CASO CLINICO

UNIVERSIDAD MARIANA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA
SALUD

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

Semestre IV

Curso: Medios fisicos

Luis Felipe Garzón Goyes

Maria Fernanda Ortiz Benavides

EXAMEN
HISTORIA
CLINICA
 FECHA DE EVALUACION
NOMBRE Joseph Tello
TIPO DE IDENTIFICACION Cedula de ciudadanía
NUMERO DE IDENTIFICACION 1085xxxxxx
FECHA DE INGRESO 24 de diciembre de 2019
GENERO Masculino
EDAD 19 años
FECHA DE NACIMIENTO 31 de enero del 2001
LUGAR DE NACIMIENTO Pasto - Nariño
ESTADO CIVIL Soltero
SEGURIDAD SOCIAL Nueva EPS
NIVEL Bachiller
DE
ESCOLARIDAD
 LATERALIDAD Derecha
RESPONSABLE/ACUDIENTE Edwin Tello
PARENTESCO Padre
CIE 10 S53.1
REFERENCIADO POR Medicina general y traumatología
ESPECIALIDAD
USO DE EQUIPOS, No refiere
DISPOSITIVOS O AYUDAS
EXTERNAS
 PESO 48 kg
TALLA 1,60 cm
IMC 18.75 Kg/m
DIAGNOSTICO MÉDICO Luxación de codo
 Antecedentes
PATOLÓGICOS No

QUIRÚRGICOS No

PSICOLÓGICOS No

HOSPITALARIOS No

TOXICOLÓGICOS Si
TRAUMATOLÓGICOS No

NUTRICIONALES No
FAMILIARES Abuela materna:hipertensión

EJERCICIO FÍSICO/ ACTIVIDAD Realiza actividad física 5 días a la semana

FÍSICA
MEDICAMENTO MECANISMO DE DOSIS INDICACIONES CONTRAINDICA
ACCION CIONES
Acetaminofén Analgésico y Tratamiento del dolor Hipersensibilidad a
antipirético. Inhibe ligero/moderado o paracetamol,
la síntesis de fiebre (cefaleas Insuficiencia
prostaglandinas en mialgias dolor de hepatocelular
el SNC y bloquea la espalda dolor dental, grave. Hepatitis
generación del dismenorrea, vírica.
impulso doloroso a molestias asociadas a Antecedentes
nivel periférico. los resfriados o gripe recientes de rectitis,
Actúa sobre el anitis o rectorragias
centro hipotalámico
regulador de la
temperatura.
Ibuprofeno Inhibición de la Artritis reumatoide Hipersensibilidad a
síntesis de (incluyendo artritis ibuprofeno o a otros
prostaglandinas a reumatoide juvenil), AINE; historial de
nivel periférico. espondilitis,artrosis y broncoespasmo,
otros procesos asma, rinitis,
reumáticos agudos o angioedema o
crónicos. Alteraciones urticaria.
musculoesqueléticas y
traumáticas con dolor
e inflamación
Cronologia de la
patologia
 Lesión: 24 de Ingreso: 11:47(con
diciembre de 2019 acompañante

El medico diagnostica Expresa que hace 90

luxación de codo derecho minutos tuvo la lesión en
con reducción bajo un partido de futbol y
anestesia fue donde un “sobandero

Es remitido a traumatología El 21 de enero de 2020

para mantener retiran el yeso y es
inmovilización con yeso remitido a terapia física.
SCREENING
Revisión por
sistemas
 Sistema Cardiovascular
FRECUENCIA CARDIACA 95 lpm

FRECUENCIA RESPIRATORIA 17 rpm

Sat O2 90%

PRESIÓN ARTERIAL 120/80 mmHg

TEMPERATURA 36.80 °C
 Sistema Neuromuscular
MARCHA No alterada
LOCOMOCIÓN No alterada
BALANCE No alterada
FUNCIÓN MOTORA Alterada
TRASLADOS DE PESO No alterada
TRANSFERENCIAS O No alterada
TRANSICIONES
 Sistema Musculo esquelético
AMA GRUESO FUERZA GRUESA

DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA

FC FC CUELLO FC FC

FC FC HOMBRO FC FC

FP FC CODO FP FC

FC FC MUÑECA FC FC

FC FC CADERA FC FC

FC FC RODILLA FC FC

FC FC CUELLO DEL FC FC
PIE
 Sistema Tegumentario
INTEGRIDAD TEGUMENTARIA No alterada

COLOR DE PIEL No alterada

CICATRICES Y/O ESCARAS No alterada

LOCALIZACIÓN No aplica
 CÓMO APRENDE
MEJOR EL PACIENTE
Observación y reeducación del movimiento
corporal
 TEST Y
MEDIDAS
 Categoría Test y medidas hallazgo
Circulación Signo de fóvea Edema grado
1:Drepresion leve y
desaparición casi
instantánea

Comunidad vida social y Entrevista

cívica

Rendimiento muscular
 Categoría Test y medidas hallazgo
Dolor Eva

Rango de movimiento Goniometria

Autocuidado y vida
domestica
1. CAPACIDAD AERÓBICA Y RESISTENCIA 14. MOVILIDAD Y LOCOMOCIÓN

2. CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS 15. FUNCIÓN MOTORA

3. TECNOLOGÍA DE ASISTENCIA
4. EQUILIBRIO
5. CIRCULACIÓN (ARTERIAL, VENOSA Y
LINFÁTICA)
6. COMUNIDAD, VIDA SOCIAL Y CÍVICA
7. INTEGRIDAD DEL NERVIO PERIFÉRICO Y
CRANEAL
16. RENDIMIENTO MUSCULAR
17. DESARROLLO NEUROMOTOR Y
PROCESAMIENTO SENSORIAL
18. DOLOR
19. POSTURA
20. RANGO DE MOVIMIENTO

8. EDUCACIÓN PARA LA VIDA 21. INTEGRIDAD REFLEJA

9. FACTORES AMBIENTALES 22. AUTOCUIDADO Y VIDA DOMÉSTICA
10. MARCHA 23. INTEGRIDAD SENSORIAL
11. INTEGRIDAD TEGUMENTARIA 24. INTEGRIDAD DEL ESQUELETO

12. INTEGRIDAD ARTICULAR Y MOVILIDAD 25. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN

13. FUNCIONES MENTALES 26. VIDA LABORAL

Categoría principal

Categoría primaria

Categoría secundarias
PATOKINESIS
DIAGNÓSTICO
 Códigos CIF
FUNCIONES CORPORALES b147.3 Funciones psicomotoras
b4408.2 Funciones respiratorias
otras especificadas
b51051.4 Deglución faríngea
b7354.3 Tono de los músculos de
todas las extremidades

b750.3 Funciones relacionadas con

los reflejos motores
b760.3 Funciones relacionadas con
el control de los movimientos
voluntarios
ESTRUCTURAS CORPORALES s1100.3.0.3 Estructura de los lóbulos
corticales
ACTIVIDAD Y PARTICIPACIÓN d410.3 cambiar posturas corporales
básicas

FACTORES AMBIENTALES e310+3 familiares cercanos

e355+3 profesionales de la salud

 Perfil de Funcionamiento
Usuario de género masculino de 10 años de edad quien
presenta deficiencia completa en las funciones de deglución
faríngea, deficiencia grave en funciones psicomotoras, en
funciones de tono de los músculos de todas las extremidades,
funciones relacionadas con los reflejos motores, funciones
relacionadas con el control de los movimientos voluntarios y
deficiencia moderada en funciones respiratorias otras
especificadas, presenta deficiencia grave en la estructura de
lóbulos corticales de naturaleza no hay cambio en la estructura
y localización ambos lados, con una limitación grave en la
actividad de cambiar posturas corporales básicas, presentando
como facilitadores graves familiares cercanos y profesionales
de la salud .
 Diagnóstico APTA

Usuario de género masculino de 10 años de

edad quien presenta deficiencia primaria en el
dominio neuromuscular, deficiencia
secundaria en el dominio musculoesquelético
y cardiopulmonar
PRONÓSTICO
 POTENCIAL DE
REHABILITACIÓN
ESFERA FÍSICA
∙ Presenta buen control cefálico en supino e integración de línea media
ESFERA PSICOLÓGICA
∙ No presenta actitudes agresivas, es tranquilo
ESFERA SOCIAL
∙ Presenta cuidados de su responsable (madre sustituta)
ESFERA FUNCIONAL
∙ Puede girar su cabeza hacia un estimulo
ESFERA COGNITIVA
∙ Se muestra alerta
 Pronóstico
Usuario de género masculino de 10
años de edad quien presenta
pronóstico bueno a largo plazo para
realizar la transición de supino a
decúbito lateral con una intensidad
terapéutica de 5 sesiones a la semana
de 1 hora cada una.
 PLAN DE
INTERVENCIÓN
 OBJETIVOS
NEUROMUSCULARES
 OBJETIVO GENERAL
Promover la transición de supino a
decúbito lateral por medio del
entrenamiento de la función
motora, ejercicio terapéutico para el
cambio de posturas corporales
básicas.
 1. Modular el tono muscular

OBJETIVOS ESPECÍFICOS de las extremidades

corporales.

CONDUCTA TÉCNICAS ACTIVIDAD DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

Ejercicio Cinesiterapia Se realiza al 5 sesiones por Induce mediante el

terapeutico pasiva usuario semana y en movimiento encaminar a
movimientos cada sesiòn una la alineación de los
rápidos y cortos hora de trabajo. tejidos en proceso de
en sentido recuperación evitando la
contrario a la deformación
sinergia osteomuscular.
(extensión) y se
puede
acompañar
posteriormente
con descargas
de peso sobre la
extremidad
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 2. Favorecer disociación
escapular pélvica

CONDUCTA TÉCNICAS ACTIVIDAD DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

Técnicas de Liberación palpar buscar 5 minutos en Gracias al movimiento

terapia miofascial punto gatillo cada escápula logra evitar adherencias
manual estirar varias y el síndrome de hombro
veces la zona congelado
afectada
 3. Mejorar la activación de

OBJETIVOS ESPECÍFICOS musculatura abdominal, de

cadera y hombro.

CONDUCTA TÉCNICAS ACTIVIDAD DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

Medios Electroterap Un electrodo cerca Duración de Electroterapia puede

físicos ia para la al origen muscular pulso:150micro incrementar la fuerza y
contracción y otro al final final sg mejorar el control motor en
(CPM) del vientre pacientes con trastornos del
muscular. Amplitud: SNC Siempre y cuando
nervios motores y periféricos
Frecuencia: mantengan buena integridad.
30 PPS Su efecto fisiológico es
brindar fortalecimiento
ON/OFF: 2sg/5sg muscular permitir incremento
de la excitabilidad del grupo
Tiempo de motoneuronas. Esto
tratamiento: gracias a la estimulación a
20 minutos por nivel motor, el paciente logra
sesion iniciar un movimiento o activar
contracción de un grupo
muscular permitiendo el
reclutamiento de fibras
musculares de tipo II
proporcionando mayor
eficacia a la contracción
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4. Disminuir las retracciones
musculares principalmente a nivel
de isquiotibiales.

CONDUCTA TÉCNICA ACTIVIDAD DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

S

1* Ejercicio estiramient Usuario en El receptor huso neuromuscular

terapéutico o pasivo posición supina se 5 series de 30 detecta el estiramiento del músculo,
fija con una mano segundos.. envía una señal aferente a través de
en el muslo y con las terminaciones primarias (los
la otra se toma el axones de neuronas sensitivas
tobillo, se realiza ubicadas en el asta posterior de la
extensión de rodilla médula en los ganglios raquídeos)
llevando el produciéndose 3 sinapsis:
movimiento un De las terminaciones primarias con la
poco mas allá de motoneurona alfa del músculo
su rango durante agonista, produciendo que este se
30 segundos (3 contraiga, ya que inerva a las fibras
series de 10 extrafusales del huso neuromuscular.
repeticiones). De la neurona sensitiva con la
neurona intercalar
De la interneurona con la
motoneurona alfa inhibidora del
músculo antagonista para que se
relaje y permita la contracción del
agonista.
 CONDUCTA TÉCNICA DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

2* Medios físicos Crioterapia 10 a 30 minutos o mayor 1* Genera disminución

(masaje con hielo) a 30 minutos (para de la actividad de las
disminuir espasticidad motoneuronas gama
durante una hora o más) (Reacción refleja
cutánea) y logra
disminuir la actividad
eferente del HNM y OTG
2* Presenta mayor
efecto mayor en fibras
Adelta
3* Al aumentar la
aplicación breve del frío
facilita la actividad de
motoneuronas Alfa
obteniendo resultados
breves y al disminuir la
aplicación prolongada
disminuye la actividad
de motoneuronas
gamma
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5. Prevenir deformidades en
miembros superiores e
inferiores

CONDUCTA TÉCNICA DOSIFICACIÓN JUSTIFICACIÓN

tecnología de asistencia, Uso de ayudas A tolerancia del usuario Control de la inhibición:

instrucciones a la madre ortopédicas Se debe inhibir toda las
del paciente. Educación a los posibles respuestas
familiares motoras no buscadas,
mediante un proceso
activo ya sea mecánico
o con
la ayuda de férulas,
permitiendo así la
liberación de los reflejos
primitivos,
consiguiendo con eso la
estimulación de sus
procesos inhibidores.
 OBJETIVOS
SISTEMA RESPIRATORIO
 OBJETIVO GENERAL
Mantener la vía aérea permeable
mediante técnicas para manejo de
vía aérea ventilación y respiración
 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Mantener adecuada apertura de la

vía aérea.
2. Movilizar secreciones de vía aérea.
3. Facilitar la expectoración de
secreciones.
 PLAN
CASERO
 PERFIL DE
FUNCIONAMIENTO CIF
Usuario de género masculino de 10 años de edad con
diagnóstico médico de parálisis cerebral espástica, quien
presenta deficiencia grave en funciones psicomotoras las
funciones de deglución faríngea, deficiencia grave en tono
de los músculos en todas las extremidades, deficiencia
grave en funciones relacionadas con reflejos motores,
deficiencia grave con el control de movimientos voluntario;
deficiencia grave en la estructura del cerebro de naturaleza
y de localización en ambos lados, Presenta dificultad grave
cambiar posturas corporales básicas, cuenta con familiares
y profesionales de la salud cercanos como facilitador
completo
 INDICACIONES PARA EL CUIDADOR
Se recomienda tener en cuenta lo siguiente en cuanto al estado del niño:

1. No haber comido durante una hora .

2. Estar con ropa cómoda para realizar la terapia de mejor manera.
3. Encontrarse en buena condición sintomatológica.
4. Tener disposición para realizar la terapia.
5. Estar bien hidratado.

Se recomienda tener en cuenta lo siguiente en cuanto a la cuidadora:

1. Tener buena postura al momento de realizar los ejercicios y

actividades al niño.
2. Estar con ropa cómoda para realizar los ejercicios y actividades al
niño.
3. Encontrarse en buena condición física.
 OBJETIVO GENERAL
Promover la transición de supino a decúbito lateral por medio del
entrenamiento de la función motora, ejercicio terapéutico para el
cambio de posturas corporales básicas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Evitar deformaciones y mantener los rangos de movimiento.
2. Promover el cambio de posiciones por parte del cuidador.
3. Promover transiciones corporales por parte del cuidador.
4. Promover el uso adecuado de férulas.
5. Tener buena postura al momento de realizar los ejercicios y
actividades al niño.
 ACTIVIDAD
1. Evitar deformaciones y mantener los rangos de movimiento.

● En este deberá ayudar al niño a llevar los segmentos corporales

hacia arriba abajo, a la derecha e izquierda de manera lenta y
segura.Puede realizarlo con estímulos visuales.
● Hacer uso de almohada ubicándola en miedo de las piernas del
niño para evitar el patrón flexor.
 ACTIVIDAD
2. Promover el cambio de posiciones hacia el niño por parte del
cuidador.

Cambiar las posiciones del niño boca arriba, acostado de lado,

sentado con apoyo y así evitar ulceras por presion.
3.
ACTIVIDAD
Promover transiciones corporales por parte del cuidador

El cuidador debe asegurarse de tener una buena base de

sustentación y posteriormente tomar al niño debajo de los pliegues
axilares sujetándolo firmemente con ambos brazos y los pies del
cuidador deben ubicarse uno por entre las piernas del niño y el otro
pie irá atrás para brindar mayor estabilidad y evitar posibles
accidentes.
 ACTIVIDAD
3. Promover el uso adecuado de férulas.

● La cuidadora del niño NO PUEDE retirar la férula.

● Mantenga la férula limpia y seca. Asegúrese de que no le entre
suciedad. Antes de ducharlo, envuelvela con 2 capas de plástico. Luego
ponga una bolsa de plástico encima de ella. Mantenga la bolsa de
plástico cerrada herméticamente.
● No saque el relleno acolchado de la férula. El relleno dentro de esta
protege la piel del niño. Le podrían salir llagas en la piel del niño si se
saca el relleno.
 ACTIVIDAD
4. Tener buena postura al momento de realizar los ejercicios y
actividades al niño.

● AL LEVANTAR Y TRANSPORTAR PESOS

★ Agáchese flexionando las rodillas, con la espalda recta y la

cabeza levantada, apoyando los dos pies en el suelo, ligeramente
separados y lo más cerca posible del paciente al momento de
cargarlo.
 ACTIVIDAD
● AL ESTAR DE PIE
★ Mientras esté de pie, mantenga un pie en alto y apoyado
sobre un objeto. Alterne un pie tras otro. Cambie la postura
tan frecuentemente como pueda
★ No esté de pie si puede estar andando
★ Si debe trabajar con sus brazos mientras está de pie, hágalo a
una altura adecuada que le permita apoyarse con sus brazos
★ Evite los zapatos de tacón alto si debe estar mucho tiempo de
pie o caminando.
 BIBLIOGRAFÍA.
https://www.drugs.com/cg_esp/cuidados-de-una-f%C3%A9rula.html
http://blogs.murciasalud.es/edusalud/2013/12/20/recomendaciones-basicas-
de-higiene-postural/