. (1998). Cross-cultural issues in the use of
con con la que comenzamos este artículo: “El quality of life measures in randomized controlled
oficio de la medicina no es sino tocar la cu- studies. En: Quality of Life Assessment in Clinical
riosa arpa que es el cuerpo humano y resti- Trials. Ed. Staquet, M.; Hays, R.; Fayers, P.M.;
tuirle su armonía”. Oxford University Press, pp. 51-68.
HYTKO, J.; Kright, S. (1999). Body, mind and spirit:
towards the integration of religiosity and spiritu-
ality in cancer quality of life research. Psycho-on-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
cology 8: 439-450.
JONES,HM (1953). The pursuit of happiness. Harvard
ANGERMEYER, MC.; Killian, R. (2000). Modelos teó-
University Press, Cambridge, MA
ricos de Calidad de Vida en trastornos mentales.
KUYKEN, W.; Orley, J.; Hudelson, P.; Sartorius, S.
En: Katschnig, H.; Freeman, H.; Sartorious, N.,
(1994). Quality of Life Assessments across cultures.
Calidad de vida en los trastornos mentales, 19-29.
International Journal of Mental Health, 23 (2): 5-
Masson, Barcelona.
27.
BADIA, X.; Salamero, M.; Alonso, J. (2002). La medi-
LEPLÈGE, A. y Hunt, S. (1998). El problema de la Ca-
da de la salud: guías de medición en español.
lidad de Vida en Medicina, Jama (ed. esp.), vol. 7,
Edimac, Barcelona.
Nº 1: 19-23.
BARGE-SCHAAPVELD, DQCM., Nicolson, NA.,
LEUNG, K.F. (2002). A Systemic model for Health-
Deslepaul, PAEG. & De Vries, M.W. (2000). Eva-
Related Quality of Life. Newsletter for ISOQOL
luación de la calidad de vida diaria con el método
Members. Vol. 7, 3: 2-3.
de muestreo de experiencias. En: Katschnig, H.;
LEVI, L. (2001). Psycho-socio-economic determinants
Freeman, H.; Sartorious, N., Calidad de vida en
for stress and depression: A call for action. En: Cop-
los trastornos mentales, 93-105. Masson, Barcelo-
ing with stress and depression related problems in
na.
Europe. Final Report European Union Presidency,
BERGNER, M.; Bobbit R.A.; Carter, W.B.; Gibson, B.S.
Brussels, 25-27/10/2001: 17-20.
(1981). The Sickness Impact Profile: Development
MINAYO, M.C., Hartz, Z.M., Buss, P. (2000). Quality
and final revision of a health status measure. Med
of life and Health: a necessary debate. Ciencia &
Care, 19:787-805).
Saúde Coletiva. ABRASCO, Vol. 5, 1, 7-18.
BONICATTO, S.; Soria J. J. (1998). WHOQOL, Los
NAUGHTON, M.J.; Shumaker, S.A.; Anderson R.T.;
Instrumentos de Calidad de Vida de la Organiza-
Czajkowski, S.M. (1996). Psychological Aspects of
ción Mundial de la Salud. Manual del Usuario. La
Health-Related Quality of Life Measurement: Tests
Plata, CATA.
and Scales. En Quality of Life and Pharmaco eco-
BRADY, M.J.; Peterman, A.H.; Fitchett, G.; Mo, M.;
nomics in Clinical Trials. Spilker, B. Cap. 15 , 117-
Cella, D. (1999). Case for including spirituality in
131, New York, Lippincott-Raven.
quality of life measurement in oncology. Psycho-
O’CONNEL, K.; Lofty, M.; Fleck, M.; Mengech, A.;
Oncology 8: 417-428.
Eisemann, M.; Elbi, H.; Schwartzmann, L.
CARRASCO, R. L. (1998). Versión española del
(WHOQOL GROUP) (1999). How do spiritual,
WHOQOL. Madrid, Ergon.
religious and personal health beliefs affect quality
20
of life: further development into the World Health ment. En Quality of Life and Pharmaco-economics
Organization (WHOQOL-100) measure. Quality in Clinical Trials. Spilker, B. (III: 36) (355-362) New
of Life Research; Vol. 8: 606. York, Lippincott-Raven.
PATRICK, D., Erickson P. (1993). Health Policy, Quality TESTA M. (1996). Current Concepts: Assessment of
of Life: Health Care Evaluation and Resource Quality-of-Life Outcomes. N Engl J Med, Volume
Allocation. Oxford University Press. New York. 334(13). March 28, 835-840.
ROSS, L. (1994). Spiritual Aspects of Nursing. J-Adv- WARE, (1996). The SF-36 Health Survey. En Quality
Nurs., 1994: 19(3): 43. of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials.
SCHWARTZMANN, L.; Olaizola,I.; Guerra A.; Spilker, B. (III:34) (337-346), New York, Lippincott-
Dergazarian, S.; Francolino C.; Porley,G.; Ceretti, Raven.
T. (1999). Validación de un instrumento para me- WHOQOL GROUP (1995). The World Health Organi-
dir calidad de vida en Hemodiálisis crónica: Perfil zation Quality of life assessment (WHOQOL). Posi-
de impacto de la enfermedad. Revista Médica del tion Paper from the World Health Organization.
Uruguay. Vol.15, Nº2. Agosto: 103-109. Soc. Sci. Med. Vol. 41, Nº 10, pp. 1.403-1.409.
SHOSHARAH, F.; Maly, R. (1999): Coping with breast WOOD, S. (2001). Taller de Introducción al estudio de
cancer in later life: the role of religious faith. Psycho- la Calidad de Vida Relacionada con la Salud. 1ª.
oncology 8: 408-416 Reunión Latinoamericana de Calidad de Vida,16-
SZABO, S. (1996). The World Health Organization 17 agosto, Montevideo, Uruguay (comunicación
Quality of Life (WHOQOL) Assessment Instru- personal).
21