Declaración adecuado estado de salud físico y Versión: 00

psicológico Fecha:18/10/29
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MX-FO-EHS-0007_sp

Supervisor a Cargo:
Fecha:
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Los trabajadores abajo firmantes, declaran Ingresar al Proyecto Fotovoltáico en el siguiente estado de salud.
Conteste SI o NO a lo expuesto a continuación
Se encuentra
En las últimas tomando algún
Presenta algún
Presenta 12 horas. ha En las medicamento
tipo de problema
algún consumido ultimas 12 que le produzca
ITE que
NOMBRE RUN tipo de algún tipo de hrs. ha sueño, Firma
M psicológicamente
dolencia sustancia consumido somnolencia o
o
física psicotrópicas alcohol alguna
emocionalmente
o drogas alteración
sicomotriz
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