Está en la página 1de 1

25800-220-GPP-GHX-00221a01

ACTA DE RUPTURA DE CANDADO DE


BLOQUEO / TARJETEO Rev. 0

PROYECTO QUEBRADA BLANCA FASE 2 FECHA: 03-04-2020

AREA HORA:

NOMBRE CARGO Y EMPRESA DEL RESPONSABLE DEL BLOQUEO:

N° DE PERMISO SOLICITANTE DE DESCRIPCIÓN DE LA N° DE CANDADO ENTIDAD


PERMISO DE BLOQUEO ACTIVIDAD

CAUSA / DESCRIPCIÓN:

MEDIDAS ADOPTADAS:

AUTORIZACIÓN DE RUPTURA DE CANDADO


SOLICITANTE DE PERMISO DE BLOQUEO AUTORIDAD DE BLOUEO / TARJETEO ES&H

(Nombre, fecha, hora y Firma) (Nombre, fecha, hora y Firma)


Representante Bechtel o equivalente (Designado Representante Bechtel o equivalente (Designado (Nombre, fecha, hora y Firma)
Contratista / Subcontratista). Contratista / Subcontratista). Representante Bechtel
ES&H ÁREA MANAGER ÁREA MANAGER
PRE-OPERACIONES CONSTRUCCIÓN

(Nombre, fecha, hora y Firma)


(Nombre, fecha, hora y Firma) Representante Bechtel o equivalente (Designado (Nombre, fecha, hora y Firma)
Representante Contratista / Subcontratista Contratista / Subcontratista). Representante Bechtel

También podría gustarte