ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 24077696 Fecha y hora de la Autorización 30/03/2019 11:01

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 890101815 Código de habilitación
Documento

Razón Social JHONSON Y JHONSON

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001 Sede

3165297471-031
Dirección Calle 20 68C57 Bogot Colombia Horario24 HORAS Teléfono
6121120ex101

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 71480616

Fecha de Nacimiento
Nombre LUIS FELIPE POSADA VASCO 19/01/1970

Departamento Boyacá Ciudad/Municipio PUERTO BOYACÁ 572

Zona Urbana Localidad IBAGUE Barrio PUERO BOYACA

Dirección Residencial PUERTO BOYACA

Correo Electrónico MARIACAMPOSROZO@YAHHO.COM

Teléfono Fijo Particular 31 4647140 Teléfono Fijo Laboral 10 1111111 Extensión 33332

Celular Particular 323 3232323 Celular Laboral 314 1111111

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 352875 CAMPOS PINILLA RAUL 3/2/19 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 24077679 No. Siniestro 357538405

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S420 FRACTURA DE LA CLAVICULA

Diagnóstico relacionado 1 S223 FRACTURA DE COSTILLA

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE AUTORIZA PLACA DE
RECONSTRUCCIÓN RECTA DE 4 A 12
PLACA DE RECONSTRUCCIÓN RECTA DE 4 A 12 ORIFICIOS (PLACA DE BAJO PERFIL
UNDMOS-0020 1
ORIFICIOS DE 3.5mm.) PARA MANEJO DE
FRACTURA DE CLAVÍCULA IZQUIERDA

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre JESSICA JOHANNA CASTELLANOS OCAMPO

Cargo o actividad JEFE DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 3307000 Teléfono de Contacto 2

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -