FORMATO Código : FP-F-006

Ministerio de Defensa Nacional Versión: 1

República de Colombia Historia Social
Beneficiarios Ley 1699 de 2013 o ley 14 de
1990
Vigente a partir de: 23 de agosto de 2019

Ley 14 de 1990_________ Ley 1699 de 2013_____________

PCD MADRE
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: No. TIPO DE BENEFICIARIO VIUDA(O) PADRE
HUERFANO OTRO

INFORMACIÓN PERSONAL

01. FUERZA 02. GRADO 03. No. IDENTIFICACIÓN 04. APELLIDOS Y NOMBRES

05. ARMA O ESPECIALIDAD 06. CÓDIGO MILITAR 07. ESTADO CIVIL M 09. LUGAR DE NACIMIENTO
08. SEXO
F
10. FECHA DE NACIMIENTO 11. FECHA DE INGRESO A LA 12. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
FUERZA

13. CIUDAD DE 14. DEPARTAMENTO 15. ESTRATO PROPIA 17. HA RECIBIDO SUBSIDIO DE VIVIENDA: NO SI
16. TIPO DE
RESIDENCIA ARRIENDO
VIVIENDA
FAMILIAR CUAL_________________________________________
18. TEL. RESIDENCIA 19. TEL. CELULAR 20. CORREO ELECTRÓNICO SI
21. RECIBE PENSION ACTUALMENTE
NO
SI 23. CARGO 24. EMPRESA
22. TRABAJA
ACTUALMENTE NO

Escalafonado por: 26. ENUNCIE SUS HABILIDADES LABORALES

25. ES RESERVISTA DE SI
HONOR Discapacidad   Clase Medalla

NO
Tipo de Medalla

INFORMACIÓN DE EDUCACION
TECNOLOGÍ 28. TITULO OBTENIDO 29. AÑO EN QUE LO CURSO
PRIMARIA
27. NIVEL CA
EDUCATIVO BACHILLE
PREGRADO
R
TÉCNICO POSGRADO
30. ASISTE ACTUALMENTE A ALGUN ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO 31. HA RECIBIDO APOYO NO SI
EDUCATIVO:
NO SI CUAL ______________________________________ PROGRAMA ______________________________ CUAL_______________________________

INFORMACIÓN DE LA LESIÓN

MOTRIZ AUDITIVA 33. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD 34. IMPUTABILIDAD DEL 35. JUNTA MEDICO LABORAL No.
32. TIPO DE VISUAL COGNITIVA LABORAL (PORCENTAJE) SERVICIO (LITERAL)
DISCAPACIDAD MENTAL MULTIPLE
36. LUGAR DEL HECHO 37. FECHA DEL HECHO 38. UNIDAD 39. DEPENDENCIA

40. ESTA ACTUALMENTE EN 41. PROGRAMA DE REHABILITACION 42. ENTIDAD

REHABILITACION

NO SI

INFORMACIÓN FAMILIAR. SOLO SE DILIGENCIA ESTOS CAMPOS POR LOS BENEFICIARIOS DE LA LEY 1699 DE 2013.
 FORMATO Código : FP-F-006
Ministerio de Defensa Nacional Versión: 1
República de Colombia Historia Social
Beneficiarios Ley 1699 de 2013 o ley 14 de
1990
Vigente a partir de: 23 de agosto de 2019

Ley 14 de 1990_________ Ley 1699 de 2013_____________

43. APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGE O COMPAÑER@ PERMAMENTE 44. C.C. SI 46. M
45. VIVE
NO SEXO F
47. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 48. CIUDAD DE RESIDENCIA 49. DEPARTAMENTO 50. ESTRATO

51. TEL. RESIDENCIA 52. TEL. CELULAR 53. CORREO ELECTRÓNICO PRIMARIA TECNOLOGÍCA
54. NIVEL EDUCATIVO BACHILLER PREGRADO
TÉCNICO POSGRADO
SI 56. CARGO 57. EMPRESA
55. TRABAJA ACTUALMENTE
NO

58. APELLIDOS Y NOMBRES DE PADRE, MADRE U OTRO FAMILIAR 59. C.C.

60. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA 61. CIUDAD DE RESIDENCIA 62. DEPARTAMENTO 63. ESTRATO

64. TEL. RESIDENCIA 65. TEL. CELULAR 66. CORREO ELECTRÓNICO

INFORMACIÓN HIJOS
67. No. IDENTIFICACIÓN 68. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS 69. 70. FECHA DE 71. 72. NIVEL
SEXO NACIMIENTO ESTRATO EDUCATIVO

* autorizo de manera libre y espontánea, en pleno uso de mis capacidades legales, dando mi consentimiento previo, expreso e informado a la Dirección de Bienestar
Sectorial y Salud (DBSS) del ministerio de defensa nacional para que realice el tratamiento de mis datos personales y la de terceros que sean relacionados por mi parte
en este formato; así como el de mis datos sensibles (incluyendo el de mis menores hijos y terceros, si fuere el caso), por lo cual consiento –explícitamente- dicho
tratamiento, en razón y con motivo del ejercicio de las funciones legales y constitucionales de esta entidad de carácter público. Así mismo, declaro que he recibido de
manera clara y expresa por parte de la DBSS (conforme a los literales a, b, c, d del artículo 12, ley 1581/12) la información al respecto de la finalidad de la recolección
de los datos, como también, los derechos que me asisten en virtud de la anterior Ley. Lo anterior de conformidad con el artículo 3, literales a, b y c; el artículo 4, literales
b, c, d, e, f, h; artículos 5 y 6, en su literal a; artículos 9 y 10, en su literal a; artículo 12, literales a, b, c, d; artículo 17, literales c, e, k; y, artículo 18, literal f; entre otros
artículos de la Ley estatutaria 1581 de 2012”.